‫إشعار التحاق ‪ /‬انتهاء خدمة مؤمن عليه (استمارة رقم ‪)103‬‬

‫نوع الطلب‬ ‫اسم المؤمن عليه‬

‫إنهاء خدمة‬ ‫سبق تسجيله‬ ‫تسجيل أول مرة‬

‫الرقم المدني‬ ‫عنوان المؤمن عليه‬

‫تاريخ الميالد‬ ‫رقم الهاتف ‪ /‬النقال‬ ‫البريد اإللكتروني‬

‫تاريخ التجنس‬ ‫المادة‬ ‫رقم الجنسية‬ ‫الجنسية‬

‫رقم التسجيل‬ ‫اسم صاحب العمل الحالي‬

‫المهنة‬ ‫تاريخ بدء االشتراك‬ ‫تاريخ االلتحاق‬

‫مرتب المؤمن عليه عند التحاق ‪ /‬انتهاء الخدمة‬

‫البدالت الخاضعة للتأمين‬ ‫العالوة االجتماعية‬
‫تاريخ بدء المرتب األخير‬ ‫الراتب األساسي‬
‫التكميلي‬ ‫(شاملة عالوة األوالد)‬

‫أيام االنقطاع (للقطاع الحكومي)‬ ‫سبب انتهاء الخدمة‬ ‫تاريخ انتهاء الخدمة‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل يوجد نظام صرف مكافأة‪:‬‬

‫لم يتم الصرف‬ ‫بعد تطبيق قانون ‪2014/110‬‬ ‫قبل تطبيق قانون ‪2014/110‬‬ ‫هل تم أو سبق صرف مكافأة مالية‪:‬‬

‫بيان االستقطاع‬
‫تاريخ انتهاء االستقطاع‬ ‫تاريخ بدء االستقطاع‬ ‫نوع‬ ‫الجهة المستقطع‬
‫القسط الشهري‬ ‫إجمالي الدين‬ ‫رقم المرجع‬
‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫االستقطاع‬ ‫لحسابها‬

‫لالستعمال الرسمي‬ ‫إقـــرار‬

‫نقر بأن البيانات المدونة في هذا اإلشعار صحيحة وكاملة ‪.‬‬

‫اسم المسؤول ‪________________________________ :‬‬

‫رقـــــم الـــحـــــفـــــظ ‪________________________ :‬‬
‫المسمى الوظيفي ‪_____________________________:‬‬
‫توقيع مختص التسجيل ‪_____________________:‬‬
‫توقيع المسؤول والختم الرسمي ‪__________________:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الــــــتــاريـــــــــــــــخ ‪:‬‬
‫توقيع المـؤمــن عــلـيه ‪______________________:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تــاريـــخ الــــــتوقــــيــــــــــع ‪:‬‬