‫نموذج طلب إجازة‬

‫‪O‬‬ ‫‪ O‬عدة‬ ‫‪ O‬وضع‬ ‫‪ O‬مرضية‬ ‫‪ O‬اضطرارية‬ ‫‪ O‬عادية‬

‫مرافقة‬
‫‪ ) -1‬عادية – اضطرارية ( تمل الخطوات ) ‪( 4-2-1‬‬ ‫إجراءات منح‬
‫‪ ) -2‬مرضية – وضع – عدة – مرافقة ( تمل الخطوات )‪( 4 – 3 -1‬‬ ‫اجازة‬

‫السام ‪ ........................................................... :‬رقم البطاقة‬

‫‪ ........‬رقم الوظيفة‬ ‫‪...............................................‬‬ ‫الوظيفة ‪:‬‬

‫) ‪ ( 1‬طلب‬
‫الجازة‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫مـ ــدة الجإازة ‪ .............................................................. :‬تاريخ بداية الجإازة ‪:‬‬
‫العنوان أثناء الجإازة ‪....................................................................................................................................:‬‬

‫رق ـ ــم الاتف ‪ .................................. :‬التوقيع ‪ ................................. :‬التاريخ‪14 / / :‬هـ‬

‫أنا الوقع أدناه أكفل السيد ‪ .......................................................................................... /‬كفالة حضورية ومالية‬ ‫) ‪ ( 2‬الكفالة‬
‫لغير‬
‫أسام الكفيل ‪ ........................................................ :‬التوقيع ‪ ................................. :‬التاريخ ‪14 / / :‬هـ‬ ‫السعوديين‬

‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫رقم التقرير ‪ ....................................................................................... :‬تاريخ التقرير ‪:‬‬ ‫) ‪ ( 3‬التقرير‬
‫الطبي‬
‫ل مانع من منحه الجإازة الطلوبة إذا كان يستحقها نظاماا‪.‬‬

‫الرئيس المباشر‬
‫‪..................................................‬‬ ‫السام ‪ .................................................................................... :‬التوقيع ‪:‬‬
‫)‪(4‬‬
‫الموافقة‬
‫رئيس الجهة‬
‫‪.................................................‬‬ ‫السام ‪ ..................................................................................... :‬التوقيع ‪:‬‬

‫ملحاظات خاصة بالجازة العادية‪-:‬‬

‫‪ O‬ل ارغب في‬ ‫‪ O‬أرغب في صرف الراتب مقدما ا‬
‫صرف الراتب مقدما ا‬