‫الجمھـــــوريـــــة الجـــزائــريـــة الـديمقــراطيـــة الشعبــيــــة‬

‫‪REPULIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE‬‬

‫‪MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES‬‬ ‫وزارة الشـــــؤون الخـارجيـــــة‬

‫‪Ambassade d’Algérie‬‬ ‫سفــــارة الجزائـــر‬
‫‪Abu-Dhabi‬‬
‫بأبـوظبــي‬

‫اﻟﺘﺮﺧﻴﺺ اﻷﺑﻮي ﻟﻠﺴﻔﺮ‬

‫اﻟﺴﻔﻴﺮ أو اﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﺎﻟﺸﺆون اﻟﻘﻨﺼﻠﻴﺔ ﺑﺴﻔﺎرة اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪﻳﻤﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ ﺑﺄﺑﻮﻇﺒﻲ‬
‫اﻟﺴﻴﺪ)ة(‪....................................................................................:‬‬ ‫ﻳﺸﻬﺪ أن‬
‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‪............................. ............................ :‬ﺑـ‪............................... :‬‬ ‫اﻟﻤﻮﻟﻮد )ة(‬
‫اﻟﺴﺎﻛﻦ )ة( ﻓﻲ‪................................................................... :‬اﻹﻣﺎرات اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﻤﺘﺤﺪة‪.‬‬

‫اﻟﺤﺎﺋﺰ )ة( ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻤﺎرﺳﺔ اﻟﻄﺒﻴﻌﻴﺔ ﻟﻠﺴﻠﻄﺔ اﻷﺑﻮﻳﺔ أو ﺣﻖ اﻟﻮﺻﺎﻳﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻮﻓﺎة أو اﻟﺴﻘﻮط‬
‫اﻟﺸﺮﻋﻲ ﻟﻠﻮﻻﻳﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻘﺎﺻﺮ )اﻟﻘﺼﺮ( اﻵﺗﻴﺔ ﺑﻴﺎﻧﺎﺗﻪ )ﻫﺎ( )ﻫﻢ(‪:‬‬

‫ﻣﻜﺎن اﻟﻤﻴﻼد‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻤﻴﻼد‬ ‫اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫)ة(‪ ....................................................... :‬و‪..................................... ..............................‬‬ ‫اﺑﻦ‬

‫ﻳﺴﻤﺢ ﻟﻪ )ﻫﺎ( )ﻫﻢ( ﺑﺎﻟﺴﻔﺮ ﻣﻦ اﻟﺠﺰاﺋﺮ إﻟﻰ اﻹﻣﺎرات اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﻤﺘﺤﺪة‪.‬‬

‫ﻣﻦ‪............................... :‬إﻟﻰ‪.............................‬‬ ‫ﻣﻼﺣﻈﺔ‪ :‬ﻫﺬا اﻟﺘﺮﺧﻴﺺ ﺻﺎﻟﺢ ﻟﻤﺪة ‪ 03‬ﺷﻬﻮر‬

‫اﻟﺘﺼﺪﻳﻖ ﻋﻠﻰ اﻹﻣﻀﺎء‬ ‫إﻣﻀﺎء اﻟﻮﻟﻲ‬