‫نموذج اتفاقية بوابة الدفع‬

‫‪Payment Gateway Agreement Form‬‬

‫‪Merchant Information‬‬ ‫معلومات التاجر‬

‫‪Merchant Name:‬‬ ‫اسم التاجر‬

‫‪Merchant Customer Number “CIF”:‬‬ ‫رقم العميل‬

‫‪Merchant License Number‬‬ ‫رقم ترخيص العميل‬
‫‪Region:‬‬ ‫المنطقة‬
‫‪City:‬‬ ‫المدينة‬

‫‪National Address :‬‬ ‫العنوان الوطني‬

‫‪Building No :‬‬ ‫رقم المبنى‬

‫‪Unit No :‬‬ ‫رقم الوحدة‬

‫‪Street‬‬ ‫الشارع‬

‫‪Area‬‬ ‫الحي‬
‫‪City‬‬ ‫المدينة‬
‫‪Postal code‬‬ ‫الرمز البريدي‬
‫‪Additional No‬‬ ‫الرقم اإلضافي‬
‫‪P O Box‬‬ ‫صندوق البريد‬

‫‪Postal code‬‬ ‫الرمز البريدي‬

‫‪E-mail‬‬ ‫البريد اإللكتروني‬

‫‪Contact Phone‬‬ ‫رقم التواصل‬
‫‪Website‬‬ ‫الموقع اإللكتروني‬

‫‪Business Details‬‬ ‫معلومات النشاط التجاري‬

‫‪Transactions Type : (1) Purchase (2) Auth / Capture (3) Moto‬‬ ‫نوع العملية ‪ )1( :‬شراء (‪ ) 2‬تفويض ثم شراء (‪ ) 3‬عمليات الهاتف والبريد‬

‫‪Account Number‬‬ ‫رقم الحساب‬

‫‪Business Nature‬‬ ‫نوع النشاط‬

‫‪Currency‬‬ ‫العملة‬

‫‪Fee Details‬‬ ‫تفاصيل الرسوم‬

‫‪Setup Fees‬‬ ‫‪ 2000.00‬ريال سعودي‬ ‫رسوم التأسيس‬

‫‪Monthly Fees‬‬ ‫‪ 200.00‬ريال سعودي‬ ‫الرسوم الشهرية‬

‫‪Fixed Fees per transaction‬‬ ‫‪1.00 SAR‬‬ ‫الرسوم الثابتة للعملية‪.‬‬

‫‪Variable Fee per transaction‬‬ ‫‪ 2.50%‬لعمليات البطاقات االئتمانية – ‪ 1.75%‬لعمليات مدى‬ ‫الرسوم المتغيرة للعملية‬

‫‪VAT Tax‬‬ ‫‪%15‬‬ ‫قيمة الضريبة المضافة‬

‫‪Authorized Contact List‬‬

‫‪Name‬‬ ‫‪Role‬‬ ‫‪E-mail‬‬ ‫‪Phone‬‬ ‫‪Mobile Number‬‬ ‫‪Status‬‬

‫‪Primary‬‬

‫‪Secondary‬‬
‫‪N/A‬‬
‫‪N/A‬‬

‫‪N/A‬‬

‫قائمة المفوضين بالتعامل مع البنك من طرف التاجر‬

‫حالة الشخص‬ ‫رقم الجوال‬ ‫البريد اإللكتروني‬ ‫الهاتف‬ ‫الدور‬ ‫االسم‬

‫المفوض األساسي‬
‫المفوض الثانوي‬

‫‪Customer Authorized Signature‬‬ ‫توقيع العميل المخول‬

‫‪On behalf of the Customer‬‬ ‫عن العميل‬

‫‪Customer Name‬‬ ‫اسم العميل‬

‫‪Customer Signature‬‬ ‫توقع العميل‬

‫‪Signature Date‬‬ ‫تاريخ التوقيع‬

‫‪For Bank Use Only‬‬ ‫الستخدام البنك فقط‬

‫‪Employee Name‬‬ ‫إسم الموظف‬
‫‪Employee Signature‬‬ ‫توقيع الموظف‬

‫‪2/ 1‬‬
‫نموذج قم ‪1-1-B134‬‬
‫نموذج اتفاقية بوابة الدفع‬
Payment Gateway Agreement Form

Signature date ‫تاريخ التوقيع‬

Verified by ‫تم التحقق بواسطة‬

Verifier Signature ‫توقيع المتحقق‬

Verification Date ‫تاريخ التحقق‬

2/ 2
1-1-B134 ‫نموذج قم‬