Know Your Customer (KYC)

‫اعــرف عمــيلك‬

Thank you very much for your cooperation. This form is as per
‫العرب السعودية يجب تعبئة جميع‬
‫ي‬ ‫ هذا النموذج من متطلبات مؤسسة النقد‬، ‫شكرا جزيال عىل تعاونكم‬
requirements from SAMA. All fields of this form must be filled in and all
‫خانات هذا النموذج وارفاق جميع المستندات المطلوبة‬
required documents must be attached

General Information ‫معلومات عامه‬

Legal name of entity
: 1/0/1900
‫االسم القانوني للمنشاة‬
Commercial Registration NO. Company Nationality
: 0 : ‫سعودية‬
‫رقم السجل التجاري‬ ‫جنسية المنشأة‬
ID Expiry date CR Expiry date
: :
‫تاريخ االنتهاء للهوية‬ ‫تاريخ االنتهاء للسجل التجاري‬
VAT Registration NO. Email.
: : 0
‫رقم السجل الضريبي‬ ‫البريد اإللكتروني‬
Telephone NO. Fax No.
: :
‫الهاتف‬ ‫رقم الفاكس‬
National Address ‫العنوان الوطني‬
Country City
: 0 : 0
‫المنطقة‬ ‫المدينة‬
P.O Box Zip Code
: 0 : 0
‫صندوق البريد‬ ‫الرمز البريدي‬
Street Name Neighborhood
: 0 : 0
‫اسم الشارع‬ ‫الحي‬
Building Number Additional Numbers
: 0 : 0
‫رقم المبنى‬ ‫الرقم اإلضافي‬
Business Information ‫معلومات االعمال‬
Establishment Partnership Public limited liability

‫مؤسسة فردية‬ ‫مساهمه‬ ‫ عامه‬/ ‫ذات مسؤولية محدودة‬

Legal form ‫الصفة‬ Private limited liability Non-Profit Org. Foreign branch
‫القانونية للمنشاة‬
‫ مقفلة‬/ ‫ذات مسؤولية محدودة‬ ‫غير هادفه للربح‬ ‫االستثمار االجنبي‬

Others .................................................................................................‫أخرى‬

Petrochemical Banks – financials Co. Agriculture & food

‫المواد البترولية والكيميائية‬ ‫شركات مالية‬/‫ تمويل‬/ ‫بنوك‬ ‫الزراعة واالغذية‬

Retail Energy & utilities Industrial investment
‫بيع تجزئة‬ ‫الطاقة والمرافق الخدمية‬ ‫االستثمار الصناعي‬
Business segment Telecom Hotel & tourism Transport
‫قطاع االعمال‬ ‫االتصاالت‬ ‫الفنادق والسياحة‬ ‫النقل والمواصالت‬

Real estate Building & construction Media & publishing

‫عقارات‬ ‫البناء والتشييد‬ ‫وسائل االعالم والنشر‬

Cement
Others‫…… اخرى‬ …
‫اسمنت‬
Bank Information ‫المعلومات البنكية‬
Bank name / branch Account No.
: :
‫ الفرع‬/ ‫اسم البنك‬ ‫رقم الحساب‬
IBAN address Bank address
: :
‫رقم اآليبان‬ ‫عنوان البنك‬
Financial Information ‫المعلومات المالية‬
Annual Income (Million SR) )‫اإليرادات السنوية ( مليون لاير سعودي‬
3 M - less 3 - 40 M 40 - 200 M 200 M and Above
Number of Employees (Full time ) ) ‫عدد الموظفين ( دوام كلي‬
1- 5 6 - 49 50 - 249 250 and Above
Ownership & Management (in case of correlate entities ) )‫الملكية واإلدارة (لجهات ذات عالقة‬
Full Name ‫االسم الثالثي‬ ID Number ‫رقم البطاقة‬ % of share held ‫نسبة الملكية‬ Telephone NO. ‫رقم الهاتف‬

Authorized Signatures ‫المفوضون بالتوقيع‬

Full Name ‫االسم بالكامل‬ Job title ‫الوظيف‬
‫ي‬ ‫المسىم‬ Mobile No. ‫رقم الجوال‬

Anti-Money Laundering(AML)& Combating the Financing of Terrorism Controls (CFT) (AML)‫وغسل األموال مكافحة تمويل اإلرهاب‬
Does the entity organization structures include compliance department that include designated compliance officer responsibility for coordinating / monitoring

‫ المراقبة‬/ ‫هل يشمل الهيكل التنظيمية المنشاة إدارة لاللتزام والتي تشتمل على االمتثال ومسؤولية موظف معين لتنسيق‬

No ‫ال‬ yes ‫نعم‬

Does the entity organization structures include internal audit department and/or internal auditor ?
‫هل يشمل الهيكل تنظيمي للمنشاة دائرة التدقيق الداخلي أو مدقق داخلي؟‬

No ‫ال‬ yes ‫نعم‬

Does the entity require that AML, CFT & KYC policies & procedures be applied to all branches & subsidiaries ?

‫ وهل يتم تطبيقها على جميع الفروع والشركات التابعة؟‬KYC‫ وتمويل اإلرهاب و‬،AML ‫هل تحتاج المنشاة الى سياسات والى إجراءات‬

No ‫ال‬ yes ‫نعم‬

Declaration : l/We hereby declare that the statement made by us this form is complete and true, and we are committed to provide SALAMA
with any changes that may occur for any field mentioned above
‫ نحن ملتزمون بتقديم لشركة سالمة التأمين التعاوني أية تغييرات قد تحدث ألي من البيانات‬/‫ نحن اصرح أن البيانات التي أدلى بها في هذا النموذج كامله صحيحه وانا‬/ ‫ انا‬:‫تصريح‬
‫المذكورة أعاله‬
Authorized Name
:
‫االسم المفوض‬ 0 Stamp
Title / function ‫الختم‬
:
‫المهمة‬- ‫المسمى الوظيفي‬
Date
:
‫التاريخ‬
Signature
:
‫التوقيع‬

Reserved for the use of Salama Cooperative Insurance CO ‫ فقط‬- ‫لالستعمال من قبل شركة سالمة للتامين التعاوني‬
Check list of KYC procedures - Required Documents ‫قائمة التأكد من إتمام اإلجراءات الالزمة – المستندات المطلوبة‬
copy of certificate of registration (CR) chamber of commerce membership
‫نسخة من السجل التجاري‬ ‫نسخة من عضوية الغرفة التجارية‬
Zakat certificate VAT Registration certificate
‫نسخة من شهادة الزكاة‬ ‫نسخ من شهادة تسجيل ضريبة القيمة المضافة‬
copy of owner ID official mandate of authorized officers
‫نسخة هوية المالك‬ ‫نسخة من قرار الصالحيات‬
Notes
:
‫مالحظات‬
Client code A/C Creation Date
: :
‫كود العميل‬ ‫تاريخ فتح الحساب‬
Created By Signature & Date
: :
‫تم إنشاؤها بواسطة‬ ‫التوقيع والتاريخ‬
Notes
:
‫مالحظات‬
Approved By Signature & Date
: :
‫تمت الموافقة بواسطة‬ ‫التوقيع والتاريخ‬