‫الجمھـــــوريـــــة الجـــزائــريـــة الـديمقــراطيـــة الشعبــيــــة‬

‫‪REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE‬‬

‫‪MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES‬‬ ‫وزارة الشـــــؤون الخـارجيـــــة‬

‫‪Ambassade d’Algérie‬‬ ‫سفــــارة الجزائـــر‬
‫‪Abu-Dhabi‬‬
‫بأبـوظبــي‬

‫الترخيص األبوي إلصدار جواز السفر‬

‫أنا الممضي )ة(‬
‫أسفله‪..............................................................................................................................................................:‬‬

‫بـ‬ ‫‪.................................................................‬‬ ‫المولود )ة( بتاريخ ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................:‬‬

‫اإلمارات العربية‬ ‫‪..................................................................................................................................:‬‬ ‫الساكن )ة(‬

‫المتحدة‬

‫الوصي الشرعي‬ ‫أالم‬ ‫األب‬ ‫بصفتي ‪:‬‬

‫اسمح البني )تي( )ألبنائي( التالي )التالية(‪:‬‬

‫مكان الميالد‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫االسم واللقب‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫إصدار له )ھا( )لھم( جواز سفر شخصي‪.‬‬

‫إضافته )ھا( )ھم( على جواز سفر والدتھم‪.‬‬

‫أبوظبي في‪................................................. :‬‬

‫التصديق على اإلمضاء‬ ‫اإلمضاء‬