‫طلب تقسيط اقساط تأمين وإقرار‬

‫وثيقة تأمين رقم‬

‫طريقة السداد‬

‫شيكات بنكية‬ ‫( )‬ ‫( ) داينرز كلوب‬ ‫( ) ماستر كارد‬ ‫( ) فيزا‬

‫السادة ‪ /‬شركة اليانز للتأمين – مصر‬

‫تحية طيبة وبعد‬
‫برجاء التكرم بالموافقة على دفع قسط التأمين الخاص بالوثيــــــــــــقة اعالة على‬
‫عدد ـــــــــــ دفعات ‪ ،‬وحيث أننى علم تام و مسبق بمواعيد دفع تلك الدفعات فإنه فى‬
‫حالة عدم سدادي ألى دفعة مستحقة فى التاريخ المحدد للسداد تعتبر تلك الوثيقة‬
‫ملغاة من تلقاء نفسها بعد انتهاء فترة ‪ 5‬أيام من تاريخ استحقاق تلك الدفعة وذلك‬
‫دون الحاجة الى تنبيه أو إخطار ‪ ،‬كما تعتبر أية حوادث قد تحدث بعد انتهاء فترة الـ‬
‫‪ 5‬أيام المذكورة خارج نطاق التغطية التأمينية فال أستحق أية تعويضات عنها‬

‫”على ان يكون من حق الشركة خصم جميع الدفعات االجلة التى لم يحل تاريخ‬
‫استحقاقها وذلك من قيمة اى تعويض قد يكون مستحق لى بموجب شروط وأحكام‬
‫الوثيقة“‬

‫المقر بما فيه ‪:‬‬

‫االسم ‪:‬‬
‫الرقم القومى ‪:‬‬
‫التوقيع ‪:‬‬

‫التاريخ ‪:‬‬