‫الجمهورية التونسية‬

‫وزارة التربية‬
‫املندوبية الجهوية للتربية ببن عروس‬

‫مطلب رخصة شأن أكيد‬

‫ّ‬
‫إني املمض ي أسفله‪.......................................... :‬‬

‫ّ‬
‫الصفة‪............................................................ :‬‬
‫الساعة‪...................................... :‬‬ ‫الساعة‪ ........................... :‬إلى ّ‬ ‫ملدة‪ :‬من ّ‬ ‫ا ّ‬

‫السبب‪...................................................... :‬‬

‫‪ .................................‬في‪........................................‬‬

‫اإلمض ــاء‬

‫الرئيس املباشر‬ ‫رأي ّ‬

‫‪..............................................................‬‬

‫اإلمض ــاء‬