‫تقرير إجازة مرضية‬

‫‪SICK LEAVE REPORT‬‬

‫‪Patient Name : MOHAMMED ASHRAF - IBRAHIM‬‬ ‫اسم المريض ‪ :‬محمد اشرف – إبراهيم‬
‫‪Medical Report Number : 2784294‬‬ ‫رقم السجل الطبي ‪٢٧٨٤٢٩٤ :‬‬
‫‪Sex : Male‬‬ ‫الجنس ‪ :‬ذكر‬
‫‪Nationality : Sudan‬‬ ‫الجنسية ‪ :‬السودان‬
‫‪Date of Birth : 05/12/2004‬‬ ‫تاريخ الميالد ‪١٤٢٥/١٠/٢٢ :‬‬
‫‪Id Number : 2252799263‬‬ ‫رقم الهويه ‪٢٢٥٢٧٩٩٢٦٣ :‬‬
‫‪Place Of Work :‬‬ ‫جهة العمل ‪:‬‬
‫‪Date of visit : 21/12/2023‬‬ ‫تاريخ المراجعة ‪١٤٤٥/٠٦/٠٨ :‬‬
‫‪Adm.Date : 21/12/2023‬‬ ‫تاريخ الدخول ‪١٤٤٥/٠٦/٠٨ :‬‬
‫‪Discharge Date : 21/12/2023‬‬ ‫تاريخ الخروج ‪١٤٤٥/٠٦/٠٨ :‬‬

‫‪Recommendation‬‬ ‫التوصيات‬

‫‪Following Medical Examination , it is recommended:‬‬ ‫بالكشف الطبي على المريض ‪ ،‬نوصي‪:‬‬

‫)‪Sick leave ………1………Day(s‬‬ ‫منحه إجازة مرضية لمدة (كتابة) ‪ :‬يوم واحد‬
‫‪Starting From 21/12/2023 to 22/12/2023‬‬ ‫و رق ًما ( ‪ ) ١‬يوم‪/‬يو ًما إلى تاريخ ‪١٤٤٥/٠٦/٠٨ :‬‬

‫‪Follow up before end of sick leave.‬‬ ‫مراجعة الطبيب المعالج قبل أنتهاء إجازته‪.‬‬
‫‪Referral to Medical Committee for following reason:‬‬ ‫إحالته الى الهيئة الطبية العامة الحد األسباب التالية‪:‬‬

‫‪Approval of sick leave.‬‬ ‫إعتماد التقرير الطبي‪.‬‬

‫‪Cannot be treated at this facility.‬‬ ‫من غير الممكن عالجه في المشفى‪.‬‬
‫‪Permanent or Partial disability.‬‬ ‫حالته تدل على عجزه الصحي عن العمل بصوره جزئيه او قطعية‪.‬‬
‫‪Others:‬‬ ‫أخرى‪:‬‬

‫‪Treating physician Name: Ahmed Al Shami‬‬ ‫‪Dr.Ahmed AlShami‬‬ ‫اسم الطبيب المعالج‪ :‬احمد الشامي‬
‫‪Consultant‬‬
‫‪Position: Consultant‬‬ ‫المسمى الوظيفي‪ :‬إستشاري‬
‫‪Internist‬‬

‫إشارة إلى مراجعة الموظف لديكم الموضح بياناته أعاله للكشف عليه تجدون بعاليه التقرير الطبي الصادر بشأنه ‪.‬‬

‫مالحظة هامة‪ :‬اليعتمد هذا التقرير ما لم يحمل الختم الرسمي ‪.‬‬

‫المملكة العربية السعودية‬
‫التقارير الطبية‬
‫مجمع واحة الشفاء الطبي‬