‫طلب صرف ‪ /‬استرداد مستحقات مالية‬

‫د خ م‪41-‬‬

‫التـــاريخ‬ ‫رقــم الطلب‬

‫بيانات المستفيد‬
‫لألفراد‬
‫رقم الهوية الوطنية ‪ /‬اإلقامة‬ ‫اسم العائلة‬ ‫اسم الجد‬ ‫اسم األب‬ ‫االسم األول‬

‫جهات أخرى‬
‫االســـم‬
‫بيانات االتصال‬
‫‪‬جـوال‬ ‫المدينة‬
‫‪‬هاتف منزل‬ ‫بريد الكتروني‬
‫بيانات الخدمة المطلوب استرداد مستحقاتها‬
‫للطـلـب رقم‬ ‫للحساب رقم‬
‫‪‬قيمة فاتورة مسددة بالتكرار‬ ‫‪‬قيمة تأمين عداد‬
‫‪ ‬استرداد سداد مقايسة‬
‫‪‬قيمة فاتورة مسدده بالخطأ‬
‫بالخطأ‬
‫‪‬رسوم ايصال خدمة‬ ‫‪‬قيمة فاتورة مسددة بالخطأ‬
‫كهربائية لطلب لم ينفذ‬ ‫بين القطاعات‬
‫‪ ‬أخرى (‬
‫)‬
‫بيانات الخدمة المطلوب صرف مستحقاتها‬
‫للطـلـب رقم‬ ‫للحسـاب رقم‬
‫‪‬ايجار موقع محطة فرعية‬
‫مساحة الحيز ( م‪)2‬‬
‫رقم‬
‫مدة اإليجار المستحق‬ ‫ـ تاريخ آخر صرف لإليجار‬
‫ـ مشترك آخر من‬‫تاريخ تغذية‬
‫ـ تاريخ تشغيل المحطة‬
‫المحطة‬
‫‪ ‬اخرى‬ ‫‪ ‬قيمة فرق مقايسة‬
‫توقيع طالب الخدمة‬
‫التاريخ‬ ‫االسم‬
‫التوقيع‬ ‫الصفة‬
‫لالستخدام الرسمي‬
‫رقم اآليبان‬
‫قيمة المبلغ‬
‫البنكي‬
‫مالحظات‬
‫الموظف المختص‬
‫التاريخ‬ ‫التوقيع‬ ‫االسم‬
‫اعتماد *‬ ‫مراجعة‬
‫االسم‬ ‫االسم‬
‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬
‫طلب صرف ‪ /‬استرداد مستحقات مالية‬
‫د خ م‪41-‬‬

‫التاريخ‬ ‫التاريخ‬

‫* االعتماد حسب الصالحيات المحددة في البند (‪ )10-6‬من دليل خدمات المشتركين‬