‫(نموذج استخراج بطاقة ذكية بالتوقيع االلكترونى )‬ ‫نموذج‬ ‫مصلحة الضرائب المصرية‬

‫قطاع المعلومات‬
‫خاص بالممول او جهة االلتزام‬
‫طلب استخراج البطاقة الذكية بالتوقيع االلكترونى‬ ‫مشروع التوقيع االلكتروني للممولين‬
‫ممول وجهة التزام‬ ‫جهة التزام‬ ‫ممول‬
‫(خصم من المنبع)‬ ‫(خصم من المنبع)‬
‫(تستوفى للممول فقط )‪-:‬‬ ‫بيانات خاصة بالممول‬
‫رقم التسجيل الضريبي‪-:‬‬
‫اسم الممول‪-:‬‬
‫كود المأمورية‪-:‬‬

‫اسم المأمورية‪-:‬‬
‫كود المأمورية‬ ‫نوع الضريبة‬ ‫المسلسل داخل النشاط‬ ‫كود النشاط‬ ‫الشياخة‬ ‫كود الشرطة‬

‫رقم الملف الضريبــــي‪:‬‬

‫البريد االلكترونى للممول‪-:‬‬

‫غير مسجل‪-:‬‬ ‫مسجل‪-:‬‬ ‫التسجيل بضريبة المبيعات‪-:‬‬
‫رقم التسجيل الضريبي بضرائب المبيعات‪-:‬‬
‫(تستوفى للجهة فقط )‪-:‬‬ ‫بيانات خاصة بجهة االلتزام الخصم من المنبع‬
‫رقم الشركة كجهة التزام‪-:‬‬

‫اسم الممول ‪ /‬جهة االلتزام‪-:‬‬

‫البريد االلكترونى للممول‪-:‬‬

‫(تستوفى للممول والجهة )‪-:‬‬ ‫بيانات عامة‬

‫العنوان الرئيسى‪-:‬‬
‫عنوان المراسالت‪-:‬‬
‫اسم المفوض‪-:‬‬
‫صفة المفوض‪-:‬‬
‫الرقم القومى للمفوض‪-:‬‬
‫البريد االلكترونى للمفوض‪-:‬‬
‫رقم التليفون‪-:‬‬
‫عنوان المفوض‪-:‬‬

‫(تستوفى للممول فقط ان وجد )‪-:‬‬ ‫(كمسئول عن تقديم االوراق)‬ ‫بيانات المحاسب‬
‫اسم المحاسب‪-:‬‬

‫رقم التسجيل الضريبى للمحاسب‪-:‬‬

‫تسلم البطاقة الذكية للحاسب االلى لتثبيت التوقيع عليها والذي سبق تسليمها للمأمورية دون تثبيت التوقيع االلكتروني عليها‬
‫اقرار الممول او المفوض باستخدام شهادة التوقيع اإللكتروني‪-:‬‬
‫أقر أنا الموقع أدناه بأن جميع البيانات المذكورة عاليه صحيحة تماما ‪ ،‬وتحت مسئوليتي الشخصية دون ادنى مسئولية على مصلحة الضرائب‬
‫المصرية او شركة ايجيبت تراست ‪.‬‬
‫توقيع المفوض لة‪-:‬‬ ‫اسم المفوض لة‪-:‬‬

‫بيانات تملئ بمعرفة المأمورية ‪-:‬‬

‫توقيع المأمور‪-:‬‬ ‫اسم المأمور‪-:‬‬

‫توقيع المدير السئول‪-:‬‬ ‫اسم المدير السئول‪-:‬‬

‫مالحظات ‪-:‬‬
‫* برجاء إرفاق صورة بطاقة الرقم القومي للشخص المفوض وخطاب تفويض مع هذا الخطاب‪.‬‬
‫* بالنسبة لجهة االلتزام الجهات المسجلة بنظام الخصم والتحصيل تحت حساب الضريبة يذكر رقم الجهة ‪.‬‬
‫* هذة الشهادة (شهادة التوقيع االلكتروني) تعد شهادة دولية ويتم التعامل بها في جميع التعامالت االلكترونية مع وزارة المالية‪.‬‬