‫المملكة العربية السعودية‬

‫‪Kingdom Of Saudi Arabia‬‬

‫وزارة الصحة‬
‫‪Ministry Of Health‬‬
‫مجمع إرادة والصحة النفسية بالرياض‬
‫‪ERADAH COMPLEX AND MENTAL HEALTH - RIYADH‬‬

‫رقم الملف‪.File No‬‬ ‫دخول رقم‪.Admission No‬‬

‫استمارة دخول وخروج مريض‬
‫‪ADMISSION & DISCHARGE SHEET‬‬
‫) تعبأ عند استقبال المريض)‬
‫(تعبأ عند دخول أقسام التنويم)‪G‬‬
‫(تعبأ عند الخروج)‬

‫>‪Print time :<CURRENT_DATE> <CURRENT_TIME> User ID :<USER_CREATED> <PATIENT_NAME> <FILE_ID‬‬

‫مالحظة ‪ :‬يجب التأكد من استكمال جميع الحقول أعاله‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Kingdom Of Saudi Arabia‬‬
‫وزارة الصحة‬
‫‪Ministry Of Health‬‬
‫مجمع إرادة والصحة النفسية بالرياض‬
‫‪ERADAH COMPLEX AND MENTAL HEALTH - RIYADH‬‬

‫نموذج تنويم مريض‬

‫اسم المريض‬

‫>‪D‬‬ ‫<‪>PATIENT_NAME_A‬‬

‫سلمه هللا‬ ‫المكرم ‪ /‬مشرف التمريض‬

‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته ‪ ..‬وبعد ‪:‬‬

‫إشــارة إلى بـطـاقـة الـتـنـويـم المرفقة فـقـد تـقـرر تـنـويـم الـمـريـض المـوضحـة بياناته أعــاله‬

‫بتاريخ ‪>CURRENT_DATE< :‬‬

‫رقم السرير‬ ‫القسم‬

‫>‪<BED‬‬ ‫>‪<WARD‬‬
‫حضر للمجمع عن‬ ‫سبب التنويم‬

‫<‪T_REFER‬‬ ‫<‪>ADT_CASE‬‬

‫موظف االستقبال والتنويم‬

‫<‪>DOC_STAFF_ORDER‬‬ ‫االســـم ‪:‬‬

‫التوقيع ‪:‬‬

‫>‪Print time :<CURRENT_DATE> <CURRENT_TIME> User ID :<USER_CREATED> <PATIENT_NAME> <FILE_ID‬‬

‫‪GENERAL CONSENTS‬‬ ‫إقرارات‪ .‬عامـــــــة‬

 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Kingdom Of Saudi Arabia‬‬
‫وزارة الصحة‬
‫‪Ministry Of Health‬‬
‫مجمع إرادة والصحة النفسية بالرياض‬
‫‪ERADAH COMPLEX AND MENTAL HEALTH - RIYADH‬‬

‫اسم المريض‬

‫>‪D‬‬ ‫<‪>PATIENT_NAME_A‬‬

‫‪ -1‬اقر أنا الموقع أدناه ‪:‬‬

‫بأنين أوافق على الدخول إىل املستشفى وإجراء كافة الفحوصات والتحاليل والعالجات اليت يوصى هبا الطبيب وكذلك‬
‫تطلب األمر ذلك ‪ ،‬كما اقر بأنين ال امحل أي متاع أو مصاغ أو نقود وعليه فان املستشفى غري مسئول عن فقدن أي‬
‫توقيع املريض أو ويل األمر‪................... :‬‬
‫‪ -2‬اقر أنا الموقع أدناه ‪:‬‬
‫بأنين ارفض الدخول إىل املستشفى إلجراء الفحوصات والعالج رغم ما أوضحه يل الطبيب من حاجيت للدخول وأنين‬
‫توقيع املريض أو ويل األمر‪................... :‬‬
‫‪ -3‬اقر أنا الموقع أدناه ‪:‬‬

‫إن للطبيب املعاجل إذا اقتضت احلاجة أن يقوم بتصوير بأية تقنية كانت أو اخذ تسجيالت الكرتونية حلاليت وذلك لغايات‬
‫احلافظ على اخلصوصية والسرية التامة ‪ ،‬وعدم استخدامها لغري األسباب املشار إلية‬
‫توقيع املريض أو ويل األمر ‪................... :‬‬

‫‪-4‬اقر أنا الموقع أدناه ‪:‬‬

‫أنين قد خرجت من املستشفى بناء على طليب على الرغم من نصيحة الطبيب املعاجل وما أوضحه يل عن حاليت وحاجيت‬
‫لذا فإنين ال امحل الطبيب املعاجل أو املستشفى أية مسؤولية عن النتائج اليت قد ترتتب على ذلك‬
‫توقيع املريض أو ويل املريض‪................... :‬‬

‫‪-5‬اقر أنا الموقع أدناه ‪:‬‬

‫بالعلم عن قرار منع التدخني داخل أرجاء اجملمع مبا يف ذلك أجنحة التنومي وأوقات الزيارة وأن ذلك سيبدأ تنفيذه من‬
‫وألتزم بذلك بالطريقة اليت سينفذ هبا هذا القرار وأحتمل اإلجراءات اليت يتخذها الفريق العالجي واإلدارة يف حال خمالفة‬
‫توقيع املريض أو ويل األمر ‪.................. :‬‬

‫>‪Print time :<CURRENT_DATE> <CURRENT_TIME> User ID :<USER_CREATED> <PATIENT_NAME> <FILE_ID‬‬

‫إقرار إطالع وتعريف المريض على حقوقه ومسئو‬

‫‪ -16‬الحصول على المعلومة بلغة مبسطه يفهمه‬ ‫‪ -1‬االطالع على كامل حقوقه قبل وإثناء التنويم‪.‬‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Kingdom Of Saudi Arabia‬‬
‫وزارة الصحة‬
‫‪Ministry Of Health‬‬
‫مجمع إرادة والصحة النفسية بالرياض‬
‫‪ERADAH COMPLEX AND MENTAL HEALTH - RIYADH‬‬

‫‪ -2‬الحصول على الخدمة العالجية التأهيلية المتكاملة بأعلى درجات الجودة‪.‬‬

‫‪ -17‬الحصول على تقرير عن حالته الصحية با‬
‫‪-18‬االقارب المريض من الدرجة االولى ( الوا‬
‫الحق في معرفة الخطة العالجية المعدة له من‬
‫قدراته العقلية ومناقشتها ومعرفة البدائل والمض‬
‫وأسماء كل عضو في الفريق المعالج‪.‬‬
‫‪ -19‬الحصول على أي الخدمات المجتمعية بالم‬
‫منزل منتصف الطريق ) في حال أوصى الفري‬
‫‪ -20‬يجب على المرضى أو ذويهم إعطاء المعل‬
‫رض السابقة لهم والتنويم‪ G‬السابق لهم والمعالجا‬
‫تتعلق بصحتهم وإلجابة على أي أسئلة تتعلق ب‬
‫‪ -21‬يجب على المرضى وذويهم وزائريهم احت‬
‫والمتبعة بالمجمع‪.‬‬
‫‪ -22‬يجب على المرضى وذويهم احترام جميع‬
‫‪ -23‬يجب على المرضى وذويهم مراعاة حقوق‬
‫‪ -24‬يجب على المرضى عدم التعدي على المم‬
‫االخرين‪.‬‬
‫‪ -25‬يجب على المرضى المحافظة على كل الم‬
‫للموعد عليهم االتصال لإلخبار بذلك‪.‬‬
‫‪ -26‬يجب على المرضى وذويهم احترام التعلي‬
‫الموجهة لهم من قبل الفريق العالجي وتقع على‬
‫المعطى لهم اذا لم تكن مفهومه‪.‬‬
‫‪ -27‬يجب على المرضى وذويهم في تدني جود‬
‫معاملة حسنة الفريق العالجي االخبار بذلك‪.‬‬
‫‪ -28‬يجب على المرضى أو ذويهم مسئولية اال‬
‫أي حالة اخرى‪.‬‬
‫‪ -29‬أنه قد يتم المشاركة في برامج تعليمية وتد‬
‫‪ -3‬الحصول على الرعاية بكل احترام وتقدير ومساواة بغض النظر عن جنسه او‬
‫جنسيته اودينه‪.‬‬
‫‪ -4‬تو فير الجو المناسب ألداء فرائضه وعباداته‪.‬‬
‫‪ -5‬معرفة األنظمة والسياسات المتبعة في التعامل مع حالته‪.‬‬
‫‪ -6‬الحصول على كافة المعلومات‪ G‬المتعلقة بحالته أثناء وبعد تقديم الخدمة ‪.‬‬
‫‪ -7‬معرفة الخطة العالجية المعدة له ومناقشتها ومعرفة البدائل والمضاعفات مع الطبيب‬
‫المعالج وأسماء كل عضو في الفريق المعالج ‪,‬كما له الحق في مغرفة الخطة العالجية‬
‫الجديدة في حال تغيير الخطة العالجية ‪ ,‬ويستثنى‪ G‬من ذلك المرضى فاقدي االستبصار‬
‫وينوب عنهم في ذلك ولي األمر او من ينوب عنه في التوقيع‪.‬‬
‫‪ -8‬يجب أن تقدم الخدمة للمريض بطريقة تضمن خصوصية وسرية المعلومات المتعلقة‬
‫بالمريض باستثناء الصفة القضائية لبعض الحاالت‪.‬‬
‫‪ -9‬رفض المشاركة في بحث تدريبي وعند إشراكه في أي نشاط مماثل له الحق في‬
‫معرفة كل شيء عن هذا النشاط قبل اتخاذ قرا ر الموافقة بالمشاركة فيه او رفضه‪.‬‬
‫‪ -10‬اطالع احد أقاربه من الدرجة األولى ( الوالدين اإلخوة – والزوجة األبناء ) عن‬
‫طبيعة حالته وكيفية التعامل اسريا ً معه وأعداد برامج‪.‬‬
‫‪ -11‬تثقيف أسرة المريض لتوضيح طبيعة الحالة وكيفية التعامل معها عند الزيارة‪.‬‬
‫‪ -12‬رفض مقابلة أي شخص ال عالقة له بتقديم الرعاية الصحية للمريض بما في ذلك‬
‫الزيارات‪.‬‬
‫‪ -13‬الحافظ على ستر عورته في غير ما تقضيه ضرورة العالج‪.‬‬
‫‪ -14‬الحفاظ على سالمته وتوفير البيئة المناسبة لذلك‪.‬‬
‫‪ -15‬تقديم شكوى شفيه او خطية او تقديم مقترحات‪ G‬بما ال يتعارض مع جودة الخدمة‬
‫المقدمة له وسياسة المجمع‪.‬‬

‫بأنني اطلعت على الالئحة أعاله وأتعهد بكامل المسئو‬ ‫أقر أنا ‪>PATIENT_NAME_A</‬‬
‫اسم ولي االمر ‪ATIONS_AD< /‬‬
‫التوقيع ‪/‬‬ ‫التوقيع ‪/‬‬

‫>‪Print time :<CURRENT_DATE> <CURRENT_TIME> User ID :<USER_CREATED> <PATIENT_NAME> <FILE_ID‬‬

‫بيانات المحضر‬
‫<‪>FILE_ID‬‬ ‫رقم الملف‬ ‫<‪>PATIENT_NAME_A‬‬ ‫اسم المريض‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Kingdom Of Saudi Arabia‬‬
‫وزارة الصحة‬
‫‪Ministry Of Health‬‬
‫مجمع إرادة والصحة النفسية بالرياض‬
‫‪ERADAH COMPLEX AND MENTAL HEALTH - RIYADH‬‬

‫<‪>RELATION_NAT‬‬ ‫الجنسية‬ ‫<‪>NAME_RELATIONS_AD‬‬ ‫اسم مرافق المريض‬

‫<‪>RELATION_IDS‬‬ ‫بيانات هوية المرافق‬
‫<‪>ADDRESS_AD‬‬ ‫العنوان‬
‫<‪>PHONE_AD‬‬ ‫وسيلة االتصال‬
‫شخص معروف عن طريقة‬
‫<‪>RELATION_IDN_AD‬‬ ‫االسم‬
‫<‪>PHONE_IDN_AD‬‬ ‫رقم الجوال‬ ‫<‪>ADDRESS_IDN_AD‬‬ ‫العنوان‬

‫أتعهد أنا الموقع ادناه بأني أرغب في العالج في مجمع إرادة وأقبل الشروط‪:‬‬
‫‪ ‬اوافق على قبول الربنامج العالجي واملدة املقررة للعالج للمجمع ‪.‬‬
‫‪ ‬اوافق الفريق املعاجل على إجراء ما يراه مناسباً سواءً العالج الطيب أو النفسي أو االجتماعي والتزم بتطبيق الربنامج العالجي املقرر‪ ،‬كما أفوض اجملمع‬
‫باختيار الطريقة املناسبة للعالج مبا فيها اجللسات الكهربائية والعمليات اجلراحية والتحويل إىل مستشفيات أخرى إذا لزم االمر ‪ ،‬وعلى متابعة العالج بعد‬
‫اخلروج وهتيئة البيئة املناسبة لذلك‬
‫‪ ‬اوافق على سياسة اجملمع يف أداء الصلوات بأوقاهتا‪.‬‬
‫‪ ‬أتعهد باحرتام األنظمة والقواعد املتبعة يف اجملمع ‪.‬‬
‫‪ ‬أتعهد باحرتام أفراد الفريق املعاجل واملرضى االخرين ‪.‬‬
‫‪ ‬أتعهد بتعويض أي تلف حيدث يف املمتلكات سواءً هتاوناً او تعمداً ‪.‬‬
‫‪ ‬اتعهد بعدم إدخال أي نوع من املخدرات أو االدوية أو املمنوعات االخرى للمجمع وان امسح للمسئولني بتفتيشي وتفتيش ممتلكايت عند ما يطلب مين‬
‫ذلك‪.‬‬
‫‪ ‬أوافق على إعطاء عينات حتليلية للمجمع عندما يطلب ذلك ‪.‬‬
‫‪ ‬أتعهد بالسماح للفريق املعاجل باالتصال بالعائلة إذا راى ضرورة لذلك‪.‬‬
‫‪ ‬أوافق عند طلب اخلروج ضد النصح الطيب قبل انتهاء فرتة العالج أن يكون ذلك عن طريق ويل األمر ولضروه مقنعة للفريق املعاجل ‪.‬‬
‫‪ ‬أتعهد على نفسي بأن أقوم باستالم املريض عند استقرار احلالة وتقرر اخلروج من قبل الفريق املعاجل وإشعاري بذلك ‪ ،‬كما أقر حبق اجملمع يف اخراج‬
‫املريض يف حالة تعاوين وأحتمل كامل املسئولية يف عدم وفائي بذلك وما يرتتب على من تطبيق التعليمات الصادرة هبذا الشأن ‪.‬‬
‫‪ ‬للمجمع احلق بتزويد احملاكم الشرعية واللجان الطبية من خارج اجملمع عند طلبهم تقرير طيب شامل مفصل دون أخذ املوافقة مين ‪.‬‬
‫‪ ‬احتمل مسئولية االنقطاع عن العالج وإساءة استخدامه ‪.‬‬
‫‪ ‬اتعهد باملواظبة واحملافظة على العالج املصروف عند اخلروج ومتابعة مواعيد العيادات اخلارجية والرعاية الالحقة املقررة ‪.‬‬

‫<‪>NAME_RELATIONS_AD‬‬ ‫اسم ولي الأمر أو مرفقة ‪:‬‬ ‫<‪>PATIENT_NAME_A‬‬ ‫أسم المريض ‪:‬‬
‫الـتـوقــــيــــع ‪:‬‬ ‫الـتـوقــــيــــع ‪:‬‬
‫>‪URRENT_DATE> <CURRENT_TIME> User ID :<USER_CREATED> <PATIENT_NAME> <FILE_ID‬‬

‫أمانات المرضى‬
‫‪-3‬‬ ‫‪-1‬‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Kingdom Of Saudi Arabia‬‬
‫وزارة الصحة‬
‫‪Ministry Of Health‬‬
‫مجمع إرادة والصحة النفسية بالرياض‬
‫‪ERADAH COMPLEX AND MENTAL HEALTH - RIYADH‬‬

‫‪-4‬‬ ‫‪-2‬‬

‫توقيع موظف وحدة التنويم‬ ‫توقيع المرافق‪:‬‬

‫االصابات الجسمانية عند الدخول‬

‫‪-1‬‬

‫‪-2‬‬

‫‪-3‬‬

‫‪-4‬‬

‫أسم الطبيب ‪:‬‬

‫توقيع المرافق‪:‬‬
‫توقيع الطبيب ‪:‬‬

‫قرار استالم مريض‬

‫خروج تحسن‬ ‫خروج ضد النصح الطبي‬
‫أخرى تذكر ‪...........................................‬‬ ‫خروج تحويلة إلى مستشفى أخرى‬

‫صلة قرابتي بالمريض‬ ‫أتعهد أنا‬

‫رقم الهوية‬ ‫نوع الهوية‬
‫تاريخ االصدار‬ ‫مكان االصدار‬
‫المقر بما فيه‬ ‫موظف الخروج‬
‫التوقيع ‪:‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬
‫>‪URRENT_DATE> <CURRENT_TIME> User ID :<USER_CREATED> <PATIENT_NAME> <FILE_ID‬‬

‫إقرار بالحضور‬
‫اسم املريض ‪>PATIENT_NAME_A< :‬‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Kingdom Of Saudi Arabia‬‬
‫وزارة الصحة‬
‫‪Ministry Of Health‬‬
‫مجمع إرادة والصحة النفسية بالرياض‬
‫‪ERADAH COMPLEX AND MENTAL HEALTH - RIYADH‬‬

‫نعم انا ويل امر املريض املوضح امسه اعاله اتعهد باحلضور اىل اجملمع عند الطلب وذلك من خالل‬
‫االجتماعي يف أي وقت وذلك ملقابلة الطبيب املعاجل او يف حالة تقرر خروج املريض لعدم حاجته اىل‬
‫من قبل الفريق العالجي ويف حالة عدم حضوري حيق إلدارة اجملمع اخراج املريض من اجملمع على مس‬
‫ما يرتتب على ذلك وال اطالب اجملمع باي مسئولية بسب خروجه ‪.‬‬

‫كما نعلم بأن التنومي بوحدة املالحظة بقسم االسعاف والطوارئ هي لفرتة حمدودة فقط حلني استقرار‬
‫متابعة العيادات اخلارجية او حجز سرير له باإلقسام الداخلية اذا لزم االمر ‪.‬‬
‫ولي امر المريض‬
‫رقم بطاقة االح‬ ‫اجلنسية‬ ‫االسم‬
‫<‪ION_IDS‬‬ ‫<‪>RELATION_NAT‬‬ ‫<‪>NAME_RELATIONS_AD‬‬

‫الشارع الفرعي‬ ‫الشارع الرئيسي‬ ‫العنوان ( العنوان الوطين)‬

‫<‪>ADDRESS_AD‬‬

‫هاتف‬ ‫هاتف املنزل‬ ‫جول رقم‬

‫<‪>PHONE_AD‬‬

‫<‪RELATION_IDN_AD‬‬ ‫شخص اخر ميكن االتصال به ‪:‬‬

‫هاتف‬ ‫هاتف املنزل‬ ‫جول رقم‬
‫<‪>PHONE_IDN_AD‬‬

‫وعلى ذلك جرى التوقيع‬

‫مشرف التمريض‬ ‫ويل امر املريض ‪:‬‬
‫االسم ‪/‬‬ ‫االسم ‪>NAME_RELATIONS_AD< :‬‬

‫التاريخ ‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬

‫التوقيع ‪/‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬

‫>‪RRENT_DATE> <CURRENT_TIME> User ID :<USER_CREATED> <PATIENT_NAME> <FILE_ID‬‬

‫رقم الملف‬ ‫الجناح‬

‫<‪>FILE_ID‬‬ ‫استمارة تنويم مريض‬ ‫<‪>WARD‬‬

 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Kingdom Of Saudi Arabia‬‬
‫وزارة الصحة‬
‫‪Ministry Of Health‬‬
‫مجمع إرادة والصحة النفسية بالرياض‬
‫‪ERADAH COMPLEX AND MENTAL HEALTH - RIYADH‬‬

‫<‪>PATIENT_NAME_A‬‬ ‫اسم المريض رباعيا ً‬

‫<‪>BED‬‬ ‫اسم السرير‬

‫تاريخ ووقت الدخول‬

‫<‪>ADMIT_DATE> <ADMIT_TIME‬‬

‫<‪>PATIENT_IDS‬‬ ‫الرقم الوطني ‪ /‬االقامة‬

‫<‪>NAT_A‬‬ ‫الجنسية‬

‫<‪ >AGE_PER‬سنة‬ ‫العمر‬

‫<‪>DOCTOR‬‬ ‫الطبيب االستشاري‬

‫< ‪>ADM_DIAG‬‬
‫التشخيص المبدئي‬
‫)تعبأ بواسطة الطبيب المعالج(‬

‫<‪>EST_DISG_DATE> <EST_DISG_TIME‬‬ ‫تاريخ الخروج المتوقع‬

‫تم تسجيل المريض في البوابة االلكترونية الموحدة للخدمات الصحية‬

‫االسم‬ ‫االسم‬
‫<‪>DOC_STAFF_ORDER‬‬
‫مراجعة البيانات‬ ‫مسجل البيانات‬
‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬

‫>‪Print time :<CURRENT_DATE> <CURRENT_TIME> User ID :<USER_CREATED> <PATIENT_NAME> <FILE_ID‬‬