‫‪02‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪0‬‬ ‫جامعة االندلس‬

‫للعلوم والتقهية‬
‫املرفقات‪.......................0‬‬
‫املوارد البشرية والشؤون اإلدارية‬
‫)‬ ‫املرجع (‬
‫شؤون املوظفني‬

‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تــاريخ التقـديم‪:‬‬ ‫نوع اإلجازة‪:‬‬

‫) يـوم‬ ‫مـدة اإلجـــــازة (‬ ‫سنوية‬ ‫‪‬‬

‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫مــن تـــاريـــخ‪:‬‬ ‫منـوذج طـلب إجـازة‬ ‫مرضية‬ ‫‪‬‬

‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إلــى تـــاريـــخ‪:‬‬ ‫طارئة‬ ‫‪‬‬

‫) يـوم‬ ‫الرصيد المتبقي (‬ ‫أخرى‪......................:‬‬ ‫‪‬‬

‫)‬ ‫رقم االستمارة (‬

‫بيانات المستفيد‬

‫التوقيع‪............................ :‬‬ ‫اإلدارة‪........................................ :‬‬ ‫‪...........................................‬‬ ‫اسم الموظف‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................‬‬ ‫السـبـب‪:‬‬

‫يتولى القائم بتسيير األمعما خال فترة اإلجازة القيام بجميع أمعما الموظف بكام الصالحيات ما معدا المذكورة أسف االستمارة‪.‬‬
‫القائم بتسيير العم‬

‫التوقيع‪............................. :‬‬ ‫اإلدارة‪........................................ :‬‬ ‫‪...........................................‬‬ ‫اسم الموظف‪:‬‬

‫الـمـوافـقــة‬

‫رئيس قسم شؤون الموظفين‬ ‫المدير المباشر‬

‫‪..................................‬‬ ‫‪..................................‬‬

‫المدة الممغية‬

‫) يوم‬ ‫المدة الممغية (‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫السبب‪:‬‬

‫يستثنى من الصالحيات‬

‫‪..................................................................................................................................................................‬‬

‫‪..................................................................................................................................................................‬‬

‫‪..................................................................................................................................................................‬‬

‫‪..................................................................................................................................................................‬‬

‫‪........................................................................................................................................... .......................‬‬

‫توقيع مقدم الطمب‪.................................:‬‬

‫نسخة ‪ :2‬المسؤو األمعمى‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫نسخة ‪ :1‬المفوض بالتغطية‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫األص ‪ :‬شؤون الموظفين‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫بشرية – ن – ‪ -40‬م‪1‬‬