‫شركة اطلس للمساندة والخدمات المحدودة‬

‫‪Atlas Logistics & Services Co. LTD‬‬

‫نموذج إقرار المورد بالمطابقة‬

‫)‪(Supplier Declaration of Conformity‬‬

‫يعبأ النموذج على األوراق الرسمية للصانع أو المورد‬

‫بيانات المورد‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪:‬‬ ‫االسم‬
‫‪:‬‬ ‫العنوان‬
‫‪:‬‬ ‫الشخص الذي يمكن االتصال به‬
‫‪:‬‬ ‫البريد اإللكتروني‬
‫‪:‬‬ ‫رقم الهاتف‬
‫‪:‬‬ ‫الفاكس‬

‫تفاصيل المنتج‪:‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪:‬‬ ‫اسم الصانع‬
‫‪:‬‬ ‫اسم القطعة ورقمها‬
‫‪:‬‬ ‫بلد التصنيع‬
‫‪:‬‬ ‫شهر وسنة التصنيع‬
‫‪:‬‬ ‫نوع ‪ /‬طراز السيارة‬
‫‪:‬‬ ‫موديل السيارة‬
‫‪:‬‬ ‫بيانات‪ A‬المواصفات القياسية السعودية ‪/‬‬
‫الخليجية أو المواصفات األخرى‬
‫‪:‬‬ ‫العمر االفتراضي للقطع إن كان ممكنا‬

‫ُنق ُّر ب أن المنتج الم ذكور في ه ذا اإلق رار ه و منتَج مط ابق لالئح ة الفني ة الس عودية ‪.............................. /‬‬
‫(‪ )..............................‬والمواصفات القياسية السعودية ‪ ................................... /‬الملحقة بها‪.‬‬

‫‪:‬‬ ‫الشخص المسؤول‬

‫‪:‬‬ ‫اسم الشركة‬
‫‪:‬‬ ‫التوقيع‬
‫‪:‬‬ ‫الختم الرسم‬

‫‪:‬‬ ‫التوقيع‬

‫‪:‬‬ ‫التاريخ‬

‫‪:‬‬ ‫اسم المفتش‬

‫‪:‬‬ ‫التوقيع‬
‫‪:‬‬ ‫التاريخ‬

‫‪1 Page 1 of Kingdome of Saudi Arabia, Riyadh, Alrayan Area, C.R.: 1010424882, Code: 14213, Wasel: 6907‬‬
‫‪01/05/2018 Rev. 00 TF-03-03‬‬ ‫‪Tel: +966920001148, E-mail: info@atls.com.sa, Web:‬‬
‫‪www.atls.com.sa.‬‬