Know Your Client Form

‫نموذج إعرف عميلك‬

General Information ‫معلومات عامة‬

Provider/client Name ‫العميل‬/‫اسم مقدم الخدمة‬

Commercial Registration Number ‫رقم السجل التجاري‬

Issue Date ‫تاريخ اإلصدار‬

Issue Place ‫مكان اإلصدار‬

Expiry Date ‫تاريخ اإلنتهاء‬

Country of Registration ‫بلد التسجيل‬

Date of Inception or Start of Business ‫تاريخ التأسيس أو بدء ممارسة النشاط‬

Registered Address ‫العنوان بالسجل‬

Regulatory Body (If Applicable) )‫الجهه التشريعية (عندما ينطبق‬

License Number ‫رقم الترخيص‬

Telephone Number ‫رقم الهاتف‬

Phone Number ‫رقم الجوال‬

Number of Employees ‫عدد املوظفين العاملين لدى العميل‬

Paid-up Capital ‫رأس املال املدفوع‬

Additional information related to the ‫معلومات مالية أخرى عن الوضع الحالي ملقدم‬
Provider/client’s financial Position ‫العميل‬/‫الخدمة‬
 Know Your Client Form
‫نموذج إعرف عميلك‬

Owners and Partners Information ‫معلومات املالك أو الشركاء‬

Amount Share Percentage Name

‫املبلغ‬ ‫نسبة الحصة‬ ‫اإلسم‬

Senior Management and Board ‫معلومات أعضاء مجلس اإلدارة واملديرون‬

Members Information
Title Share Percentage Name
‫الصفة‬ ‫نسبة الحصة‬ ‫اإلسم‬
 Know Your Client Form
‫نموذج إعرف عميلك‬

Legal Type ‫الصفة القانونية‬

Closed Joint-Stock Company ☐ ‫مساهمة مغلقة‬

Listed Company ☐ ‫شركة مدرجة‬

Holding Company ☐ ‫شركة قابضة‬

Limited Liability Company ☐ ‫شركة ذات مسؤولية محدودة‬

Agency ☐ ‫وكالة‬

Partnership ☐ ‫مشاركة‬

Subsidiary (Owned more than 50% by ☐ ‫ من‬%50 ‫شركة فرعية (مملوكة بأكثر من‬
Entity/Group) )‫مجموعة‬/‫جهة واحدة‬
Affiliate (Owned 20% to 50% by One ☐ / ‫شركة تابعة ( مملوكة من جهة واحدة‬
Entity/Group) )%50 ‫ إلى‬%20 ‫مجموعة بنسبة بين‬
Branch ☐ ‫فرع‬

Others (Please Specify) )‫آخرى (الرجاء التحديد‬

Is the Entity a Subsidiary/Associate Yes ☐ ‫نعم‬ ‫هل املنشأة تابعة أو ذات عالقة مع منظمة‬
of another Organization? No ☐ ‫ال‬ ‫أخرى؟‬
If yes, Name of the Affiliate ‫إذا كانت اإلجابة بنعم فهي تابعة إلى‬

Nature of Activity ‫طبيعة النشاط‬

 Know Your Client Form
‫نموذج إعرف عميلك‬
ً ً
Is the Entity/Business Owned (Fully Yes ☐ ‫هل املنشأة مملوكة )كليا أو جزئيا) من قبل نعم‬
ً
or Partially) to Politically Exposed No ☐ ‫شخصيات مصنفة سياسيا أو شخص ذو ال‬
ً
Person (“PEP”) or Related to ‫قرابة بشخصية مصنفة سياسيا؟‬
Individual to PEP?
If yes, Name of the Individual ‫إذا كانت اإلجابة بنعم اسم الشخص التابعة‬
‫له‬

Contact Information ‫معلومات اإلتصال‬

Name of Contact ‫اسم ضابط اإلتصال‬

Job Title ‫املسمى الوظيفي‬

List of Authorized Signatories ‫قائمة األشخاص املخولين بالتوقيع‬

Work Telephone Number ‫رقم هاتف العمل‬

Phone Number ‫رقم الجوال‬

Work E-mail Address ‫البريد اإللكتروني للعمل‬

Address for Correspondence ‫عنوان املراسالت‬

Bank Information (If Applicable) )‫معلومات بنكية (عندما ينطبق‬

Bank Name ‫اسم البنك‬

Branch ‫الفرع‬

IBAN Number ‫رقم األيبان‬

 Know Your Client Form
‫نموذج إعرف عميلك‬

List of required Documents ‫قائمة املستندات املطلوب إرفاقها‬

A Copy of Commercial Yes ☐ ‫نعم‬ .‫ التراخيص‬/‫نسخة من السجل التجاري‬

Registration/Licenses. No ☐ ‫ال‬
Not Applicable ☐ ‫الينطبق‬
A Copy of the Articles of Association or Yes ☐ ‫نعم‬ ‫نسخة من عقد تأسيس الشركة ومالحقه‬
the Memorandum of Association and No ☐ ‫ال‬ .‫وأي تعديالت عليها‬
their Annexes and any Amendments. Not Applicable ☐ ‫الينطبق‬
A Copy of Company Bylaws (if Yes ☐ ‫نعم‬ ‫نسخة من النظام األساس للشركة (عندما‬
applicable). No ☐ ‫ال‬ .)‫ينطبق‬
Not Applicable ☐ ‫الينطبق‬
A Copy of Valid Power of Attorney for Yes ☐ ‫نعم‬ ‫نسخة سارية املفعول من التوكيل للشخص‬
the Authorized Signatory. No ☐ ‫ال‬ .‫املفوض بالتعامل مع الشركة‬
Not Applicable ☐ ‫الينطبق‬
A Copy of Identification Card of the Yes ☐ ‫نعم‬ ‫نسخة من بطاقة هوية الشخص أو املدير‬
Person or Manager in Charge No ☐ ‫ال‬ .)‫املسؤول (املفوض بالتعامل‬
(Authorized to Deal with). Not Applicable ☐ ‫الينطبق‬
A List of all Company’s Owners whose Yes ☐ ‫نعم‬ ‫قائمة بأسماء مالك الشركة الواردة أسمائهم‬
Names are included in the No ☐ ‫ال‬ .‫في عقد التأسيس ونسخة من هوية كل منهم‬
Memorandum of Association and a Not Applicable ☐ ‫الينطبق‬
Certified Copy of the Identification Card
of Each.
VAT Registration Certificate. Yes ☐ ‫نعم‬ .‫شهادة تسجيل في ضريبة القيمة املضافة‬
No ☐ ‫ال‬
Not Applicable ☐ ‫الينطبق‬
 Know Your Client Form
‫نموذج إعرف عميلك‬

Certification ‫اإلقرار‬

I hereby certify the information that I have provided in this ‫أقر بأن املعلومات التي قدمتها في هذا النموذج سليمة وصحيحة‬
form is true, correct and complete. .‫وتامة‬

I acknowledge that the Saudi Arabian Military Industries
(“SAMI”) will rely on the information provided in this form
until notice in writing satisfactory to SAMI or its revocation
and by submission of an updated form is received by the
company, immediate were any change in circumstances
occurs.
‫أقر بأن الشركة السعودية للصناعات العسكرية ("الشركة") تعتمد‬
‫على املعلومات الواردة في هذا النموذج وفي حال حدوث أي تغيير‬
‫سوف أقوم بتقديم إشعار خطي للشركة يفيد بإلغاء النموذج الحالي‬
.‫وتقديم نموذج محدث‬

I confirm that under no circumstances shall SAMI, its
employees or its contractors be liable for any direct, indirect,
incidental, special, punitive or consequential damages that
may result in any way from their reliance on the
information that I have provided.
‫أؤكد تحت أي ظرف من الظروف لن تكون الشركة وموظفيها أو‬
‫املتعاقدين معها مسؤولين عن أي أضرار مباشرة أو غير مباشرة التي‬
‫قد تنجم بأي شكل من األشكال على االعتماد على املعلومات التي‬
.‫كنت قد قدمتها‬
 Know Your Client Form
‫نموذج إعرف عميلك‬

Signature Form ‫نموذج التوقيع‬

Provider/Client Name ‫العميل‬/‫اسم مقدم الخدمة‬

Name of Signatory in English ‫اسم املوقع باللغة اإلنجليزية‬

Capacity of Signatory Company Holder ☐ ‫صاحب الشركة‬ ‫صفة املوقع‬

Power of Attorney ☐ ‫الوكيل‬
Guardian ☐ ‫الوص ي‬
Other ☐ ‫آخرى‬
(Please Specify) )‫(الرجاء التوضيح‬
____________________________________
ID Number/ Iqama ‫ اإلقامة‬/‫رقم الهوية الوطنية‬

Date ‫التاريخ‬

Signature ‫التوقيع‬

Company Stamp ‫ختم املنشأة‬