Know Your Customer Questionnaire (Corporate) )‫نموذج اعرف عميلك (شركات‬

Company’s Information ‫معلومات عن الشركة‬

Trading Name (If different) )‫الاسم التجاري (إذا كان مختلفا‬ Legal Name of the Company ‫الاسم القانوني للشركة‬

Registered Address of the Company and Contact Details ‫العنوان المسجل للشركة وتفاصيل الاتصال‬

City: :‫المدينة‬ Country: :‫البلد‬

P.O. Box: :‫صندوق البريد‬ Street: :‫الشارع‬

Fax No.: :‫فاكس‬ Tel. No.: :‫هاتف‬

Email: :‫البريد الإلكتروني‬ Website: :‫الموقع الإلكتروني‬

Place and Country of Incorporation: :‫مكان وبلد تأسيس الشركة‬

Date of Company’s Incorporation: :‫تاريخ تأسيس الشركة‬

VAT Registration Number (if available): :(‫رقم تسجيل ضريبة القيمة المضافة (إن وجد‬

VAT Registration Date: :‫تاريخ التسجيل في ضريبة القيمة المضافة‬

If not available, please mention the reason for ‫ الرجاء ذكر سبب عدم‬،‫في حال عدم توفر رقم التسجيل‬
not registering for VAT and the date by which ‫التسجيل في ضريبة القيمة المضافة و التاريخ المتوقع‬
you plan to register for VAT: :‫للتسجيل‬
Is the company established and registered in Saudi Arabia? And does the ‫هل تم تأسيس الشركة في المملكة العربية السعودية؟ وهل لها فروع أخرى؟ الرجاء‬
company have branches? Please include the details: No  ‫لا‬ Yes  ‫نعم‬ :‫كتابة التفاصيل‬
. .
Does the company have external auditor(s)? ‫مدقق حسابات خارجي؟‬/‫هل لدى الشركة مراجع‬
If yes, please write the name and address of the external auditor(s): No  ‫لا‬ Yes  ‫نعم‬ :‫ الرجاء تحديد اسم وعنوان المدقق الحارجي‬،‫في حال الإجابة بنعم‬
. .
Is the company supervised by a regulator? ‫هل يتم الإشراف على الشركة من قبل جهة رقابية؟‬
If yes, please declare the name of supervisor: No  ‫لا‬ Yes  ‫نعم‬ :‫ الرجاء تحديد اسم المنظمة التي تشرف عليها‬،‫في حال الإجابة بنعم‬
. .
Does the company apply “Know Your Customer/Business Partner” )‫شريكك في العمل‬/‫هل تقوم الشركة بتطبيق إجراءات التحقق (اعرف عميلك‬
No  ‫لا‬ Yes  ‫نعم‬
procedures on its clients/partners? ‫على عملائها وشركائها؟‬
Please describe the company’s business activity ‫الرجاء وصف النشاط التجاري الخاص بالشركة‬
. .

Details of Your Company’s Board & Senior Management ‫تفاصيل أعضاء مجلس الإدارة وكبار المدراء في الشركة‬

Please list the Names of the people who are responsible of ( Payment – Claims) ‫الرجاء ذكر أسماء الأشخاص المسؤليين عن دفع المستحقات وعن إستلام الفواتير‬
‫الأيميل‬ ‫الهاتف النقال‬ ‫المنصب‬ ‫الجنسية‬ ‫الاسم‬
E-mail Mobile phone Designation Nationality Name

Please list the Names of Your Senior Officers and Managers ‫الرجاء ذكر أسماء كبار الموظفين والمدراء‬
‫الأيميل‬ ‫الهاتف النقال‬ ‫المنصب‬ ‫الجنسية‬ ‫الاسم‬
E-mail Mobile phone Designation Nationality Name

Details of the Authorized Signatories of the Company (Please list below the names of all authorized signatories) )‫تفاصيل المفوضين بالتوقيع للشركة (الرجاء إدراج أسماء المفوضين بالتوقيع للشركة‬
‫تزويد بالهوية المطلوبة‬ ‫المنصب‬ ‫الجنسية‬ ‫بلد الإقامة‬ ‫الاسم‬
Identity Proof Provided? Designation Nationality Country of Residence Name
No  ‫لا‬ Yes  ‫نعم‬

No  ‫لا‬ Yes  ‫نعم‬

Acknowledgement on Behalf of the Company ‫الإقـــرار بـالـنـيـابــة عــن الـشـركــة‬

(Please indicate your company Name Here) )‫(الرجاء الإشارة لاسم شركتكم هنا‬
I/We declare that the above listed information and statements are accurate and valid to ‫أقر بأن الوثائق المقدمة هي أصلية وجميع التفاصيل المعطاة حقيقية وصحيحة وتم تقديم أفضل‬
the best of my knowledge. I further declare and accept that Al Borg Medical laboratories ‫ وأن المعلومات المقدمة من قبلنا لشركة البر ج‬،‫المعلومات عن المفوض للتوقيع أدناه بحسن نية‬
will utilize the declared information to fulfill their regulatory obligations. .‫للمختبرات الطبية سيتم اعتمادها في كافة الالتزامات القانونية‬

Date: :‫التاريخ‬ Signature: :‫التوقيع‬ Name: :‫الاسم‬

Required Documents ‫الـمـسـتـنــدات الـمـطــلــوبــة‬

 Copy of the Company’s Commercial Registration ‫نسخة من السجل التجاري‬ 

 Copy of identification documents of the authorized signatory. .‫نسخة من هوية المفوض‬ 
 Copy of the medical License. .‫نسخة من ترخيص الصحي‬ 
 Copy of the VAT Registration Certificate. .‫نسخة من شهادة تسجيل ضريبة القيمة المضافة‬ 
 Authorization Letter. .‫خطاب بالمفوضين على التوقيع في الشركة‬ 