‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬

‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المجلس المركزي العتماد‬

‫المنشآت الصحية‬

‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية‬

‫الطبعة األولى – سبتمبر ‪1122‬‬

‫‪Page 1 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫سعيا ً من مجلس الخدمات الصحية لتطوير الخدمات الصحية بمختلف القطاعات‬

‫والوصول بها إلى أعلى مستويات الجودة عبر تطبيق المعايير الصحية المتعارف‬
‫عليها وامتداداً لما يقوم به المجلس المركزي العتماد المنشآت الصحية من خطوات‬
‫مهمة وناجحة تمثلت بتأهيل واعتماد المستشفيات فإننا نبارك هذه الخطوة المهمة في‬
‫إعداد واعتماد معايير وطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية حيث أنها تعتبر الحجر‬
‫األساس في الرعاية الصحية لما تقدمه هذه المراكز من خدمات وقائية وعالجية‬
‫للمرضى من أبناء هذا الوطن الكريم‪.‬‬
‫كما نتقدم بالشكر الجزيل لجميع من ساهم في وضع هذه المعايير سواء من أعضاء‬
‫المجلس المركزي العتماد المنشآت الصحية‪ ،‬أو القطاعات الصحية ذات العالقة‪،‬‬
‫ونبارك للمجلس المركزي خطواته المباركة والحثيثة لبلوغ أهدافه والتي تحظى‬
‫باهتمام مجلس الخدمات الصحية ودعمه‪.‬‬

‫وزير الصحة‬
‫رئيس مجلس الخدمات الصحية‬

‫د‪ .‬عبدهللا بن عبدالعزيز الربيعة‬

‫‪Page 2 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫جلنة اعتماد معايري الرعاية الصحية األولية‬

‫د‪ .‬عبداهلل بن سعد العويد‬ ‫د‪ .‬عصام بن عبداهلل الغامدي‬

‫استشاري طب األسرة‬ ‫استشاري طب األسرة‬

‫الشؤون الصحية باحلرس الوطين – الرياض‬ ‫مدير عام املراكز الصحية بوزارة الصحة – الرياض‬

‫مقدم طبيب‪ /‬هشام بن إبراهيم اخلشان‬ ‫د‪ .‬لبىن عبدالرمحن األنصاري‬

‫استشاري طب األسرة‬ ‫أستاذ مشارك طب األسرة واجملتمع جبامعة امللك سعود – الرياض‬

‫املستشفى العسكري – الرياض‬

‫مقدم طبيب‪ /‬خالد إبراهيم احلربي‬

‫د‪ .‬شاهر ظافر الشهري‬ ‫استشاري طب األسرة‬

‫استشاري طب أسرة وجمتمع‬ ‫اإلدارة العامة للخدمات الطبية بوزارة الداخلية – الرياض‬

‫املشرف على طب األسرة اجلامعي جبامعة الدمام – الدمام‬

‫د‪ .‬أمني حممد اجلفري‬

‫استشاري طب األسرة‬

‫رئيس وحدة اجلودة الشاملة واالعتماد مبستشفى امللك عبدالعزيز اجلامعي‬

‫(جامعة امللك عبدالعزيز) – جدة‬

‫‪Page 3 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫جلنة إعداد معايري الرعاية الصحية األولية‬

‫د‪ .‬حممد عبدالوهاب فلمبان‬ ‫د‪ .‬عصام بن عبداهلل الغامدي‬

‫استشاري طب أسرة وجمتمع‬ ‫استشاري طب األسرة‬

‫مساعد مدير عام الشؤون الصحية مبنطقة مكة املكرمة للجودة – مكة املكرمة‬ ‫مدير عام املراكز الصحية بوزارة الصحة – الرياض‬

‫د‪ .‬أحالم يوسف دانش‬ ‫د‪ .‬وفائي حسن السقاري‬

‫استشارية طب األسرة‬ ‫مدير برامج اجلودة مبراكز ومستشفيات املغربي – جدة‬

‫الرعاية الصحية األولية بالشؤون الصحية مبحافظة جدة – جدة‬ ‫مدير إدارة تطوير املعايري باجمللس املركزي العتماد املنشآت الصحية‬

‫د‪ .‬مىن صاحل العليان‬ ‫د‪ .‬زينب أمحد عز الدين‬

‫استشارية طب األسرة‬ ‫استشارية طب األسرة‬

‫الرعاية الصحية األولية بالشؤون الصحية باملنطقة الشرقية – الدمام‬ ‫الرعاية الصحية األولية بالشؤون الصحية مبحافظة جدة – جدة‬

‫د‪ .‬فوزي شحاته حممود‬ ‫د‪ .‬أمحد سعد احلاروني‬

‫استشاري صحة عامة‬ ‫أخصائي طب األسرة‬

‫اإلدارة العامة للمراكز الصحية بوزارة الصحة – الرياض‬ ‫مدير املخاطر ونائب مدير قسم اجلودة مبستشفى امللك فهد – جدة‬

‫أ‪ .‬عبداهلل عبدالرمحن اخلشان‬ ‫أ‪ .‬ماجدة عبداهلادي شقدار‬

‫ماجستري علوم صحية – طب نقل الدم جامعة دوك األمريكية‬ ‫مدير إدارة االعتماد باجمللس املركزي العتماد املنشآت الصحية – جدة‬

‫حملل تشغيل وخدمات نقل الدم‬

‫مبدينة امللك عبدالعزيز الطبية للحرس الوطين – الرياض‬

‫د‪ .‬دسوقي فايد فايد‬ ‫م‪ .‬أنس عبداهلل حممد الزيد‬

‫مدير اخلدمات الصيدالنية‬ ‫مهندس استشاري‬

‫املركز الطيب الدويل – جدة‬ ‫مستشفى القوات املسلحة – الرياض‬

‫د‪ .‬هاني عبدالعزيز جخدار‬

‫استشاري مكافحة األمراض الوبائية‬

‫أستاذ مساعد كلية الطب جبامعة أم القرى – مكة املكرمة‬

‫‪Page 4 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫جدول المحتويات‬

‫‪7‬‬ ‫تقديم‬
‫‪8‬‬ ‫المقدمة‬
‫‪8‬‬ ‫تعريف االعتماد‬
‫‪8‬‬ ‫أهداف االعتماد‬
‫‪8‬‬ ‫نطاق تقييم االعتماد‬
‫‪8‬‬ ‫عملية وضع المعايير‬
‫‪9‬‬ ‫مكونات دليل االعتماد‬
‫‪21‬‬ ‫األهليه‬
‫‪21‬‬ ‫تحديد مواعيد التقييم‬
‫‪21‬‬ ‫تأجيل و إعادة جدولة التقييم‬
‫‪21‬‬ ‫طريقة تقييم االعتماد‬
‫‪22‬‬ ‫التقييم فى الموقع‬
‫‪22‬‬ ‫كيفية وضع الدرجات‬
‫‪21‬‬ ‫عملية تجميع الدرجات‬
‫‪21‬‬ ‫نتيجة التقييم وقرار االعتماد‬
‫‪21‬‬ ‫مدة منح االعتماد‬
‫‪21‬‬ ‫االستئناف‬
‫‪21‬‬ ‫بند المصداقية واألخالق‬
‫فصول المعايير‬
‫‪21‬‬ ‫القيادة‬
‫‪11‬‬ ‫إدارة الجودة وسالمة المرضى‬
‫‪11‬‬ ‫القوى العاملة‬
‫‪12‬‬ ‫إدارة المعلومات‬
‫‪14‬‬ ‫السجالت الصحية‬
‫‪41‬‬ ‫حقوق المرضى وعائالتهم‬
‫‪01‬‬ ‫العيادات العامة‬
‫‪09‬‬ ‫اإلحالة‬
‫‪71‬‬ ‫مشاركة المجتمع‬
‫‪74‬‬ ‫تعزيز الصحة والتوعية الصحية‬
‫‪79‬‬ ‫صحة األمومة والطفولة‬
‫‪81‬‬ ‫التحصينات‬
‫‪84‬‬ ‫األمراض غير المعدية‬

‫‪Page 5 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪88‬‬ ‫رعاية المسنين‬

‫‪92‬‬ ‫األمراض المعدية‬
‫‪91‬‬ ‫صحة الفم واألسنان‬
‫‪98‬‬ ‫خدمات الطوارئ‬
‫‪211‬‬ ‫صحة البيئة‬
‫‪210‬‬ ‫خدمات المختبر‬
‫‪221‬‬ ‫خدمات األشعة‬
‫‪220‬‬ ‫خدمات الصيدلة‬
‫‪218‬‬ ‫إدارة وسالمة المرفق‬
‫‪211‬‬ ‫مكافحة ومنع العدوى‬
‫‪211‬‬ ‫شرح المصطلحات‬

‫‪Page 6 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫تقديم‬

‫لقد عنى المجلس المركزي العتماد المنشآت الصحية بتحسين الخدمات الصحية فى المملكة‬
‫العربية السعودية‪ .‬وتعتبر عملية اعتماد المجلس المركزي عملية ديناميكية مهمتها األصيلة أن‬
‫تكون الدافع األساسي للتحسين المستمر للجودة في مجال رعاية المرضى‪ ،‬ويهدف المجلس إلى‬
‫أن يشمل برنامج االعتماد جميع مرافق الرعاية الصحية بمرور الوقت‪.‬‬
‫وتم وضع معايير اعتماد الرعاية الصحية األولية إلقرار الدور الهام للرعاية الصحية األولية فى‬
‫األماكن الريفية والحضرية مع اختالف الكيانات سواء من ناحية الملكية أو التشغيل‪ .‬وتوضح‬
‫هذه المعايير شكل وكيفية تقديم الرعاية الطبية بالمراكز الصحية األولية لضمان بيئة آمنة وعالية‬
‫الجودة‪.‬‬
‫وتيسر معايير اعتماد مراكز الرعاية الصحية األولية التقييم الذاتى للمؤسسة الصحية والتحسين‬
‫المستمر لألداء كما أنها تساعد في اإلعداد الفعّال للتقييمات المستقبلية‪.‬‬
‫ويقدم هذا الدليل معلومات هامة عن المجلس المركزي العتماد المنشآت الصحية ومعايير‬
‫اعتماد الرعاية الصحية األولية وأهلية االعتماد وتحديد موعد تقييم االعتماد والتحضير للتقيم‪،‬‬
‫والتقييم فى الموقع والقواعد التي يبنى عليها قرار االعتماد‪.‬‬
‫ونقدم تقديرنا وامتناننا لفريق المجلس الذى شارك في وضع وتجميع وتصميم ومراجعة وتنقيح‬
‫وإنتاج هذا الدليل‪ .‬وتقديرنا موصول إلى مراكز الرعاية الصحية األولية والمتخصصين فى‬
‫الرعاية الصحية الذين لم يبخلوا علينا بمالحظاتهم واقتراحاتهم لضمان تنفيذ مهمتنا‪.‬‬

‫شكرا لكم ‪..‬‬

‫د‪ .‬محمد حمزة بن خشيم‬
‫رئيس المجلس المركزي العتماد المنشآت الصحية‬

‫‪Page 7 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مقدمة‬

‫تعريف االعتماد‬
‫"االعتماد هو عملية تقييم ذاتي ومراجعة نظير خارجي بناء على معايير موضوعة‪ .‬تقييم‬
‫االعتماد هو عملية رسمية تقوم من خاللها هيئة معترف بها بتقييم منظمة للرعاية الصحية‬
‫واالعتراف بأن هذه المنظمة تلبي المعايير المعمول بها والمنشورة مسبقا"‬
‫المعيار هو بيان للتميز موضوع من قبل نظراء في المجال يحدد على أساسه امتثال مؤسسة‬
‫الرعاية الصحية‪.‬‬
‫تمتد فوائد تقييم االعتماد إلى ما هو أبعد من الهدف الفوري للتقييم في مقابل مجموعة من‬
‫المعايير‪ .‬اكتشفت المنشآت التي تم تقييمها أن رؤية العمليات الخاصة بها من قبل مقيمين ذوي‬
‫خبرة قدم لهم تقييما مفيدا وأكثر موضوعية للعمليات الداخلية اإلدارية والسريرية للمنشأة‬
‫ومقترحات لزيادة تحسين فعالية العمليات والخدمات التي تقدمها للمجتمع‪.‬‬

‫أهداف االعتماد‬
‫" لضمان جودة الرعاية الصحية من خالل تطبيق مفاهيم الجودة "‬
‫" لتعزيز ثقافة سالمة المرضى والتقليل من مخاطر األخطاء الطبية "‬
‫" لتحقيق النتائج المثلى للمنظمة باستخدام الموارد المتاحة "‬
‫" لزيادة المسؤولية تجاه المرضى وأصحاب المصلحة المحددين "‬

‫نطاق تقييم االعتماد‬

‫يشمل نطاق تقييم المجلس المركزى العتماد المنشآت الصحية جميع الوظائف ذات العالقة‬
‫بالمعايير لمركز الرعاية الصحية األولية الذي يخضع للتقييم‪ .‬ويتم تصميم كل تقييم لالعتماد‬
‫على حسب حجم ونوع ونطاق الخدمات التي يقدمها المركز‪ .‬وتحدد المعايير القابلة للتطبيق من‬
‫هذا الدليل من قبل المجلس استنادا إلى نطاق الخدمات التى يقدمها المركز الذى يخضع للتقييم‪.‬‬
‫باإلضافة إلى ذلك يقوم فريق التقييم فى الموقع بالنظر فى قابلية تطبيق المعايير كل على حده‪.‬‬

‫عملية وضع المعايير‬

‫تم وضع معايير اعتماد المجلس المركزي العتماد المنشآت الصحية بإجماع خبراء الرعاية‬
‫الصحية الذين يمثلون المنظمات المعنية بالرعاية الصحية فى المملكة‪ .‬وقد وضعت المعايير بعد‬
‫مراجعة شاملة لمعايير االعتماد الوطنية والدولية‪ .‬وخالل عملية وضع المعايير تم مراجعة‬
‫المعايير من قبل مختلف الجهات المعنية‪ .‬وتم مراجعة التوصيات وقبولها ‪،‬إذا كانت مناسبة‪،‬‬
‫وإدراجها فى الدليل النهائي‪ .‬وقد تمت الموافقة على هذه المعايير من قبل مجلس الخدمات‬
‫الصحية برئاسة معالي وزير الصحة‪.‬‬

‫‪Page 8 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مكونات دليل االعتماد‬

‫تم تجميع معايير المجلس الخاصة بمراكز الرعاية الصحية األولية فى ‪ 02‬فصل تدور حول‬
‫الخدمات األساسية والوظائف المشتركة لجميع مراكز الرعاية الصحية األولية‪:‬‬
‫‪ .0‬القيادة‬
‫‪ .0‬إدارة الجودة وسالمة المرضى‬
‫‪ .2‬القوى العاملة‬
‫‪ .4‬إدارة المعلومات‬
‫‪ .5‬السجالت الصحية‬
‫‪ .6‬حقوق المرضى وعائالتهم‬
‫‪ .7‬العيادات العامة‬
‫‪ .8‬اإلحالة‪.‬‬
‫‪ .9‬مشاركة المجتمع‬
‫‪ .02‬تعزيز الصحة والتوعية الصحية‬
‫‪ .00‬صحة األمومة والطفولة‬
‫‪ .00‬التحصينات‬
‫‪ .02‬األمراض غير المعدية‬
‫‪ .04‬رعاية المسنين‬
‫‪ .05‬األمراض المعدية‬
‫‪ .06‬صحة الفم واألسنان‬
‫‪ .07‬خدمات الطوارئ‬
‫‪ .08‬صحة البيئة‬
‫‪ .09‬خدمات المختبر‬
‫‪ .02‬خدمات األشعة‬
‫‪ .00‬خدمات الصيدلة‬
‫‪ .00‬إدارة وسالمة المرفق‬
‫‪ .02‬مكافحة ومنع العدوى‬

‫يحتوى كل فصل على مقدمة توضح عالقة هذا الفصل ومساهمته فى رعاية المرضى اآلمنة‬
‫ذات الجودة العالية‪ .‬كل معيار يتكون من جملة ‪ ،‬وعند الحاجة يتم وضع معايير فرعية لتوضيح‬
‫المزيد من المتطلبات‪ .‬باإلضافة إلى ذلك يوجد لكل معيار دليل (أدلة) امتثال (‪ )EC‬والتى سيتم‬
‫تقييمها أثناء التقييم‪ .‬الجملة التي تقع على يسار كل دليل من أدلة االمتثال (‪ )EC‬تسمى المصدر‬
‫الرئيسي للمعلومات (‪ )PSOI‬ويحدد األسلوب الرئيسي ومصدر المعلومات الذي يتم استخدامه‬
‫عادة لتقييم االمتثال ألدلة االمتثال خالل الفحص‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬في بعض األوقات ‪ ،‬يمكن للمقيم‬
‫اختيار أحد المصادر األخرى للمعلومات‪.‬‬

‫‪Page 9 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫األهلية‬
‫جميع مراكز الرعاية الصحية األولية فى المملكة العربية السعودية سيكون لديها األهلية العتماد‬
‫المجلس المركزي العتماد المنشآت الصحية وفقا للشروط التالية‪:‬‬
‫أن تكون منظمة رسمية لها كيان قانوني تقدم خدمات رعاية صحية تغطيها معايير‬ ‫‪.0‬‬
‫اعتماد الرعاية الصحية األولية للمجلس المركزي العتماد المنشآت الصحية‪.‬‬
‫لديها ترخيص ساري المفعول عند االقتضاء‪.‬‬ ‫‪.0‬‬
‫تم تشغيلها على األقل لمدة ستة أشهر قبل إجراء التقييم في الموقع‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫إكمال نموذج التقديم وإرجاعه إلى المجلس المركزي‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫تحديد مواعيد التقييم‬

‫يقوم قسم االعتماد بالمجلس المركزي بالتعامل مع ترتيبات تحديد مواعيد التقييم المراكز‬
‫الصحية بالتنسيق مع ممثل من المركز‪ .‬وسوف يتم إرسال رسالة إخطار بالتقييم إلى مدير‬
‫المركز توضح تاريخ ووقت التقييم‪ ،‬ويوفر قسم االعتماد الوقت الكافي للمركز بين تاريخ‬
‫اإلخطار وتاريخ التقييم‪.‬‬

‫تأجيل وإعادة جدولة التقييم‬

‫يتم دعم المراكز لاللتزام بالموعد المقترح من قبل قسم االعتماد‪ ،‬ومع ذلك يمكن قبول إعادة‬
‫الجدولة أو التأجيل لوقوع أحداث كبرى‪ .‬وفى هذه الحالة ‪ ،‬يقوم المركز بتقديم طلب خطي‬
‫لتوضيح مبرر التأجيل‪ .‬ويتم تعريف األحداث الكبرى على أنها األحداث التى من شأنها أن‬
‫تعوق عملية التقييم مثل التغيرات فى فريق اإلدارة‪/‬القيادة بالمركز أو الكوارث الطبيعية أو‬
‫غيرها أو نقل المركز إلى مبنى آخر‪.‬‬

‫طريقة تقييم االعتماد‬

‫يتم تسليم المركز قبل التقييم صالحية إلكترونية الستعراض المعايير والتي سوف تسهل للمركز‪:‬‬
‫‪ ‬اكتساب فهم أفضل لمتطلبات المعايير وعملية التقييم‪.‬‬
‫‪ ‬استخدام النموذج اإللكتروني للمعايير لعمل التقييم الذاتي للمركز‪.‬‬
‫‪ ‬متابعة التقدم فى عملية التطبيق‪.‬‬

‫وسيقوم المجلس بتعيين اختصاصى اعتماد للمراكز المجدولة للتقييم والذى سيكون بمثابة حلقة‬
‫الوصل بين المركز والمجلس المركزي‪ .‬سيقوم اختصاصى االعتماد بعمل زيارة قبل التقييم‬
‫للتحقق من صحة المعلومات المسجلة بالنموذج وتوضيح المسائل المتعلقة بعملية التقييم‪ .‬هذا‬
‫الشخص سوف ينسق عملية التخطيط للتقييم وسيكون مستعدا إلجابة أسئلة العاملين بالمركز‬
‫حول السياسات واإلجراءات أو غيرها من مسائل االعتماد‪.‬‬

‫‪Page 10 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫يستطيع المركز طلب زيارة (زيارات) استشارية ‪،‬أو تقييم تجريبي قبل تقييم االعتماد النهائي‪.‬‬
‫وفى هذه الحالة يتم تقديم تقرير لمدير المركز يوضح مدى امتثال المركز للمعايير من أجل‬
‫إغالق الثغرات التى تم تحديدها فى هذا التقرير ‪.‬‬

‫التقييم فى الموقع‬
‫سوف يقوم فريق المقيمين بإجراء التقييم فى الموقع لتحديد مدى امتثال المركز لمتطلبات‬
‫المعايير‪ .‬وفريق التقييم هو فريق من المهنيين متعدد التخصصات ويتكون من اثنين على األقل‬
‫من المقيمين‪.‬‬

‫يتم تقييم االمتثال للمعايير عن طريق عدد من األساليب تشمل مايلى ‪:‬‬
‫مراجعة الوثائق‬ ‫‪‬‬
‫مراجعة السجالت الصحية‬ ‫‪‬‬
‫مراجعة ملفات الموظفين‬ ‫‪‬‬
‫المقابالت‬ ‫‪‬‬
‫جولة بالمرفق وزيارات للوحدات (مالحظة)‬ ‫‪‬‬

‫كيفية وضع الدرجات‬

‫يتعين على المركز تلبية جميع متطلبات المعايير القابلة للتطبيق بمستوى مرضي لكى يتم‬
‫اعتماده‪ .‬يتم إعطاء كل متطلب من متطلبات المعايير درجة من أربع‪.‬‬
‫كل المعايير لديها دليل امتثال (‪ )EC‬واحد أو أكثر‪ .‬وأدلة االمتثال هى عناصر المعايير التى‬
‫يقوم المقيم بإعطاء الدرجة لها فى الموقع‪ .‬يتم إعطاء كل دليل امتثال درجة من أربع‪:‬‬
‫" ‪ = " 2‬مستوفى بالكامل ‪،‬عندما يكون االمتثال ألدلة االمتثال ≥ ‪ %75‬لمدة أربعة أشهر قبل‬
‫التقييم األولي أو سنة واحدة للتقييم كل ثالث سنوات‪.‬‬
‫" ‪ = " 0‬مستوفى جزئيا ‪ ،‬عندما يكون االمتثال ألدلة االمتثال ≤ ‪ %52‬إلى < ‪ %75‬أو يكون‬
‫االمتثال لمدة ثالثة أشهر قبل التقييم األولي أو تسعة أشهر للتقييم كل ثالث سنوات‪.‬‬
‫" ‪ = " 0‬مستوفى بالحد األدنى ‪ ،‬عندما يكون االمتثال لدليل االمتثال ≥ ‪ %05‬إلى < ‪ %52‬أو‬
‫يكون االمتثال لمدة شهرين قبل التقييم األولي أو ستة أشهر للتقييم كل ثالث سنوات‪.‬‬
‫" ‪ = " 2‬غير مستوفى ‪ ،‬عندما يكون االمتثال لدليل االمتثال < ‪ %05‬أو مدة االمتثال أقل من‬
‫شهرين قبل التقييم األولي أو أقل من ثالثة أشهر للتقييم كل ثالث سنوات‪.‬‬
‫" غ ق " = غير قابل للتطبيق ‪ ،‬عندما يكون المعيار‪ /‬دليل االمتثال ال ينطبق على المركز‪.‬‬

‫يتم اتباع الطريقة نفسها في إعطاء الدرجات ألدلة االمتثال التي تتطلب عينة لتقييم االمتثال‪.‬‬
‫على سبيل المثال ‪ ،‬إذا كانت المالحظات إيجابية فى ≥ ‪ %75‬من الحاالت ‪ ،‬أو إذا كان ≥‬
‫‪ %75‬ممن تمت مقابلتهم قد أجابوا بطريقة صحيحة ‪ ،‬أو إذا كان متوسط النتائج اإليجابية في‬
‫ملفات الموظفين أو السجالت الصحية ≥ ‪ %75‬سيكون دليل االمتثال مستوفى بالكامل‪.‬‬

‫‪Page 11 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫عملية تجميع الدرجات‬

‫جميع المعايير لها وزن متساوي فى نفس الفصل‪ .‬ويتم إعطاء درجة واحدة لكل معيار‪ .‬ويتم‬
‫تقسيم الدرجة بالتساوى على أدلة االمتثال الخاصة بالمعيار‪ .‬على سبيل المثال‪ :‬المعيار( أ )‬
‫يتضمن ‪ 5‬أدلة امتثال ‪ ،‬فيكون لكل دليل امتثال ‪ %02‬من درجة المعيار‪ .‬إذا قرر المقيم أن‬
‫المعيارغير قابل للتطبيق فلن يكون المعيار جزء من معادلة إعطاء الدرجة‪ .‬وإذا قرر المقيم أن‬
‫أحد أدلة االمتثال غير قابل للتطبيق فلن يكون هذا الدليل جزءا من معادلة إعطاء الدرجة على‬
‫اإلطالق‪ .‬ودرجة المعيار تمثل متوسط درجات أدلة االمتثال القابلة للتطبيق‪.‬‬
‫جميع الفصول لها أوزان متساوية‪ .‬ودرجة الفصل هى نتيجة جمع درجات جميع المعايير داخل‬
‫هذا الفصل ويتم حسابه كمتوسط لدرجات جميع المعايير الموجودة فى هذا الفصل‪ .‬ويتم احتساب‬
‫درجة المركز الكلية كمتوسط للنسب المئوية لدرجات جميع الفصول والتى تستخدم لتحديد قرار‬
‫اعتماد المنشأة‪.‬‬

‫نتيجة التقييم وقرار االعتماد‬

‫‪ ‬معتمد – يتم منح االعتماد للمركز إذا ‪:‬‬
‫‪ ‬كانت درجة االمتثال الكلية أكبر من أو تساوي ‪%82‬‬
‫‪ ‬أن ال يحصل على درجة أقل من ‪ %52‬في أكثر من فصلين‪.‬‬

‫‪ ‬رفض االعتماد – سوف يتم رفض اعتماد المركز إذا ‪:‬‬

‫‪ ‬كانت الدرجة الكلية أقل من ‪ %72‬أو‬
‫‪ ‬الحصول على درجة أقل من ‪ %52‬في أكثر من فصلين‪.‬‬

‫‪ ‬المراكز الحاصلة على درجة من ‪ %72‬إلى ‪ %79‬سيتم إعادة تقييمها خالل ‪ 92‬يوما‬
‫من ظهور النتيجة بالنسبة للفصول التى حصلت على درجة أقل من ‪.%52‬‬

‫مدة منح اإلعتماد‬

‫اعتماد المجلس المركزي صالح لمدة ‪ 2‬سنوات‪.‬‬

‫االستئناف‬
‫يجب أن يقدم االستئناف للمجلس مكتوبا ً فى مدة التتجاوز شهراً واحداً بعد تلقي نتيجة االعتماد‪.‬‬
‫وسوف يقوم المجلس بمراجعة االستئناف وإبالغ المركز أحد القرارات التالية‪:‬‬
‫‪ ‬تأييد قرار االعتماد ورفض إعادة التقييم‪.‬‬
‫‪ ‬مراجعة قرار االعتماد خالل ‪ 92‬يوما من خالل إجراء تقييم مر ّكز‪.‬‬

‫‪Page 12 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫بند المصداقية واألخالق‬

‫من المتوقع أن يقدم المركز الصحي معلومات دقيقة للمقيمين التابعين للمجلس وعدم حجب أو‬
‫تزوير أي معلومة‪ .‬وقبل التقييم سيقوم المجلس بإرسال قائمة بالمقيمين المخصصين للمرفق ‪،‬‬
‫ومن المتوقع أن يكشف المركز عن أي تضارب فى المصالح فيما يخص المقيمين مثل عمله‬
‫السابق بالمركز‪ ،‬أو ملكيته الكلية أو الجزئية للمرفق ‪ ،‬أو وجود أحد أقارب الدرجة األولى يعمل‬
‫بنفس المركز‪.‬‬
‫إذا اكتشف المجلس ‪ ،‬فى أي وقت ‪ ،‬أن المركز لم يكن صادقا‪ ،‬سوف يتم اتخاذ قرار بشأن‬
‫اإلجراء المناسب‪.‬‬

‫‪Page 13 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫القيادة (‪)LD‬‬
‫مقدمة‬
‫تعتمد الجودة وسالمة المرضى فى أي مركز للرعاية الصحية األولية على القيادة الفعالة‪ .‬ومن‬
‫المهم لجميع المراكز أن يكون لديها رسالة محددة بوضوح‪ .‬وتكون مسؤولية إدارة المركز وضع‬
‫الرسالة وتوفير موارد كافية لتحقيق هذه الرسالة‪ .‬ويجب أن تعين إدارة المركز الجهة اإلدارية‬
‫العليا التى تشرف على المركز وتشمل إدارة المركز التنفيذية مدير المركز والمدير الطبي‬
‫ومديرة التمريض والمدير اإلداري ورؤساء األقسام‪ .‬ولضمان جودة وسالمة خدمات الرعاية‬
‫الصحية ‪ ،‬يجب على أعضاء إدارة المركز العمل معا ً والتواصل الفعال من خالل خطوط واضحة‬
‫للصالحيات والعمل على تنسيق وتكامل الخدمات المقدمة‪.‬‬
‫يتناول هذا الفصل أدوار ومسؤوليات إدارة المركز بالنسبة للعمليات التالية‪:‬‬
‫وضع الرسالة والرؤية والقيم‬ ‫‪‬‬
‫الهيكل التنظيمي‬ ‫‪‬‬
‫وضع وتعزيز السلوك األخالقي المهني‬ ‫‪‬‬
‫صياغة وبناء الخطة االستراتيجية‬ ‫‪‬‬
‫تخطيط وتصميم الخدمات والهياكل المادية‬ ‫‪‬‬
‫عمليات للتعاون والتنسيق واالتصال‬ ‫‪‬‬
‫اإلدارة المالية‬ ‫‪‬‬
‫اإلشراف على العقود‬ ‫‪‬‬
‫مسؤولية الجهة اإلدارية العليا‬ ‫‪‬‬
‫مسؤولية مدير المركز‬ ‫‪‬‬
‫مسؤولية رؤساء األقسام‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 14 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫الجهة اإلدارية العليا لمركز الرعاية الصحية األولية محددة‪.‬‬ ‫‪LD.1‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.1.EC.1‬الجهة اإلدارية العليا محددة في وثائق المركز‪.‬‬

‫يوجد لدى الجهة اإلدارية العليا وإدارة المركز هيكل تنظيمي واضح ومحدد وقائم ومعروف لدى جميع‬ ‫‪LD.2‬‬
‫العاملين‪.‬‬
‫يحدد الهيكل التنظيمى األسماء واأللقاب وخطوط الصالحيات والمسؤولية إلداري المركز‪.‬‬ ‫‪LD.2.1‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.2.EC.1‬يوجد لدى المركز هيكل تنظيمي قائم‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.2.EC.2‬يوضح الهيكل التنظيمى أسماء وألقاب الجهة اإلدارية العليا وإداري ورؤساء‬
‫أقسام المركز‪.‬‬
‫‪ LD.2.EC.3‬يحدد الهيكل التنظيمي بوضوح خطوط الصالحيات والمسؤولية إلداري المركز‪ .‬مراجعة وثائق‬
‫مقابلة‬ ‫‪ LD.2.EC.4‬الهيكل التنظيمى للمركز معروف لدى جميع العاملين‪.‬‬

‫مسؤوليات الجهة اإلدارية العليا للمركز محددة فى وثائق مكتوبة مثل اللوائح والسياسات واإلجراءات‪.‬‬ ‫‪LD.3‬‬
‫تعكس مسؤوليات الجهة اإلدارية العليا للمركز مسؤوليتها تجاه المرضى والتزامها تجاه المجتمع التى‬ ‫‪LD.3.1‬‬
‫وضعت لخدمته‪.‬‬
‫تعكس مسؤوليات الجهة اإلدارية العليا المساءلة والمسؤولية المطلقة عن جودة الرعاية وسالمة المرضى‪.‬‬ ‫‪LD.3.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.3.EC.1‬مسؤوليات الجهة اإلدارية العيا موضحة فى وثائق المركز‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.3.EC.2‬تشمل مسؤوليات الجهة اإلدارية العليا مسؤوليتها عن جودة الرعاية وسالمة‬
‫المرضى‪.‬‬

‫تعتمد الجهة اإلدارية العليا (أو تضع) رسالة ورؤية وقيم المركز الصحي‪.‬‬ ‫‪LD.4‬‬
‫تضمن الجهة اإلدارية العليا مراجعة رسالة المركز بشكل منتظم‪.‬‬ ‫‪LD.4.1‬‬
‫تضمن الجهة اإلدارية العليا إيصال رسالة ورؤية وقيم المركز إلى جميع العاملين والعمالء‪.‬‬ ‫‪LD.4.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.4.EC.1‬توجد بيانات مكتوبة ومعتمدة للرسالة والرؤية والقيم‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.4.EC.2‬رسالة ورؤية وقيم المركزمعتمدة وتراجع بانتظام من الجهة اإلدارية العليا‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ LD.4.EC.3‬العاملون بالمركز على دراية برسالة ورؤية وقيم المركز‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LD.4.EC.4‬رسالة ورؤية وقيم المركز منشورة عالنية‪.‬‬

‫تعتمد الجهة اإلدارية العليا نطاق خدمات المركز الصحي‪.‬‬ ‫‪LD.5‬‬

‫‪Page 15 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.5.EC.1‬نطاق خدمات المركز معتمد من الجهة اإلدارية العليا للمركز‪.‬‬

‫تعتمد الجهة اإلدارية العليا الخطط االستراتيجية واإلدارية والسياسات واإلجراءات الخاصة بالمركز الصحي‪.‬‬ ‫‪LD.6‬‬
‫تحدد الجهة اإلدارية العليا أي تفويض فى سلطة االعتماد‪.‬‬ ‫‪LD.6.1‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ LD.6.EC.1‬الخطط االستراتيجية واإلدارية والسياسات واإلجراءات الخاصة بالمركز معتمدة مراجعة وثائق‬
‫من الجهة اإلدارية العليا‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.6.EC.2‬تحدد الجهة اإلدارية العليا أي تفويض فى سلطة االعتماد‪.‬‬

‫تضمن الجهة اإلدارية العليا توفير الموارد الكافية (القوى العاملة والموارد المستخدمة واألصول المالية) وفقا ً‬ ‫‪LD.7‬‬
‫لنطاق الخدمات ولتحقيق رسالة المركز‪.‬‬
‫توافق الجهة اإلدارية العليا على رأسمال المركز وميزانيته التشغيلية‪.‬‬ ‫‪LD.7.1‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.7.EC.1‬يتوفر بالمركز القوى العاملة الكافية وفقا لنطاق الخدمات‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LD.7.EC.2‬يتوفر بالمركز المواد المستخدمة الكافية وفقا لنطاق الخدمات‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LD.7.EC.3‬تتوفر بالمركز األصول المالية الكافية وفقا لنطاق الخدمات‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.7.EC.4‬رأسمال المركز وميزانيته التشغيلية معتمدة من الجهة اإلدارية العليا‪.‬‬

‫تعين الجهة اإلدارية العليا مديراً مؤهالً ليكون مسؤالً عن إدارة المركز‪.‬‬ ‫‪LD.8‬‬
‫تستخدم الجهة اإلدارية العليا معاييرمحددة لتعيين وإعادة تعيين مديرالمركز‪.‬‬ ‫‪LD.8.1‬‬
‫تتأكد الجهة اإلدارية العليا من األداء الفعّال للمدير من خالل تقييم األداء المستمر‪.‬‬ ‫‪LD.8.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.8.EC.1‬يتم تعيين وإعادة تعيين مديرالمركز عن طريق الجهة اإلدارية العليا بناء على‬
‫معايير مختارة‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ LD.8.EC.2‬يوجد دليل على التقييم المستمر ألداء المدير من قبل الجهة اإلدارية العليا‪.‬‬

‫تشجع الجهة اإلدارية العليا التواصل والتنسيق بينها واإلدارة‪.‬‬ ‫‪LD.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.9.EC.1‬يوجد دليل على التواصل والتنسيق بين الجهة اإلدارية العليا واإلدارة التنفيذية‪.‬‬

‫تعتمد الجهة اإلدارية العليا وتعزز تحسين األداء وسالمة المرضى وبرنامج إدارة المخاطر‪.‬‬ ‫‪LD.10‬‬
‫‪ LD.10.1‬تتلقى الجهة اإلدارية العليا بإنتظام تقارير تحسين األداء وسالمة المرضى وبرنامج إدارة المخاطر وتعمل‬
‫على مراجعتها والتصرف بشأنها‪.‬‬

‫‪Page 16 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.10.EC.1‬يتم تقديم تقارير منتظمة عن أنشطة تحسين األداء‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.10.EC.2‬يتم تقديم تقارير منتظمة عن أنشطة سالمة المرضى‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.10.EC.3‬يتم تقديم تقارير منتظمة عن أنشطة إدارة المخاطر‪.‬‬
‫‪ LD.10.EC.4‬يوجد دليل على مراجعة التقارير واتخاذ إجراءات من قبل الجهة اإلدارية العليا‪ .‬مراجعة وثائق‬

‫تقوم الجهة اإلدارية العليا بعمل تقييم دورى للتأكد من فاعليتها الخاصة‪.‬‬ ‫‪LD.11‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.11.EC.1‬يوجد دليل على التقييم الدورى لفاعلية الجهة اإلدارية العليا‪.‬‬

‫يمارس مدير المركز الصالحيات المفوضة له من قبل الجهة اإلدارية العليا إلدارة المركز‪.‬‬ ‫‪LD.12‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.12.EC.1‬الصالحيات المفوضة من قبل الجهة اإلدارية العليا لمدير المركز محددة‬
‫بوضوح‪.‬‬
‫مقابلة إداري المركز‬ ‫‪ LD.12.EC.2‬يمارس مدير المركز الصالحيات المفوضة له من قبل الجهة اإلدارية العليا‬
‫إلدارة المركز‪.‬‬

‫مدير المركز لديه وصف وظيفى ‪ ،‬موضوع من قبل الجهة اإلدارية العليا‪ ،‬والذى ينص على المسؤوليات‬ ‫‪LD.13‬‬
‫والمؤهالت‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.13.EC.1‬يوجد وصف وظيفى مكتوب لمدير المركز‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.13.EC.2‬الوصف الوظيفى لمدير المركز موضوع من قبل الجهة اإلدارية العليا‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.13.EC.3‬ينص الوصف الوظيفى لمدير المركز على المسؤوليات والمؤهالت‪.‬‬

‫يضمن مدير المركز امتثال المركز مع قوانين وأنظمة المملكة‪.‬‬ ‫‪LD.14‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة إداري المركز‬ ‫‪ LD.14.EC.1‬يضمن مدير المركز إمتثال المركز مع القوانين واألنظمة‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.14.EC.2‬المركز لديه ترخيص ساري من وزارة الصحة‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.14.EC.3‬يلتزم المركز بقوانين المملكة العربية السعودية‪ :‬لديه شهادة سارية لسالمة‬
‫المبنى من الدفاع المدني‪.‬‬

‫يوفر مدير المركز المراقبه على العمليات اليومية للمركز ‪.‬‬ ‫‪LD.15‬‬

‫أدلة االمتثال‬

‫‪Page 17 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مقابلة إداري المركز‬ ‫‪ LD.15.EC.1‬يوجد دليل على إدارة العمليات اليومية للمركز عن طريق مدير المركز‪.‬‬

‫يوصي مدير المركز بالسياسات واإلجراءات الالزمة ويضمن وجودها وتطبيقها‪.‬‬ ‫‪LD.16‬‬
‫‪ LD.16.1‬يضمن مدير المركز االمتثال للسياسات المعتمدة‪.‬‬
‫‪ LD.16.2‬يوصي مدير المركز بالسياسات الجديدة المطلوبة الجهة اإلدارية العليا للموافقة عليها‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ LD.16.EC.1‬يضع مدير المركز العمليات التى تكفل االمتثال للسياسات المعتمدة‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.16.EC.2‬يوجد دليل على أن المدير يوصي بالسياسات الجديدة المطلوبة الجهة اإلدارية‬
‫العليا‬

‫يضمن مدير المركز اإلستجابة المالئمة للتقارير الواردة من أى هيئة تنظيمية أو تفتيشية بما فى ذلك اإلعتماد‪.‬‬ ‫‪LD.17‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.17.EC.1‬يوجد دليل على اإلستجابة لتقارير الهيئات التنظيمية والتفتيشية‪.‬‬

‫يوفر مدير المركز الرقابة على الموارد البشرية والمالية والمادية وغيرها‪.‬‬ ‫‪LD.18‬‬
‫‪ LD.18.1‬يضمن المدير أن يتم الحفاظ على جميع الموارد المادية بحالة تشغيلية جيدة‪.‬‬
‫‪ LD.18.2‬يضمن المدير توافر الموارد الكافية والمناسبة مثل الموارد البشرية والمعدات والتجهيزات واألدوية الالزمة‬
‫للخدمات المخطط لها‪.‬‬
‫‪ LD.18.3‬يتصرف المدير فى الموارد المالية للمركز بصورة مقبولة ‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ LD.18.EC.1‬يقوم مدير المركز بإدارة الموارد البشرية والمالية والمادية وغيرها‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LD.18.EC.2‬الموارد المادية مصانة وبحالة تشغيلية جيدة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LD.18.EC.3‬يوجد دليل على توفر الموارد الكافية ‪.‬‬

‫يتم تحديد إدارة للمركز (كالجنة إدارية تنفيذية أو أيا ً كان اسمها)‪.‬‬ ‫‪LD.19‬‬
‫‪ LD.19.1‬ينبغى أن تشمل إدارة المركز مديرالمركز والمدير الطبي ومدير التمريض ومنسق الجودة ورؤساء األقسام‪.‬‬
‫‪ LD.19.2‬كل عضو فى إدارة المركز لديه نطاق محدد للمسؤولية على النحو المبين فى وصف وظيفي ساري‪.‬‬
‫‪ LD.19.3‬تجتمع إدارة المركز بانتظام (شهريا على األقل) فى اجتماعات رسمية لمناقشة جميع جوانب الرعاية‬
‫الصحية وتقاريراإلنجاز والخدمات المقدمة للمرضى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.19.EC.1‬تحدد اإلدارة للمركز لتشمل على األقل مدير المركز والمدير الطبى ومدير‬
‫التمريض ومنسق الجودة‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ LD.19.EC.2‬يوجد وصف وظيفى لكل عضو فى إدارة المركز‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.19.EC.3‬يوجد دليل على عقد إجتماعات منتظمة إدارة المركز‬
‫‪ LD.19.EC.4‬محاضر اجتماعات مجموعة إدارة المركز تعكس مناقشة جميع جوانب الرعاية مراجعة وثائق‬
‫الصحية وتقارير اإلنجاز والخدمات المقدمة للمرضى‪.‬‬

‫‪Page 18 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫تضع اإلدارة( أو تأخذ من الجهة اإلدارية العليا ) رسالة المركز والرؤية والقيم وتقدمها إلى الجهة اإلدارية‬ ‫‪LD.20‬‬
‫العليا للموافقة عليها‪.‬‬
‫‪ LD.20.1‬تبلغ اإلدارة الرسالة والرؤية والقيم لجميع العاملين والعمالء‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.20.EC.1‬رسالة ورؤية وقيم المركز موضوعة من قبل االإدارة (أو مأخوذة من الجهة‬
‫اإلدارية العليا)‪.‬‬

‫تتعاون إدارة المركز فى وضع وتنفيذ الخطط والميزانيات والسياسات واإلجراءات لتحقيق الرسالة‪.‬‬ ‫‪LD.21‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.21.EC.1‬توجد خطط وميزانيات وسياسات وإجراءات لتحقيق رسالة المركز‪.‬‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ LD.21.EC.2‬تتعاون إدارة المركز لوضع الخطط والميزانيات والسياسات واإلجراءات‪.‬‬

‫تستخدم إدارة المركز المعلومات المتوفرة من األبحاث واألدلة وأفضل الممارسات لتطوير وتحسين خدمات‬ ‫‪LD.22‬‬
‫المركز‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ LD.22.EC.1‬يقوم إداريي المركز باستخدام المعلومات من األبحاث وأفضل الممارسات‬
‫وتشجيع الموظفين على استخدام هذه المعلومات أثناء تصميم وتحسين الخدمات‪.‬‬

‫تخصص إدارة المركز الموارد الالزمة لضمان منشأة آمنة وفعالة ويشمل ذلك‪:‬‬ ‫‪LD.23‬‬
‫‪ LD.23.1‬التخطيط ووضع الميزانيات لتلبية متطلبات القوانين واألنظمة المعمول بها والمتطلبات األخرى‪.‬‬
‫‪ LD.23.2‬ضمان االستخدام الفعال للموارد المختلفة من خالل المراجعة والتقييم بانتظام في مقابلة الخطط والميزانيات‪.‬‬
‫‪ LD.23.3‬التخطيط ووضع الميزانيات لترقية أو استبدال المباني أو التجهيزات أوالموارد األخرى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ LD.23.EC.1‬يوجد دليل على قيام إداريي المركز بالتخطيط ووضع الميزانيات لتلبية متطلبات مقابلة‬
‫القوانين المعمول بها وترقية أو استبدال موارد المركز‪.‬‬
‫‪ LD.23.EC.2‬يوجد دليل على قيام إداريي المركز بضمان االستخدام الفعال لموارد المركز‪ .‬مقابلة‬

‫تخطط إدارة المركز بالتعاون مع ممثلى المجتمع و متلقي الرعاية لتلبية اإلحتياجات الحالية و المستقبلية‬ ‫‪LD.24‬‬
‫للمجتمع‬
‫تقوم إدارة المركز بالتعاون مع ممثلي المجتمع بعمل تقييم منتظم الحتياجات المجتمع الصحية‬ ‫‪LD.24.1‬‬
‫التخطيط يشمل دمج آراء العاملين و المرضى و عائالتهم‬ ‫‪LD.24.2‬‬
‫التخطيط يشمل العوامل البيئية و المالية مع االسترشاد برسالة و اتجاهات المركز اإلستراتيجية‬ ‫‪LD.24.3‬‬
‫التخطيط يأخذ بعين اإلعتبار المتطلبات البيئية و الروحية للمجتمع‬ ‫‪LD.24.4‬‬
‫التخطيط يضمن التنسيق و التكامل بين الخدمات المقدمة داخل و خارج الم‬ ‫‪LD.24.5‬‬

‫‪Page 19 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ LD.24.EC.1‬يوجد دليل علي تعاون ادارة المركز و ممثلي المجتمع و متلقي الخدمة الصحية مقابلة‬
‫للتخطيط للخدمات المجتمعية المقدمة ‪ LD.24.5‬حتى ‪LD.24.1‬‬

‫يوجد لدى إدارة المركز خطة استراتيجية للمركز لمدة ‪ 4 - 1‬سنوات يتم تحديثها كل عام وتحتوى على‬ ‫‪LD.25‬‬
‫العناصر التالية ‪:‬‬
‫تسترشد برسالة ورؤية المركز‪.‬‬ ‫‪LD.25.1‬‬
‫تستند الى تحليل مواطن القوة والضعف والفرص والتهديدات ( تحليل البيئة ) والعوامل المالية‪.‬‬ ‫‪LD.25.2‬‬
‫تحدد رؤية المنظمة‪.‬‬ ‫‪LD.25.3‬‬
‫محددة بما اليقل عن ‪ 5‬أهداف ( المستفيد من الخدمة ‪ /‬المجتمع ‪ ،‬والموظف ‪ ،‬والتعليم ‪ ،‬والتحسين المستمر‬ ‫‪LD.25.4‬‬
‫‪ ،‬والمالية )‪.‬‬
‫مترجمة إلى أهداف خاصة وإجراءات وجداول زمنية للتنفيذ مع تحديد مسؤوليات الموظفين‪.‬‬ ‫‪LD.25.5‬‬
‫توجد عملية للمراجعة السنوية لألهداف االستراتيجية الخاصة لتحديد احتياجات الخطة التشغيلية السنوية‬ ‫‪LD.25.6‬‬
‫المقبلة‪.‬‬
‫يضع رؤساء األقسام خطة سنوية للقسم تمشيا مع الخطة اإلستراتيجية للمركز‪.‬‬ ‫‪LD.25.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.25.EC.1‬يوجد لدى القيادة خطة استراتيجية للمركز الصحي لمدة ‪ 5 - 2‬سنوات‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.25.EC.2‬تسترشد الخطة االستراتيجية برسالة ورؤية المنظمة وتستند إلى تحليل‬
‫(سوات)‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.25.EC.3‬تحدد الخطة االستراتيجية بما اليقل عن ‪ 5‬توجهات استراتيجية (المستفيد من‬
‫الخدمة‪ /‬المجتمع ‪ ،‬والموظف ‪ ،‬والتعليم ‪ ،‬والتحسين المستمر ‪ ،‬والمالية)‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.25.EC.4‬الخطة االستراتيجية مترجمة إلى إجراءات وجداول زمنية للتنفيذ مع تحديد‬
‫مسؤوليات الموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.25.EC.5‬يتم مراجعة الخطة االستراتيجية للمركز سنويا‪.‬‬
‫‪ LD.25.EC.6‬جميع رؤساء األقسام لديهم خطة سنوية تستند على الخطة االستراتيجية للمركز‪ .‬مراجعة وثائق‬

‫تتعاون اإلدارة فى وضع نطاق خدمات المركز ويشمل‪:‬‬ ‫‪LD.26‬‬

‫مجال الخدمات (أى وقائية ‪ ،‬تعزيزية ‪ ،‬عالجية ‪ ،‬تأهيلية)‪.‬‬ ‫‪LD.26.1‬‬
‫الفئات العمرية التى تتلقى الرعاية‪.‬‬ ‫‪LD.26.2‬‬
‫عدد المرضى الذين يتم فحصهم سنويا‪.‬‬ ‫‪LD.26.3‬‬
‫األساليب العالجية والتشخيصية الرئيسية المستخدمة‪.‬‬ ‫‪LD.26.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.26.EC.1‬يوجد نطاق حدود خدمات للمركز ‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.26.EC.2‬تضع اإلدارة نطاق حدود الخدمات بشكل تعاونى‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.26.EC.3‬يشمل نطاق حدود الخدمات العناصر من ‪ LD.26.1‬حتى ‪.LD.26.4‬‬

‫توفر إدارة المركز للمرضى معلومات عن الرعاية والخدمات المتاحة وكذلك كيفية الوصول إلى هذه الخدمات‪.‬‬ ‫‪LD.27‬‬
‫‪ LD.27.1‬توفر المعلومات الالزمة عن الرعاية والخدمات المتاحة بطرق مختلفة ( مثال‪ :‬مطويات ومنشورات‬
‫ولوحات إرشادية ‪.....‬الخ‪)..‬‬

‫‪Page 20 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ LD.27.2‬القيام باألنشطة التي تساعد على ضمان وصول هذه المعلومات الى المتلقيين‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.27.EC.1‬يتم تزويد المرضى بمعلومات عن الرعاية والخدمات المتاحة في المركز‪.‬‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ LD.27.EC.2‬يتم تزويد المرضى بمعلومات عن كيفية الوصول إلى الخدمات فى المركز‪.‬‬

‫تضع اإلدارة خطة التوظيف للتأكد من أن الخدمات ستلبي إحتياجات السكان الذين تخدمهم‪.‬‬ ‫‪LD.28‬‬
‫‪ LD.28.1‬تحدد خطة التوظيف عدد ونوع ومؤهالت الموظفين المطلوبين وأدوارهم‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.28.EC.1‬توجد خطة توظيف مكتوبة وموضوعة من قبل إدارة المركز‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.28.EC.2‬تحدد خطة التوظيف عدد ونوع ومؤهالت الموظفين المطلوبين وأدوارهم‪.‬‬

‫توجد سياسة مكتوبة لضبط عملية وضع السياسات واإلجراءات للعمليات واألنشطة الرئيسية والمحافظة‬ ‫‪LD.29‬‬
‫عليها‪.‬‬
‫يوجد نظام مع ِّرف وحيد لكل سياسة على حده مع وجود عنوان ورقم وتاريخ إصدار وتاريخ مراجعة‪.‬‬ ‫‪LD.29.1‬‬
‫يتم وضع السياسات واعتمادها ومراجعتها وإنهاؤها من قبل األفراد المرخص لهم‪.‬‬ ‫‪LD.29.2‬‬
‫تتم مراجعة السياسات وفقا لتاريخ محدد للمراجعة والذي ال يتجاوز ثالث سنوات أو عند الحاجة‪.‬‬ ‫‪LD.29.3‬‬
‫السياسات مؤرخة وسارية‪.‬‬ ‫‪LD.29.4‬‬
‫السياسات متاحة ومبلّغة للموظفين‪.‬‬ ‫‪LD.29.5‬‬
‫توجد آلية لضمان قيام الموظفين بتطبيق السياسات‪.‬‬ ‫‪LD.29.6‬‬
‫توجد آلية لضمان أن اإلصدارات الحالية للسياسات هي المتاحة فقط لالستخدام بالمركز‪.‬‬ ‫‪LD.29.7‬‬
‫توجد آلية مشابهة لوضع الوثائق األخرى المهمة والمحافظة عليها (على سبيل المثال‪ :‬خطط المنظمة)‪.‬‬ ‫‪LD.29.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.29.EC.1‬توجد سياسة عن السياسات واإلجراءات (كيفية إنشاء السياسات واعتمادها‬
‫ومراجعتها وتكوينها وإبقاؤها محدثة وتعقبها وتبليغها ومراقبتها وإنهاؤها)‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ LD.29.EC.2‬توجد آلية مشابهة للوثائق األخرى (على سبيل المثال‪ :‬الخطط)‪.‬‬

‫يشرف إداريي المركز على أي عقود للخدمات السريرية أو التشغيلية ‪:‬‬ ‫‪LD.30‬‬
‫يضمن إداريي المركزأن العقود تذكر بوضوح الخدمات التي يجب تقديمها عن طريق الجهة المتعاقدة‪.‬‬ ‫‪LD.30.1‬‬
‫يضمن إداريي المركز تحقيق توصيات اإلداريين المعنيين واعتمادها من قبلهم‪.‬‬ ‫‪LD.30.2‬‬
‫يضمن إداريي المركز أن الجهة المتعاقدة والخدمات المقدمة تلبي القوانين واألنظمة المعمول بها‪.‬‬ ‫‪LD.30.3‬‬
‫يضمن إداريي المركز أن الخدمات المقدمة تتفق مع معايير اعتماد المركز والجودة والسالمة والتي ستكون‬ ‫‪LD.30.4‬‬
‫مطلوبة عند تقديم مثل هذه الخدمات من قبل المركز‪.‬‬
‫يراقب إداريي المركز االمتثال للمعايير المالئمة على أساس منتظم ويتم اتخاذ اإلجراءات التصحيحية‬ ‫‪LD.30.5‬‬
‫للتحسين عند عدم استيفاء المعايير‪.‬‬
‫يوثق إداريي المركز عملية الرقابة على العقود‪.‬‬ ‫‪LD.30.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬

‫‪Page 21 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ LD.30.EC.1‬يوجد دليل على توثيق اإلدارة لعملية الرقابة على العقود والتي تشمل‬
‫‪ LD.30.1‬الى ‪.LD.30.4‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.30.EC.2‬توجد آلية لمراقبة العقود يتم توثيقها ويتم اتخاذ اإلجراءات التصحيحية‬
‫للتحسينعند عدم استيفاء المعايير ‪.‬‬

‫إداريي المركز لديهم المعرفة األساسية بمفاهيم إدارة الجودة ويشمل هذا ‪:‬‬ ‫‪LD.31‬‬
‫تحليل البيانات‪.‬‬ ‫‪LD.31.1‬‬
‫حلقة تحسين الجودة (مثل ‪ )PDCA‬أو أي طريقة أخرى لعمل تحسينات‪.‬‬ ‫‪LD.31.2‬‬
‫العمل كفريق‪.‬‬ ‫‪LD.31.3‬‬
‫تحليل األسباب الجذرية‪.‬‬ ‫‪LD.31.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ LD.31.EC.1‬يوجد دليل على البرامج التعليمية لإلداريين فيما يخص مفاهيم إدارة الجودة‬
‫وتحليل البيانات وحلقة التحسين ‪ PDCA‬وتحليل األسباب الجذرية والعمل‬
‫كفريق‪.‬‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ LD.31.EC.2‬يوجد دليل على مشاركة إداريي المركز فى تحسين الجودة‪.‬‬

‫توجد لجنة (لجان) معينة متعددة التخصصات لإلشراف ‪-‬على سبيل المثال ال الحصر‪-‬على تدابير الدواء‬ ‫‪LD.32‬‬
‫والسالمة والوفيات واالعتالل واإلنعاش القلبي الرئوي ومراجعة السجالت الصحية ومراجعة االستخدام‬
‫وإقراراألهلية ومنح االمتيازات‪.‬‬
‫‪ LD.32.1‬اللجنة (اللجان) لديها شروط المرجعية والتى تشمل مهام اللجنة وعضويتها والنصاب وتكرر االجتماعات‬
‫واعتماد المحاضر وتوزيعها‪.‬‬
‫‪ LD.32.2‬تجتمع اللجنة (اللجان) على النحو المبين فى شروط المرجعية (على األقل كل ‪ 2‬أشهر)‪.‬‬
‫‪ LD.32.3‬تقدم اللجنة (اللجان) تقريرا سنويا عن اإلنجازات للسلطة المخولة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.32.EC.1‬توجد شروط مرجعية للجنة (لجان) المركز تشمل مهام اللجنة والعضوية‬
‫والنصاب وتكرر االجتماعات واعتماد المحاضر وتوزيعها‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.32.EC.2‬محاضر اجتماعات اللجنة (اللجان) تعكس مناقشة تدابير الدواء والسالمة‬
‫والوفيات واالعتالل واإلنعاش القلبي الرئوي ومراجعة السجل الصحي‬
‫ومراجعة االستخدام وإقرار األهلية ومنح االمتيازات‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.32.EC.3‬يوجد دليل على االمتثال لشروط المرجعية المتعلقة بتكرر اجتماعات اللجنة‬
‫(على األقل كل ‪ 2‬أشهر)‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.32.EC.4‬يوجد دليل على المراجعة السنوية إلنجازات كل لجنة‪.‬‬

‫يدار كل قسم إداري أو سريري من قبل فرد مؤهل مالئم‪.‬‬ ‫‪LD.33‬‬

‫‪LD.33.1‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ LD.33.EC.1‬رؤساء األقسام لديهم المؤهالت والخبرة المناسبة‪.‬‬

‫تشمل مسؤوليات رئيس كل قسم وال تقتصر على التالى‪:‬‬ ‫‪LD.34‬‬

‫‪Page 22 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫توفير نطاق مكتوب للخدمات التى يقدمها القسم‪.‬‬ ‫‪LD.34.1‬‬

‫ضمان تنسيق وتكامل الخدمات داخل القسم ومع األقسام األخرى‪.‬‬ ‫‪LD.34.2‬‬
‫التحديد والمطالبة بالمكان والمعدات والمستلزمات والموظفين والموارد األخرى‪.‬‬ ‫‪LD.34.3‬‬
‫ضمان وجود ما يكفي من الموارد ومستويات الموظفين في جميع األوقات لتقديم ممارسة طبية آمنة‪.‬‬ ‫‪LD.34.4‬‬
‫تطوير سياسات وإجراءات القسم وضمان إبالغها للموظفين المعنيين وتنفيذها‪.‬‬ ‫‪LD.34.5‬‬
‫تحديد المؤهالت الضرورية المطلوبة من جميع فئات الموظفين بالقسم ‪ :‬التعليم والمهارات والتدريب‬ ‫‪LD.34.6‬‬
‫والخبرة والترخيص والشهادات أو التسجيل‪.‬‬
‫توفير خطة توظيف مكتوبة للقسم تحدد العدد والنوع والمؤهالت المطلوبة لكل وظيفة لتحقيق مسؤوليات‬ ‫‪LD.34.7‬‬
‫القسم‪.‬‬
‫توفير التعريف والتدريب والتعليم المستمر لجميع األشخاص فى القسم‪.‬‬ ‫‪LD.34.8‬‬
‫إدارة آليات للقياس والتحسين المنهجي ألداء العمليات الهامة بالقسم فضال عن أداء الموظفين‪ .‬هذه اآلليات‬ ‫‪LD.34.9‬‬
‫تتفق مع خطة تحسين الجودة وسالمة المرضى الشاملة للمركز‪ ،‬و‪:‬‬
‫‪ LD.34.9.1‬تستند على األولويات واألنشطة الهامة بالقسم‪.‬‬
‫‪ LD.34.9.2‬تشمل جمع البيانات وتحليلها بإنتظام حول أداء القسم والموظفين‪.‬‬
‫‪ LD.34.9.3‬يتم رفع تقرير دوري بمراقبة األداء للقيادة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات موظفين‬ ‫‪ LD.34.EC.1‬يشمل الوصف الوظيفي لرئيس القسم المسؤوليات أعاله ‪ LD.34.1‬إلى‬
‫‪.LD.34.9‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.34.EC.2‬يوجد نطاق خدمات مكتوب لكل قسم وموقع من رئيس القسم‪.‬‬
‫‪ LD.34.EC.3‬يوجد دليل على تحديد ومطالبة رؤساء األقسام بالمكان والمعدات والمستلزمات مراجعة وثائق‬
‫والموظفين والموارد األخرى‪.‬‬
‫‪ LD.34.EC.4‬يوجد دليل على تحديد رؤساء األقسام ما يلزم من التعليم والمهارات والتدريب مقابلة إداريي المركز‬
‫والخبرة والترخيص أو التسجيل‪.‬‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ LD.34.EC.5‬يوجد دليل على توفير التعريف والتدريب والتعليم المستمر من قبل رؤساء‬
‫األقسام لجميع األشخاص بالقسم‪.‬‬
‫‪ LD.34.EC.6‬يوجد دليل على قياس وتحسين أداء العمليات الهامة بالقسم وأداء الموظفين من مقابلة إداريي المركز‬
‫قبل رؤساء األقسام‪.‬‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ LD.34.EC.7‬يوجد دليل على جمع وتحليل البيانات حول أداء القسم وأداء الموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LD.34.EC.8‬توجد تقارير دورية عن مراقبة أداء القسم‪.‬‬

‫‪Page 23 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫إدارة الجودة وسالمة المرضى (‪)QM‬‬

‫مقدمة‬
‫يتناول هذا الفصل مسؤولية إدارات المراكز ومسؤولية الجميع تجاه تطبيق برنامج فعال لتحسين‬
‫الجودة والسالمة وتقليل المخاطر‪ .‬ويكون إلدارة المركز دوراً أساسيا ً لضمان توفر الموارد‬
‫واإلتجاه نحو تحقيق هذا الهدف‪ .‬عندما يقوم إداريي المركز بالمشاركة الشخصية والتشجيع‬
‫والدعم لجميع العاملين بالمركز للمشاركة فى مبادرة إدارة الجودة ‪ ،‬يسود جو عام من الثقة‬
‫واإللهام والعمل بجد لتحقيق الرعاية ذات الجودة العالية ويتم الوصول إلى أقصى درجات‬
‫السالمة‪ .‬ولذلك يتوجب على القيادة وضع برنامج مخطط ومستمر بحيث تكون العمليات‬
‫واألنظمة هى محور التشغيل‪.‬‬
‫ويتوجب على المركز حتى يكون قادراً على التحسين الفعال للسالمة وجودة الرعاية وتقليل‬
‫المخاطر أن يستخدم المؤشرات لقياس أدائه واستخدام تلك المعلومات لتحديد العمليات التى يمكن‬
‫تحسينها‪ .‬ويجب على المركز أيضا ً أن يكون قادراً على تحديد األحداث العكسية المهمة أو الغير‬
‫متوقعة وتحليلها بشكل مكثف لفهم األسباب الكامنة وراءها ونتيجةً لذلك يقوم المركز بعمل‬
‫التغييرات التحسينية الضرورية‪.‬‬
‫يعرف هذا الفصل العمليات الالزمة لتحسين الجودة والسالمة وتقليل المخاطر‪:‬‬
‫منهج مخطط وشامل للمركز‬ ‫‪‬‬
‫الهيكل المطلوب (اللجنة ‪ -‬اللجان)‬ ‫‪‬‬
‫تعليم إداريي المركز وبقية الموظفين مفاهيم الجودة‬ ‫‪‬‬
‫جمع البيانات عن مؤشرات الجودة للبنية والعمليات والمخرجات‬ ‫‪‬‬
‫تحديد األولويات وتنفيذ التحسينات المناسبة‬ ‫‪‬‬
‫إدارة المخاطر‬ ‫‪‬‬
‫تحديد وتحليل األحداث الهامة‬ ‫‪‬‬
‫سالمة المرضى‬ ‫‪‬‬
‫تعريف وتبني األهداف الدولية لسالمة المرضى‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 24 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يوجد مدير \ منسق مؤهل إلدارة الجودة قادرعلى تطبيق قواعد ومفاهيم الجودة‪.‬‬ ‫‪QM.1‬‬
‫منسق الجودة أو مدير الجودة مسؤول أمام مدير المركز‪.‬‬ ‫‪QM.1.1‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ QM.1.EC.1‬مدير \ منسق الجودة لديه مؤهالت وخبرات مناسبة‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.1.EC.2‬مدير \ منسق الجودة مسؤول أمام إلى مدير المركز‪.‬‬

‫يتوفر لدى مدير‪ /‬منسق الجودة الموارد التالية (وموارد أخرى عند الضرورة) لتنفيذ نطاق الخدمات‪.‬‬ ‫‪QM.2‬‬
‫مساحة كافية للعمل وقاعة لعقد االجتماعات‪.‬‬ ‫‪QM.2.1‬‬
‫جهاز كمبيوتر وآلة تصوير وطابعة وهاتف وفاكس بأعداد كافية‪.‬‬ ‫‪QM.2.2‬‬
‫خط أنترنت‪.‬‬ ‫‪QM.2.3‬‬
‫برنامج كمبيوتر مناسب‪.‬‬ ‫‪QM.2.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ QM.2.EC.1‬يوجد لدى منسق الجودة مساحة كافية للعمل وأجهزة كمبيوتر وطابعة وهاتف‬
‫وخط أنترنت وآلة تصوير بصورة كافية لتغطية نطاق الخدمات‪.‬‬

‫يضع المركز الصحي وينفذ خطة لتحسين الجودة بحيث تكون منهجية ومستمرة وتغطي جميع أنحاء المركز‬ ‫‪QM.3‬‬
‫وجميع جوانب األداء وتدعم االبتكار‪ .‬وتشمل هذه الخطة وال تقتصر على التالي‪:‬‬
‫‪ QM.3.1‬التعريف باألهداف العامة والخاصة‪.‬‬
‫‪ QM.3.2‬التعريف بنطاق األنشطة‪.‬‬
‫‪ QM.3.3‬توضيح أدوار ومسؤوليات جميع مستويات العاملين‪.‬‬
‫‪ QM.3.4‬تحديد األنشطة التعليمية عن مفاهيم الجودة‪.‬‬
‫‪ QM.3.5‬تحديد الخصائص التي تستخدم الختيار المؤشرات وجمع وتحليل البيانات وتنفيذ وتقييم التحسينات‪.‬‬
‫‪ QM.3.6‬تحديد مؤشرات المراقبة (تشمل العمليات عالية الخطورة)‬
‫‪ QM.3.7‬توضيح كيفية التعرف على المشاكل وجمع المعلومات وتطبيق اإلجراءات وكيفية تقييم اإلجراءات المتخذة‬
‫(باستخدام منهجية التحسين ‪ FOCUS PDCA‬أو أي طريقة أخرى)‪.‬‬
‫‪ QM.3.8‬توضيح كيفية اختيار مشاريع التحسين وتحديد أولوياتها من قبل القيادة‪.‬‬
‫‪ QM.3.9‬توضيح أن جميع فرق تحسين الجودة مسؤولة مام لجنة تحسين الجودة‪.‬‬
‫‪ QM.3.10‬توضيح كيفية إيصال أنشطة تحسين الجودة إلى كل العاملين بالمركز الصحي (تدفق المعلومات)‪.‬‬
‫‪ QM.3.11‬توضيح كيفية اعتماد الخطة من قبل اللجنة ومدير المركز‪.‬‬
‫‪ QM.3.12‬مراجعة الخطة سنويا وعمل تعديالت عند الحاجة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.3.EC.1‬يوجد خطة تحسين الجودة تغطي جميع أنحاء المركز وتشمل الفقرات من‬
‫‪ QM.3.1‬حتى ‪.QM.3.12‬‬

‫يوجد بالمركز لجنة تحسين الجودة تضم على األقل مجموعة القيادة تقوم بتطبيق الخطة (الخطط) ويشمل هذا‬ ‫‪QM.4‬‬

‫‪Page 25 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫على األقل‪:‬‬
‫تعتمد اللجنة جميع مبادرات إدرة الجودة وتشرف على برنامج ادارة الجودة‪.‬‬ ‫‪QM.4.1‬‬
‫تتلقى اللجنة تقاريرمن جميع الفرق ورؤساء األقسام واألعضاء المعينين لمشاريع تحسين الجودة‪.‬‬ ‫‪QM.4.2‬‬
‫تعتمد اللجنة جميع فرق المركز المكونة لحل مشكلة معينة‪.‬‬ ‫‪QM.4.3‬‬
‫تزود اللجنة األعضاء بمرئياتها حول مشاريع تحسين الجودة‪.‬‬ ‫‪QM.4.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.4.EC.1‬توجد شروط مرجعية للجنة تحسين الجودة توضح عضوية ومهام اللجنة‬
‫المذكورة في ‪ QM.4.1‬حتى ‪.QM.4.4‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.4.EC.2‬محاضر اجتماعات لجنة تحسين الجودة تعكس مناقشة تطبيق خطة الجودة‬
‫وسالمة المرضى‪.‬‬

‫يشارك إداريي المركز بفاعلية في جهود حملة الجودة كما يشاركون في‪:‬‬ ‫‪QM.5‬‬
‫األنشطة التثقيفية الخاصة بسالمة المرضى وإدارة الجودة‪.‬‬ ‫‪QM.5.1‬‬
‫فرق تحسين الجودة‪.‬‬ ‫‪QM.5.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ QM.5.EC.1‬يوجد دليل على مشاركة إداريي المركز في فرق تحسين الجودة‪ .‬ويوجد دليل‬
‫على الفهم الجيد لمنهجية التحسين ( ‪ ) FOCUS PDCA‬أو أي منهجية‬
‫أخرى‪.‬‬

‫يشجع إداريي المركز الموظفين للمشاركة في‪:‬‬ ‫‪QM.6‬‬

‫األنشطة التثقيفية الخاصة بسالمة المرضى وإدارة الجودة‪.‬‬ ‫‪QM.6.1‬‬
‫فرق تحسين الجودة‪.‬‬ ‫‪QM.6.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ QM.6.EC.1‬يوجد دليل على تدريب الموظفين على مختلف جوانب الجودة وسالمة‬
‫المرضى‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ QM.6.EC.2‬يشارك الموظفون في فرق تحسين الجودة‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز الصحي خطة إدارة المخاطر والتي تتناول كل المخاطرالمحتملة المتعلقة بالسالمة وباألمور‬ ‫‪QM.7‬‬
‫التشغيلية والمالية والسريرية التي تواجه المركز وتشتمل الخطة على‪:‬‬
‫المجال واألهداف الخاصة للخطة‪.‬‬ ‫‪QM.7.1‬‬
‫الموظفون المسؤولون عن الخطة‪.‬‬ ‫‪QM.7.2‬‬
‫عملية منهجية لتحديد وتحليل المخاطر المحتملة من حيث درجة الشدة واحتمالية الحدوث‪.‬‬ ‫‪QM.7.3‬‬
‫تطوير تدخالت إلدارة المخاطر المحتملة (على سبيل المثال تقليل المخاطر أو منعها)‪.‬‬ ‫‪QM.7.4‬‬
‫توثيق أنشطة إدارة المخاطر‪.‬‬ ‫‪QM.7.5‬‬
‫تثقيف العاملين عن أدوارهم ومسؤولياتهم فيما يتعلق بالخطة‪.‬‬ ‫‪QM.7.6‬‬
‫المراجعة المنتظمة للخطة لضمان فعالية الخطة‪:‬‬ ‫‪QM.7.7‬‬
‫‪ QM.7.7.1‬القياس المنتظم لألداء ومقارنته بمستوى األداء المطلوب‪.‬‬
‫‪ QM.7.7.2‬استخدام معلومات المراقبة لعمل التحسينات‪.‬‬

‫‪Page 26 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫استراتيجيات إليصال أنشطة إدارة المخاطر للمجموعات المختلفة‪.‬‬ ‫‪QM.7.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ QM.7.EC.1‬يوجد دليل على قيام إداريي المركز باستخدام نهج مخطط لتحديد وتحليل‬
‫المخاطر المحتملة للعملية (العمليات)‪.‬‬
‫‪ QM.7.EC.2‬يوجد دليل على قيام إداريي المركز بوضع وتنفيذ التدخالت التي تهدف الى منع مقابلة إداريي المركز‬
‫أو تقليل المخاطر المحددة المحتملة‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز الصحي نظام (سياسة ونموذج) لإلبالغ عن األحداث (حدث ‪ /‬حادثة ‪ /‬انحراف لألداء) والذي‬ ‫‪QM.8‬‬
‫يستخدمه الموظفون عند اإلبالغ عن األحداث العكسية واألحداث الخطيرة التي كادت أن تحدث‪.‬‬
‫تحديد األحداث التي يجب اإلبالغ عنها‪.‬‬ ‫‪QM.8.1‬‬
‫تعيين موظف محدد مسؤول عن إدارة نظام اإلبالغ عن األحداث‪.‬‬ ‫‪QM.8.2‬‬
‫جميع األحداث يتم اإلبالغ عنها والتحقيق فيها في الوقت المناسب‪.‬‬ ‫‪QM.8.3‬‬
‫اتخاذ إجراءات فورية فضال عن اتخاذ إجراءات لمنع تكرار وقوع األحداث‪.‬‬ ‫‪QM.8.4‬‬
‫إبالغ المرضى في حالة تأثرهم باألحداث مع التوثيق في السجالت الصحية‪.‬‬ ‫‪QM.8.5‬‬
‫مراقبة األحداث بمرور الوقت واستخدام المعلومات للتحسين‪.‬‬ ‫‪QM.8.6‬‬
‫تثقيف جميع العاملين على نظام اإلبالغ عن األحداث‪.‬‬ ‫‪QM.8.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.8.EC.1‬يوجد نظام لإلبالغ عن األحداث بالمركز (سياسة ونموذج)‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.8.EC.2‬توجد بيانات مجمعة من تقارير األحداث‪.‬‬

‫يتم التعريف باألحداث الجسيمة في سياسة تشمل وال تقتصر على‪:‬‬ ‫‪QM.9‬‬
‫حاالت الوفاة الغير متوقعة‪.‬‬ ‫‪QM.9.1‬‬
‫انتحار مريض‪.‬‬ ‫‪QM.9.2‬‬
‫اختطاف طفل او إعطاء طفل الى غير عائلته‪.‬‬ ‫‪QM.9.3‬‬
‫عمل أي إجراء للمريض الخطأ أو العضو الخطأ من المريض‪.‬‬ ‫‪QM.9.4‬‬
‫إصابة خطيرة أدت الى فقد عضو أو وظيفة‪.‬‬ ‫‪QM.9.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ QM.9.EC.1‬سياسة األحداث الجسيمة تشمل قائمة باألحداث الجسيمة التي يجب اإلبالغ عنها مراجعة وثائق‬
‫وتشمل على األقل المذكور في ‪ QM.9.1‬حتى ‪.QM.9.5‬‬

‫يوجد لدى المركز عملية للتعامل مع األحداث الجسيمة وتشمل‪:‬‬ ‫‪QM.10‬‬

‫اإلبالغ عن الحدث الجسيم في خالل ‪ 04‬ساعة‪.‬‬ ‫‪QM.10.1‬‬
‫تكوين فريق لدراسة أسباب الحادثة (تحليل األسباب الجذرية)‪.‬‬ ‫‪QM.10.2‬‬
‫تحليل األسباب الجذرية يتم عمله في خالل ‪ 02‬أيام عمل‪.‬‬ ‫‪QM.10.3‬‬
‫وضع خطة عمل وأنظمة مراجعة بغرض التحسين‪.‬‬ ‫‪QM.10.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬

‫‪Page 27 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ QM.10.EC.1‬عملية التعامل مع األحداث العارضة تشمل اإلبالغ عن الحدث الجسيم في‬
‫خالل ‪ 04‬ساعة وتكوين فريق لدراسة أسباب الحادثة (تحليل األسباب‬
‫الجذرية) في خالل ‪ 02‬أيام عمل ويتم توثيق العملية في محاضر اجتماعات أو‬
‫تقارير أو أي وثائق أخرى‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.10.EC.2‬تم التعامل مع األحداث العارضة السابقة بناء على السياسة مع عمل تحليل‬
‫األسباب الجذرية وخطة العمل (محاضر اجتماعات و‪/‬أو تقارير)‪.‬‬

‫يدعم المركز الصحي سالمة المرضى عن طريق‪:‬‬ ‫‪QM.11‬‬

‫‪ QM.11.1‬التعريف باألهداف الدولية المختارة لسالمة المرضى وتبنيها ضمن خطة الجودة وسالمة المرضى‪.‬‬
‫‪ QM.11.2‬تحديد موظفين أو تكوين فريق لسالمة المرضى مع وجود ممثلين من األقسام الطبية والتمريض والصيدلية‬
‫والسالمة‪.‬‬
‫‪ QM.11.3‬تكليف الموظفين المعينين أو فريق سالمة المرضى بمهمة تطبيق ومراقبة أهداف سالمة المرضى وإعطاء‬
‫توصيات للتحسين‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.11.EC.1‬يوجد شروط مرجعية أو أي وثائق للجنة أو فريق سالمة المرضى تشمل‬
‫العضوية والمهام المطلوبة‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.11.EC.2‬األهداف الدولية لسالمة المرضى معرفة في خطة الجودة وسالمة المرضى‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ QM.11.EC.3‬يوجد مراقبة لألهداف الدولية لسالمة المرضى في التقارير ومحاضر‬
‫االجتماعات وخطط العمل للتحسين‪.‬‬

‫توجد سياسة مكتوبة لألوامر الشفهية والهاتفية والتي تشمل‪:‬‬ ‫‪QM.12‬‬

‫‪ QM.12.1‬يقوم الطبيب المعالج أو نائبه بالتوقيع على االوامر الشفهية أو الهاتفية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ QM.12.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لألوامر الشفهية والهاتفية تشمل توقيع الطبيب على األمر‪ /‬مراجعة وثائق‬
‫األوامر الشفهية أو الهاتفية‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ QM.12.EC.2‬يتم االلتزام بالوقت المحدد لتوثيق وتوقيع األوامرالشفهية أوالهاتفية وفقا‬
‫للسياسة‪.‬‬

‫يتبنى المركز عملية تتطلب وجود وسيلتين للتعرف على المرضى عند أخذ عينات الدم أو إعطاء أدوية أو القيام‬ ‫‪QM.13‬‬
‫باجراء‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ QM.13.EC.1‬توجد سياسة الستخدام وسيلتين للتعرف على المرضى في اإلجراءات المذكورة مراجعة وثائق‬
‫أعاله‪.‬‬
‫‪ QM.13.EC.2‬موظفو المركز على دراية بوسائل التعريف بالمريض ومتى يتم استخدامها‪ .‬مقابلة‬

‫توجد آلية لمنع إجراء الجراحة ‪ /‬اإلجراء الخطأ أو في المكان الخطأ أو للشخص الخطأ و يشمل ذلك‪:‬‬ ‫‪QM.14‬‬
‫‪ QM.14.1‬توثيق عملية التحقق من الشخص والمكان واإلجراء الصحيح قبل بداية العملية الجراحية‪.‬‬
‫‪ QM.14.2‬وجود آلية لوضع عالمة بالحبر الدائم على مكان العملية بطريقة موحدة ورمز موحد عن طريق الشخص‬
‫الذي سيقوم بالعملية و‪ /‬أو اإلجراء‪.‬‬

‫‪Page 28 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ QM.14.3‬توثيق " الوقت المستقطع " الذي يتم في مكان عمل اإلجراء‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ QM.14.EC.1‬يتم توثيق عملية التحقق ووضع عالمة على مكان العملية والوقت المستقطع في مراجعة السجل الصحي‬
‫الملف الصحي في قائمة للتحقق أو نموذج آخر‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ QM.14.EC.2‬توجد آلية لوضع عالمة على مكان العملية بطريقة موحدة ورمز موحد‬
‫باستخدام الحبر الدائم عن طريق الشخص الذي سيقوم بالعملية و‪/‬أو اإلجراء‪.‬‬

‫توجد لدى المركز آلية للتعريف الفعال والتقييم والتدخالت التي تتم للمرضى المعرضين للسقوط‪.‬‬ ‫‪QM.15‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ QM.15.EC.1‬توجد عملية للتعريف الفعال للمرضى المعرضين للسقوط‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.15.EC.2‬توجد آلية للتقييم ‪ ،‬والتدخالت للمرضى المعرضين للسقوط‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز سياسة لتوجيه الموظفين لممارسة التقنيات المناسبة لنظافة اليدين للحد من مخاطر العدوى‬ ‫‪QM.16‬‬
‫المرتبطة بالرعاية الصحية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.16.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لنظافة اليدين‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ QM.16.EC.2‬يتم تطبيق سياسة نظافة اليدين بشكل صحيح‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز عملية للتخزين والتداول اآلمن لألدوية ذات المحاذير العالية‪.‬‬ ‫‪QM.17‬‬
‫‪ QM.17.1‬تتم إزالة الكهارل المركزة من مناطق العناية بالمرضى‪.‬‬
‫‪ QM.17.2‬توجد تدابير إضافية للسالمة لمنع االستخدام غير المقصود لألدوية المركزة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ QM.17.EC.1‬توجد آلية للتخزين والتداول اآلمن لألدوية ذات المحاذير العالية‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ QM.17.EC.2‬ال يتم وضع الكهارل المركزة في مناطق العناية بالمرضى‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ QM.17.EC.3‬توجد تدابير إضافية للسالمة لمنع االستخدام غير مقصود لألدوية المركزة‪.‬‬

‫تدرس من قبل موظفين مؤهلين في‬

‫توجد أنشطة تعليمية منسقة وشاملة ومستمرة عن مفاهيم وأدوات الجودة ّ‬ ‫‪QM.18‬‬
‫هذا المجال وتشمل األنشطة التعليمية‪:‬‬
‫مفاهيم إدارة الجودة‪.‬‬ ‫‪QM.18.1‬‬
‫كيفية العمل في فريق‪.‬‬ ‫‪QM.18.2‬‬
‫استخدام البيانات وعرض البيانات‪.‬‬ ‫‪QM.18.3‬‬
‫أدوات تحسين الجودة‪.‬‬ ‫‪QM.18.4‬‬
‫حلقة تحسين الجودة ‪ ،‬مثل ‪ FOCUS PDCA‬أوغيرها‪.‬‬ ‫‪QM.18.5‬‬
‫أدوات صنع القرار‪.‬‬ ‫‪QM.18.6‬‬

‫‪Page 29 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.18.EC.1‬يوجد برنامج تعليمي منسق وشامل ومستمر إلدارة الجودة بالمركز يشمل‬
‫(العمل في فريق ‪ ،‬واستخدام البيانات ‪ ،‬وأدوات الجودة و حلقة التحسين‬
‫‪ PDCA‬وأدوات صنع القرار)‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.18.EC.2‬يتم تقديم البرنامج التعليمي إلدارة الجودة من قبل موظفين مؤهلين في هذا‬
‫المجال‪.‬‬

‫يضع إداريي المركز الصحي وينفذون مجموعة من المؤشرات التي يتم جمعها وتجميعها بطريقة منتظمة ‪،‬‬ ‫‪QM.19‬‬
‫وتستخدم لتحسين الجودة فضالً عن التخطيط االستراتيجي والتشغيلي‪.‬‬
‫تمثل هذه المؤشرات العمليات والمخرجات والبنية الرئيسية للرعاية والخدمات‪.‬‬ ‫‪QM.19.1‬‬
‫تركز هذه المؤشرات على المواضيع اإلدارية والسريرية المهمة‪.‬‬ ‫‪QM.19.2‬‬
‫المؤشرات السريرية تشتق من الممارسات الحديثة المبنية على البراهين‪.‬‬ ‫‪QM.19.3‬‬
‫يتم جمع البيانات من مصادر كمية ونوعية‪.‬‬ ‫‪QM.19.4‬‬
‫يتم تنسيق البيانات مع غيرها من أنشطة مراقبة األداء مثل سالمة المرضى وإدارة المخاطر‪.‬‬ ‫‪QM.19.5‬‬
‫يتم تحديد التعريف وحجم العينة وطريقة جمع البيانات وعدد المرات والتحليل وكيفية التعبير عن كل مؤشر‬ ‫‪QM.19.6‬‬
‫على حده (على سبيل المثال يتم التعبير عن المؤشر كنسبة مع تحديد البسط والمقام‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.19.EC.1‬يضع (يعتمد) إداريي المركز قائمة من المؤشرات يتم مراقبتها في‪.‬‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ QM.19.EC.2‬يشرح إداريي المركز كيفية استخدام البيانات في تحسين الجودة والتخطيط‬
‫االستراتيجي‪.‬‬

‫توجد مؤشرات للبنية بنا ًء على الرسالة ونطاق الخدمات التي قد تشمل وال تقتصر على‪:‬‬ ‫‪QM.20‬‬
‫توفر المستلزمات والمعدات األساسية‪.‬‬ ‫‪QM.20.1‬‬
‫توفر السجالت الصحية‪.‬‬ ‫‪QM.20.2‬‬
‫توفر أدوية الطوارئ‪.‬‬ ‫‪QM.20.3‬‬
‫معدالت الشواغر في جميع األقسام‪.‬‬ ‫‪QM.20.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.20.EC.1‬توجد مؤشرات مجمعة للبنية (تقارير التجميع والتحليل ‪ ،‬ويتم مناقشتها في‬
‫محاضر لجان المركز)‪.‬‬

‫توجد مؤشرات للعمليات بنا ًء على الرسالة ونطاق الخدمات التي قد تشمل وال تقتصر على‪:‬‬ ‫‪QM.21‬‬
‫‪ QM.21.1‬توقيت واستخدام المضادات الحيوية‪.‬‬
‫‪ QM.21.2‬التوثيق في السجالت الصحية‪.‬‬
‫‪ QM.21.3‬تأخير رد األطباء على المكالمات‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ QM.21.EC.1‬توجد مؤشرات مجمعة للعمليات (تقارير التجميع والتحليل ‪ ،‬ويتم مناقشتها في مراجعة وثائق‬
‫محاضر لجان المركز)‪.‬‬

‫‪Page 30 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫توجد مؤشرات للمخرجات بنا ًء على الرسالة ونطاق الخدمات التي قد تشمل وال تقتصر على‪:‬‬ ‫‪QM.22‬‬
‫رضا الموظفين‪.‬‬ ‫‪QM.22.1‬‬
‫رضا المريض‪.‬‬ ‫‪QM.22.2‬‬
‫عودة المريض للمركز من غير تخطيط مسبق‪.‬‬ ‫‪QM.22.3‬‬
‫إنعاش المرضى (توقف القلب ‪ /‬التنفس)‪.‬‬ ‫‪QM.22.4‬‬
‫األحداث العكسية (السقوط ‪ ،‬واإلصابات)‪.‬‬ ‫‪QM.22.5‬‬
‫األحداث الجسيمة‪.‬‬ ‫‪QM.22.6‬‬
‫شكاوى المرضى‪.‬‬ ‫‪QM.22.7‬‬
‫األخطاء الدوائية‪.‬‬ ‫‪QM.22.8‬‬
‫اإلجراءات الشائعة‪.‬‬ ‫‪QM.22.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.22.EC.1‬توجد مؤشرات مجمعة للمخرجات (تقارير التجميع والتحليل ‪ ،‬ويتم مناقشتها‬
‫في محاضر لجان المركز)‪.‬‬

‫توجد نتائج مراقبة الجودة من المختبر واألشعة‪.‬‬ ‫‪QM.23‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ QM.23.EC.1‬توجد بيانات مراقبة الجودة بالمختبر أو محاضر اجتماعات اللجنة المعنية (يتم مراجعة وثائق‬
‫تجميع البيانات وتحليلها)‪.‬‬
‫‪ QM.23.EC.2‬توجد بيانات مراقبة الجودة باألشعة أو محاضر اجتماعات اللجنة المعنية (يتم مراجعة وثائق‬
‫تجميع البيانات وتحليلها)‪.‬‬

‫يتم جمع وتحليل البيانات بطريقة منهجية من قبل موظفين مؤهلين‬ ‫‪QM.24‬‬
‫يتم تحليل البيانات إلى معلومات مفيدة الكتشاف االتجاهات واالنحرافات على أساس منتظم‪.‬‬ ‫‪QM.24.1‬‬
‫يتم مقارنة البيانات داخليا باالتجاهات السابقة وخارجيا بأفضل أداء (عند توفره)‪.‬‬ ‫‪QM.24.2‬‬
‫يتم تزويد المستخدمين المالئمين بالمعلومات بطريقة يمكنهم فهمها واستخدامها‪.‬‬ ‫‪QM.24.3‬‬
‫يتم تزويد السكان بالمعلومات الخاصة بجودة و أداء الخدمات المقدمة بالشكل المناسب‪.‬‬ ‫‪QM.24.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.24.EC.1‬توجد تقارير جيدة لتحليل البيانات تبين أن الموظفين مؤهلين‪.‬‬
‫‪ QM.24.EC.2‬يوجد محاضر اجتماعات أو وثائق أخرى للجان تعكس تحديد اتجاهات البيانات مراجعة وثائق‬
‫بمرور الوقت لمقارنتها داخليا وخارجيا‪.‬‬

‫تقوم لجنة تحسين الجودة بتحديد التوصيات وتحديد أولوياتها من أجل مشاريع تحسين الجودة على أساس‬ ‫‪QM.25‬‬
‫معايير تحديد أولويات المنظمة وتحليل االتجاهات‪.‬‬
‫‪ QM.25.1‬يتم إبالغ الموظفين والمجتمع والسكان وغيرهم من العمالء بالتحسينات المستمرة لألداء (بما في ذلك حالة‬
‫االعتماد)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ QM.25.EC.1‬مراجعة الوثائق مثل شروط مرجعية لجنة تحسين الجودة ومحاضر‬

‫‪Page 31 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫االجتماعات تكشف عن تحديد المسؤولية واستخدام البيانات التي تم تحليلها في‬

‫تحديد األولويات واختيار مشاريع تحسين الجودة‪.‬‬
‫‪ QM.25.EC.2‬يوجد دليل على إختيار إداريي المركز لمشاريع تحسين الجودة وتحديد أولوياتها مقابلة إداريي المركز‬
‫وتنفيذها‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ QM.25.EC.3‬يوجد دليل على إبالغ تحسينات األداء (بما في ذلك حالة االعتماد) للمجتمع‬
‫والسكان وغيرهم من العمالء‪.‬‬

‫يتم اختيار فرق إدارة الجودة من قبل إداريي المركز الصحي وتقوم هذه الفرق باستخدام أدوات الجودة لتحسين‬ ‫‪QM.26‬‬
‫العمليات‪.‬‬
‫يتم تحديد عضوية فرق تحسين الجودة من خالل إداة المركز‪.‬‬ ‫‪QM.26.1‬‬
‫تشمل الفرق أحد األفراد لتيسير عمل الفريق‪.‬‬ ‫‪QM.26.2‬‬
‫تشمل الفرق قائد معين للفريق وهو من إدارة المعروفين بالمركز‪.‬‬ ‫‪QM.26.3‬‬
‫تستخدم الفرق حلقة تحسين الجودة‪.‬‬ ‫‪QM.26.4‬‬
‫تستخدم الفرق أدوات التحسين المستمر للجودة (مخططات باريتو ‪ ،‬والعصف الذهني ‪ ،‬ومخطط التصنيف‬ ‫‪QM.26.5‬‬
‫ومخطط عظم السمكة ‪ ،‬والتصويت المتعدد ‪ ،‬الخ)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ QM.26.EC.1‬مراجعة الوثائق مثل محاضر االجتماعات أوالتقارير أو مشاريع تحسين الجودة مراجعة وثائق‬
‫تعكس الهيكل السليم لفرق تحسين الجودة واستخدام أدوات الجودة (بنية سليمة ‪،‬‬
‫وأعضاء الفريق على علم بالعملية ‪ ،‬وميسر لعمل الفريق ‪ ،‬قائد الفريق ‪،‬‬
‫واستخدام حلقة ‪ ، PDCA‬وأدوات التحسين المستمر للجودة)‪.‬‬
‫مقابلة إدارة المركز‬ ‫‪ QM.26.EC.2‬يستطيع الموظفون وخاصة القيادة اختيار أعضاء الفريق بطريقة صحيحة ‪،‬‬
‫وعلى دراية بأدوات الجودة وكيفية استخدامها‪.‬‬

‫‪Page 32 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫القوى العاملة (‪)MP‬‬

‫مقدمة‬
‫يجب أن يكون لدى مركز الرعاية الصحية األولية الموظفين المؤهلين بأعداد مناسبة بتنوع‬
‫صحيح لتحقيق مهمته‪ .‬ويجب أن تكون األدوار والمسؤوليات لكل موظف محددة بوضوح فى‬
‫وصف وظيفي ساري‪ .‬كما ينبغي أن يتم تعريف الموظفين على المركز وأقسامهم وعملهم ‪ ،‬وأن‬
‫يتم رفع مستوى معارفهم ومهاراتهم وقدراتهم بطريقة مستمرة وتقييم مستوى أدائهم بانتظام‪.‬‬
‫ويجب أن يكون هناك برنامج للتعليم المستمر‪ .‬باإلضافة إلى ذلك عندما يتم تحديد أي ثغرات فى‬
‫المعارف اوالمهارات أوالقدرات يجب أن يتلقى الموظفين التدريب المناسب‪ .‬ينبغي أن يكون‬
‫هناك ملفات سارية ومحدثة لكل موظف وينبغي أن يحتوي هذا الملف على جميع التفاصيل‬
‫الشخصية ذات الصلة بالعمل‪.‬‬
‫يبحث هذا الفصل فى متطلبات تنفيذ عمليات القوى العاملة التالية‪:‬‬
‫خطط التوظيف‬ ‫‪‬‬
‫مؤهالت الموظفين‬ ‫‪‬‬
‫الوصف الوظيفي لجميع فئات الموظفين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إقرار األهلية ومنح االمتيازات‬ ‫‪‬‬
‫تعليم وتعريف الموظفين‬ ‫‪‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪‬‬
‫تقييم أداء الموظفين‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 33 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يوجد فرد مؤهل معين إلدارة أنشطة الموارد البشرية‪.‬‬ ‫‪MP.1‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ MP.1.EC.1‬مدير الموارد البشرية لديه المؤهالت والخبرات المناسبة‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز دليل للموارد البشرية (دليل الموظف) والذى يعطى لجميع الموظفين الجدد خالل التعريف‬ ‫‪MP.2‬‬
‫بالمركز الصحي‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.2.EC.1‬يوجد لدى المركز دليل الموظف‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ MP.2.EC.2‬يتم تعريف جميع الموظفين بدليل الموظف كجزء من التعريف العام بالمركز‪.‬‬

‫يحتوى دليل الموارد البشرية (دليل الموظف) على سياسة للتعامل مع شكاوى و \ أو عدم رضا الموظفين‪.‬‬ ‫‪MP.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.3.EC.1‬دليل الموارد البشرية يحتوي على سياسة للتعامل مع شكاوى الموظفين‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز الصحي سياسة تتناول طرق تسوية النزاع بين الموظفين‪.‬‬ ‫‪MP.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.4.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لتسوية النزاع بين الموظفين‪.‬‬

‫يقوم إداريي المركز بوضع وتنفيذ برنامج لتعيين الموظفين واالحتفاظ بهم والتطوير والتعليم المستمر لجميع‬ ‫‪MP.5‬‬
‫الموظفين‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ MP.5.EC.1‬يوجد برنامج مكتوب لتعيين الموظفين واالحتفاظ بهم والتطوير والتعليم المستمر مراجعة وثائق‬
‫لجميع الموظفين معد من قبل إداريي المركز‪.‬‬

‫توجد لدى المركز سياسة تتطلب وجود وصف وظيفي مكتوب بوضوح لجميع فئات الموظفين يتم مراجعته‬ ‫‪MP.6‬‬
‫وتنقيحه على األقل كل ‪ 1‬سنوات وعند الحاجة و‪:‬‬
‫يستخدم الوصف الوظيفي عند إختيار الموظفين للتعيين والترقيات الداخلية والنقل‪.‬‬ ‫‪MP.6.1‬‬
‫يحدد الوصف الوظيفي المعارف والمهارات والسلوكيات الالزمة لتأدية الوظيفة‪.‬‬ ‫‪MP.6.2‬‬
‫يقدم الوصف الوظيفي لكل موظف عند التعيين ويتم وضعه فى ملف الموظف ودليل القسم‪.‬‬ ‫‪MP.6.3‬‬
‫يتبع الوصف الوظيفي لجميع الوظائف النموذج المحدد لذلك‪.‬‬ ‫‪MP.6.4‬‬
‫الوصف الوظيفي لجميع الوظائف يكون على أساس الكفاءة‪.‬‬ ‫‪MP.6.5‬‬

‫‪Page 34 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.6.EC.1‬توجد سياسة للوصف الوظيفي‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ MP.6.EC.2‬يتبع الوصف الوظيفي لجميع الوظائف النموذج المعين الذى يحدد المعارف‬
‫والقدرات والسلوكيات الالزمة لتأدية الوظيفة‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ MP.6.EC.3‬يستند الوصف الوظيفي لجميع الوظائف على الكفاءة ويستخدم إلختيار‬
‫الموظفين للتعيين والترقيات الداخلية والنقل ويتم إعطاؤه للموظفين عند التعيين‪.‬‬

‫يضمن المركز الصحي استكمال وتحديث ملفات الموظفين‪.‬‬ ‫‪MP.7‬‬

‫ضمان تسجيل العاملين فى الرعاية الصحية فى الهيئة السعودية للتخصصات الصحية‪.‬‬ ‫‪MP.7.1‬‬
‫يطبق المركز سياسة للحفاظ على سرية الملفات‪.‬‬ ‫‪MP.7.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ MP.7.EC.1‬جميع العاملين فى الرعاية الصحية مسجلين فى الهيئة السعودية للتخصصات‬
‫الصحية‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.7.EC.2‬توجد سياسة مكتوبة للحفاظ على سرية ملفات الموظفين‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز برنامج تعريفي عام وشامل وإلزامي يحضره جميع الموظفين الجدد ويشمل البرنامج دون أن‬ ‫‪MP.8‬‬
‫يقتصر على مايلي‪:‬‬
‫رسالة ورؤية وقيم المركز والهيكل التنظيمي‪.‬‬ ‫‪MP.8.1‬‬
‫دور الموظفين فى حاالت الكوارث والطوارئ (الحريق)‪.‬‬ ‫‪MP.8.2‬‬
‫معلومات عامة عن المواد الخطرة بما فى ذلك سجل بيانات سالمة المواد (‪.)MSDS‬‬ ‫‪MP.8.3‬‬
‫معلومات عامة عن مكافحة العدوى والتخلص من األدوات الحادة‪.‬‬ ‫‪MP.8.4‬‬
‫السالمة من الكهرباء‪.‬‬ ‫‪MP.8.5‬‬
‫معلومات عامة عن أجهزة االتصاالت‪ :‬البيجر ونظام الهاتف والطلب‪.‬‬ ‫‪MP.8.6‬‬
‫معلومات عامة عن عملية تقييم الموظفين‪.‬‬ ‫‪MP.8.7‬‬
‫تعريف األحداث العكسية واألحداث الجسيمة مع عملية التبليغ وتشمل‪ ،‬من يقوم بالتبليغ‪ ،‬ومتى يتم التبليغ ‪،‬‬ ‫‪MP.8.8‬‬
‫وكيف يتم التبليغ‪ ،‬ولمن يتم توجيه البالغ‪.‬‬
‫سياسة التعامل مع حاالت العنف واإلهمال لألطفال والكبار‪.‬‬ ‫‪MP.8.9‬‬
‫نظرة عامة على سياسات إقرار األهلية ومنح االمتيازات وتقييم الكفاءة‪.‬‬ ‫‪MP.8.10‬‬
‫معلومات عامة عن برنامج صحة الموظفين ومكوناته‪.‬‬ ‫‪MP.8.11‬‬
‫معلومات عامة عن المسائل اإلجتماعية والثقافية بالمملكة‪.‬‬ ‫‪MP.8.12‬‬
‫معلومات عامة عن عمليات تحسين الجودة وسالمة المرضى بالمركز وأهمية مشاركة كل فرد من‬ ‫‪MP.8.13‬‬
‫الموظفين‪.‬‬
‫معلومات عن السلوك األخالقي المتوقع للموظفين والتواصل المهني المتوقع أثناء تفاعالت الموظفين مع‬ ‫‪MP.8.14‬‬
‫اآلخرين‪.‬‬
‫معلومات عن حماية حقوق وخصوصية وسرية المرضى‪.‬‬ ‫‪MP.8.15‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.8.EC.1‬سجالت الحضور التى تدل على حضور جميع الموظفين للبرنامج التعريفي‬
‫العام اإللزامي‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ MP.8.EC.2‬يشمل محتوى البرنامج التعريفي العام للمركز ‪ MP.8.1‬حتى ‪MP.8.15‬‬

‫‪Page 35 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫يضمن المركز الصحي تلقي الموظفين التعليم الخاص بالتشغيل اآلمن للمعدات‬ ‫‪MP.9‬‬
‫يتم تدريب الموظفين على التشغيل اآلمن للمعدات بما في ذلك األجهزة الطبية‪.‬‬ ‫‪MP.9.1‬‬
‫توجد آلية لضمان أن األجهزة المتخصصة يتم تشغيلها فقط عن طريق الموظفين المدربين والمؤهلين‪.‬‬ ‫‪MP.9.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ MP.9.EC.1‬يوجد دليل على تعليم الموظفين كيفية التشغيل اآلمن للمعدات جنبا إلى جنب مع ملفات موظفين‬
‫األدوات الالزمة لضمان كفاءة الموظفين‪.‬‬

‫يتم توثيق البرنامج التعريفي العام للمركز فى ملف كل موظف‪.‬‬ ‫‪MP.10‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ MP.10.EC.1‬البرنامج التعريفي العام موثق فى ملف الموظف‪.‬‬

‫يحصل جميع الموظفين الجدد على برنامج تعريفي عن القسم يقدم عن طريق رئيس القسم والذي يشمل دون‬ ‫‪MP.11‬‬
‫أن يقتصر على‪:‬‬
‫يقوم جميع الموظفين الجدد بقراءة السياسات المالئمة الخاصة بالقسم والتوقيع على أنهم قرأوها وفهموها‪.‬‬ ‫‪MP.11.1‬‬
‫يقوم جميع الموظفين الجدد بقراءة الوصف الوظيفي الخاص بهم والتوقيع على أنهم قرأوه وفهموه‪.‬‬ ‫‪MP.11.2‬‬
‫يخضع جميع الموظفين الجدد لتقييم المعرفة والمهارات والسلوك المطلوب من الموظف للعمل بنجاح فى‬ ‫‪MP.11.3‬‬
‫وظيفته (وظيفتها)‪.‬‬
‫يتلقى جميع الموظفين الجدد التدريب على اإلستخدام السليم للمعدات بما فى ذلك حل المشاكل والتبليغ عن‬ ‫‪MP.11.4‬‬
‫األعطال‪.‬‬
‫يحصل جميع الموظفين الجدد على مزيد من التوضيح حسب الحاجة بشأن جميع المواضيع الواردة فى‬ ‫‪MP.11.5‬‬
‫التعريف العام ويتم التوقيع على هذا من قبل الموظف والمشرف المباشر‪.‬‬
‫يتم وضع تعريف الموظفين الجدد فى ملف الموظف‪.‬‬ ‫‪MP.11.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ MP.11.EC.1‬يوجد برنامج تعريفي لألقسام يشمل ‪ MP.11.1‬الى ‪.MP.11.6‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ MP.11.EC.2‬يتم تقديم البرنامج التعريفي لألقسام من قبل رئيس القسم‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ MP.11.EC.3‬يتم توثيق البرنامج التعريفى فى ملف الموظف‪.‬‬

‫تدعم إدارة المركز إستمرارية التعليم لجميع الموظفين سعيا ً للتطوير المهني والتعليمي‪.‬‬ ‫‪MP.12‬‬
‫‪ MP.12.1‬تخصص اإلادارة الدعم المالي و‪/‬أو الوقت للموظفين لحضور األنشطة التعليمية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ MP.12.EC.1‬يوجد دليل لدى إدارة المركز على دعمها المالي و‪/‬أو الوقتي للموظفين لحضور مقابلة‬
‫األنشطة التعليمية‪.‬‬

‫بناء على‬
‫يوجد لدى المركز برنامج تعليمي (برنامج أكاديمي) مع جدول مستمر لألنشطة التعليمية والتدريب ً‬ ‫‪MP.13‬‬
‫احتياجات المركز‪.‬‬

‫‪Page 36 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.13.EC.1‬يوجد جدول للخطة التعليمية ‪ /‬البرنامج األكاديمي‪.‬‬

‫يوصي رؤساء األقسام بالدورات والمهارات الالزمة لتحديث كفاءة الموظفين والمحافظة عليها لتقديم الرعاية‬ ‫‪MP.14‬‬
‫الصحية وينفذون هذه الدورات ويقيمونها‪ .‬وترتبط هذه العملية بتحسين األداء وتوثق فى ملف كل موظف‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.14.EC.1‬توجد توصيات باالحتياجات التعليمية بناء على تقييم األداء من قبل رؤساء‬
‫األقسام‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ MP.14.EC.2‬حضور البرنامج التعليمي موثق فى ملف الموظف‪.‬‬

‫يتم تحديد اإلحتياجات التدريبية والتعليمية بنا ًء على ‪ ،‬حسب االقتضاء‪:‬‬ ‫‪MP.15‬‬
‫رسالة ورؤية وقيم المركز‪.‬‬ ‫‪MP.15.1‬‬
‫قطاع المرضى الذين يخدمهم المركز ونوعية وطبيعة الرعاية المقدمة من المركز واألقسام‪/‬الخدمات‪.‬‬ ‫‪MP.15.2‬‬
‫االحتياجات التدريبية والتعليمية الفردية للموظفين‪.‬‬ ‫‪MP.15.3‬‬
‫المعلومات الناتجه عن تقييم الجودة وأنشطة التحسين‪.‬‬ ‫‪MP.15.4‬‬
‫االحتياجات الناتجة عن التقدم الحاصل فى إدارة الرعاية الصحية وعلوم وتكنولوجيا الرعاية الصحية‪.‬‬ ‫‪MP.15.5‬‬
‫نتائج تقييم األقسام ‪ /‬الخدمات ألداء األفراد‪.‬‬ ‫‪MP.15.6‬‬
‫نتائج أنشطة مراجعة الزمالء ‪ ،‬إذا كان ذلك مناسبا‪.‬‬ ‫‪MP.15.7‬‬
‫نتائج برامج إدارة السالمة والتكنولوجيا ومباني المركز‪.‬‬ ‫‪MP.15.8‬‬
‫نتائج أنشطة مكافحة العدوى‪.‬‬ ‫‪MP.15.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ MP.15.EC.1‬تستند برامج التعليم والتدريب على الفقرات في ‪ MP.15.1‬إلى ‪ .MP.15.9‬مراجعة وثائق‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.15.EC.2‬األنشطة التعليمية والتدريب تستند على إحتياجات المركز‪.‬‬

‫يتلقى جميع الموظفين الذين يقدمون الرعاية المباشرة للمريض (الطاقم الطبي وطاقم التمريض وغيرهم من‬ ‫‪MP.16‬‬
‫المهنيين الصحيين) التدريب على اإلنعاش القلبي الرئوي األساسي ويتم تكرار التدريب كل سنتين‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ MP.16.EC.1‬التدريب الخاص باإلنعاش القلبي الرئوي األساسي لكل العاملين ساري المفعول ملفات الموظفين‬
‫ومكرر كل سنتين‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز الصحي عمليات تتناول صحة وسالمة جميع الموظفين متفقة مع القوانين واألنظمة‬ ‫‪MP.17‬‬
‫ومتناسقة مع برامج الجودة والسالمة وإدارة المخاطر ومكافحة العدوى بالمركز‪:‬‬
‫‪ MP.17.1‬يستند البرنامج على تقييم ‪ ،‬وعند الضرورة ‪ ،‬الحد من مخاطر الصحة المهنية والسالمة‪.‬‬
‫‪ MP.17.2‬يشمل البرنامج وال يقتصر على التالي‪:‬‬
‫‪ MP.17.2.1‬الفحص الطبي قبل التعيين للموظفين الجدد‪.‬‬
‫‪ MP.17.2.2‬االستجابة للمشاكل الصحية للموظفين بالعالج المباشر أو اإلحالة‪.‬‬
‫‪ MP.17.2.3‬الفحص الطبي الدوري للموظفين (على األقل سنويا)‪.‬‬

‫‪Page 37 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ MP.17.2.4‬الكشف عن التعرض و ‪ /‬أو الحصانة لألمراض المعدية‪.‬‬

‫‪ MP.17.2.5‬التحصينات الوقائية للموظفين‪.‬‬
‫‪ MP.17.2.6‬التعامل مع التعرض لمسببات المرض التي تنتقل عن طريق الدم والظروف األخرى المتعلقة‬
‫بالعمل‪.‬‬
‫‪ MP.17.2.7‬تدابير للحد من المخاطر والتعرض المهني بما في ذلك استخدام المعدات والمالبس الواقية‬
‫والتعامل مع الضغوط والهندسة اإلنسانية‪.‬‬
‫‪ MP.17.2.8‬تعليم الموظفين عن المخاطر الموجودة ببيئة المركز فضال عن المخاطر المتعلقة بأعمالهم‬
‫الخاصة ‪ ،‬على سبيل المثال تقنيات رفع األحمال واالستخدام اآلمن للمعدات واكتشاف وتقييم‬
‫واإلبالغ عن المخاطر‪.‬‬
‫‪ MP.17.2.9‬التعامل مع حوادث الموظفين‪ ،‬على سبيل المثال اإلصابات واألمراض واتخاذ اإلجراءات‬
‫التصحيحية ووضع تدابير لمنع تكرر الحدوث‪.‬‬
‫‪ MP.17.3‬توجد وسيلة إلدارة وحفظ السجالت (السجالت الصحية للموظفين والتي يتم االحتفاظ بها بشكل منفصل)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.17.EC.1‬توجد سجالت صحية لجميع الموظفين تحتوي على ‪ MP.17.2.1‬إلى‬
‫‪.MP.17.2.9‬‬

‫يوجد لدى إداريي المركز عملية فعالة لتقييم الموظفين خالل فترة االختبارعند التوظيف ويشمل هذا‪:‬‬ ‫‪MP.18‬‬
‫‪ MP.18.1‬سياسة تحدد األدوار والمسؤليات لتقييم الموظفين خالل فترة االختبارالخاصة بهم‪.‬‬
‫‪ MP.18.2‬التوثيق فى ملف الموظف‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.18.EC.1‬توجد سياسة لتقييم الموظفين خالل فترة اإلختبار‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ MP.18.EC.2‬يتم توثيق تقييم الموظفين خالل فترة اإلختبار فى ملف الموظف‪.‬‬

‫يوجد لدى إداريي المركز عملية فعالة لتقييم الموظفين على األقل سنويا ً ويشمل هذا‪:‬‬ ‫‪MP.19‬‬
‫سياسة تحدد األدوار والمسؤوليات لتقييم الموظفين على األقل سنويا‪.‬‬ ‫‪MP.19.1‬‬
‫نموذج تقييم شامل يغطي جميع جوانب مستويات األداء المتوقعة على النحو المبين فى الوصف الوظيفي‬ ‫‪MP.19.2‬‬
‫الخاص بالموظف ‪ /‬الموظفة (على سبيل المثال الكفاءة والسلوك ‪ ،‬الخ)‬
‫التوثيق فى ملف الموظف‪.‬‬ ‫‪MP.19.3‬‬
‫يقوم جميع الموظفين بقراءة التقييم الخاص بهم والتوقيع عليه‪.‬‬ ‫‪MP.19.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ MP.19.EC.1‬توجد سياسة للتقييم السنوى ونموذج تقييم يغطي جميع مستويات األداء المتوقع‪ .‬مراجعة وثائق‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ MP.19.EC.2‬جميع ملفات الموظفين تحتوي على نماذج التقييم السنوي كاملة (حسب‬
‫االقتضاء) مع توقيع الموظفين عليها‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز آلية فعالة لجمع وثائق االعتماد ( الترخيص ‪ ،‬والتعليم ‪ ،‬والتدريب والخبرة ) والتحقق منها‬ ‫‪MP.20‬‬
‫وتقييمها بالنسبة لألطباء والتمريض وغيرهم من المهنيين الصحيين المرخص لهم تقديم رعاية للمرضى‪.‬‬
‫‪ MP.20.1‬يتم التحقق من وثائق االعتماد من المصدر األصلي بقدر اإلمكان‪.‬‬
‫‪ MP.20.2‬تستند مسؤوليات العمل ومهام العمل السريري على تقييم الوثائق التي تم التحقق منها‪.‬‬

‫‪Page 38 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ MP.20.3‬يضمن المركز تسجيل العاملين الصحيين المهنيين لدى الهيئة السعودية للتخصصات الصحية وفقا للقوانين‬
‫واألنظمة‪.‬‬
‫‪ MP.20.4‬يحتفظ المركز بسجل لكل موظف بالطاقم الطبي أو التمريض أوغيرهم من المهنيين الصحيين (ملف‬
‫االعتماد أو ملف آخر) يحتوي على رخصة مهنية سارية وشهادة أو تسجيل عند طلب ذلك بالقانون أو‬
‫األنظمة أو من قبل المنظمة‪ .‬يتم تحديث هذه المعلومات عند االقتضاء‪.‬‬
‫‪ MP.20.5‬يتم تطبيق هذه اآللية على جميع فئات الطاقم الطبي (على سبيل المثال دوام كامل أو دوام جزئي أو فترة‬
‫مؤقتة ‪ ،‬الخ)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ MP.20.EC.1‬يوجد آلية مطبقة لجمع وثائق االعتماد المذكورة أعاله والتحقق منها وتقييمها‬
‫بالنسبة لألطباء والتمريض وغيرهم من المهنيين الصحيين‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ MP.20.EC.2‬يتم التحقق من وثائق االعتماد من المصدر األصلي بقدر اإلمكان‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ MP.20.EC.3‬يكون لكل موظف مهني ملف اعتماد أو ملف آخر يحتوي على رخصة مهنية‬
‫سارية وشهادة أو تسجيل والتعليم والتدريب والخبرة‪.‬‬

‫يوجد قائد للتمريض (مدير تمريض ‪ /‬ممرض تنفيذي) بحيث يكون ممرض مسجل ومؤهل بالتعليم والخبرة‬ ‫‪MP.21‬‬
‫المناسبة‪.‬‬
‫يشارك قائد التمريض ‪ /‬نائبه في الهياكل متعددة التخصصات بالمركز ‪ ،‬على سبيل المثال اللجنة (اللجان)‬ ‫‪MP.21.1‬‬
‫ذات الصلة‪.‬‬
‫يضع قائد التمريض ويحافظ على مستوى حديث للممارسة في كل وحدة تمريضية‪.‬‬ ‫‪MP.21.2‬‬
‫ف من الموظفين في جميع الوحدات‪.‬‬ ‫يضع قائد التمريض خطة توظيف تحافظ على مستوى كا ٍ‬ ‫‪MP.21.3‬‬
‫يقوم قائد التمريض بتوزيع الطاقم التمريضي بناء على‪:‬‬ ‫‪MP.21.4‬‬
‫‪ MP.21.4.1‬مستوى المهارة والمؤهالت المالئمة على أساس القوانين واللوائح‪.‬‬
‫‪ MP.21.4.2‬نوع ودرجة خطورة حاالت المرضى في الوحدات‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات موظفين‬ ‫‪ MP.21.EC.1‬يوجد دليل على أن قائد التمريض ‪ /‬نائبه مؤهل ويشارك في الهياكل متعددة‬
‫التخصصات ذات الصلة (على سبيل المثال اللجان)‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.21.EC.2‬يوجد خطة توظيف لدى التمريض‪.‬‬
‫‪ MP.21.EC.3‬يوجد دليل على أن توزيع التمريض على الوحدات مبني على النقاط المذكورة مقابلة إداريي المركز‬
‫في ‪.MP.21.4‬‬

‫يوجد لدى المركز الصحي آلية محددة بوضوح وموثقة لتعيين ومنح االمتيازات للعاملين بالطاقم الطبي‪ .‬يضم‬ ‫‪MP.22‬‬
‫الطاقم الطبي األطباء المرخص لهم وأطباء األسنان وغيرهم من األفراد المرخص لهم والذين يسمح لهم‬
‫القانون بتقديم خدمات رعاية المرضى بشكل مستقل في المركز‪.‬‬
‫تعيين ومنح االمتيازات للكوادر الطبية يتم وفقا للقانون والمتطلبات القانونية‪.‬‬ ‫‪MP.22.1‬‬
‫تعيين ومنح االمتيازات للكوادر الطبية يتم بناء على تقييم وثائق االعتماد التي تم التحقق منها (الترخيص‬ ‫‪MP.22.2‬‬
‫والتعليم والتدريب والخبرة) فضال عن الصحة البدنية والعقلية‪.‬‬
‫تعيين ومنح االمتيازات للكوادر الطبية يتم عن طريق التوصية من قيادات الطاقم الطبي ‪ ،‬على سبيل المثال‬ ‫‪MP.22.3‬‬
‫لجنة إقرار األهلية ومنح االمتيازات واللجنة الطبية التنفيذية ‪ ،‬ويتم اعتمادها من الهيئة الحاكمة مباشرة أو‬
‫عن طريق التفويض المالئم‪.‬‬
‫يتم تطبيق هذه اآللية على جميع فئات الطاقم الطبي (على سبيل المثال دوام كامل أو دوام جزئي أو فترة‬ ‫‪MP.22.4‬‬
‫مؤقتة ‪ ،‬الخ)‪.‬‬

‫‪Page 39 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.22.EC.1‬توجد آلية موثقة لتعيين ومنح االمتيازات للكوادر الطبية‪ .‬يسبق هذه اآللية‬
‫التحقق من وثائق االعتماد وتقييمها فضال عن تقييم الصحة البدنية والعقلية‪.‬‬
‫‪ MP.22.EC.2‬يتم اعتماد تعيين الكوادر الطبية عن طريق الهيئة الحاكمة أو التفويض المالئم مراجعة وثائق‬
‫لهذه السلطة‪.‬‬

‫جميع أفراد الطاقم الطبي لديهم امتيازات سريرية محددة‪:‬‬ ‫‪MP.23‬‬

‫يتم تحديد االمتيازات السريرية بناء على كفاءة موثقة‪.‬‬ ‫‪MP.23.1‬‬
‫يتم التوصية باالمتيازات السريرية للطاقم الطبي عن طريق قيادات الطاقم الطبي ويتم اعتمادها من قبل‬ ‫‪MP.23.2‬‬
‫الهيئة الحاكمة مباشرة أوعن طريق التفويض المالئم‪.‬‬
‫يضمن جميع رؤساء األقسام أن األطباء الذين يعملون معهم يحد نطاق ممارستهم االمتيازات السريرية‬ ‫‪MP.23.3‬‬
‫الممنوحة لهم‪.‬‬
‫يتم مراجعة وتحديث امتيازات الطبيب كل سنتين وعند الحاجة‪.‬‬ ‫‪MP.23.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات موظفين‬ ‫‪ MP.23.EC.1‬جميع أفراد الطاقم الطبي لديهم امتيازات سريرية محددة معتمدة من الهيئة‬
‫الحاكمة أو أوعن طريق التفويض المالئم‪.‬‬
‫ملفات موظفين‬ ‫‪ MP.23.EC.2‬يعمل أفراد الطاقم الطبي في نطاق ممارسة مبني على االمتيازات السريرية‬
‫الممنوحة لهم‪.‬‬
‫ملفات موظفين‬ ‫‪ MP.23.EC.3‬االمتيازات السريرية سارية وتحدث كل سنتين وعند الحاجة‪.‬‬

‫يقوم المدير الطبى بالتعاون مع رؤساء األقسام بتقييم أداء كل موظف في الطاقم الطبي من أجل مايلي‪:‬‬ ‫‪MP.24‬‬
‫‪ MP.24.1‬يشمل التقييم كحد أدنى‪:‬‬
‫‪ MP.24.1.1‬الوفيات واالعتالل‪.‬‬
‫‪ MP.24.1.2‬مالئمة اإلحاالت‪.‬‬
‫‪ MP.24.1.3‬نتائج اإلجراءات‪.‬‬
‫‪ MP.24.1.4‬استخدام الموارد مثل مالئمة التدخالت واألدوية ووقت االنتظار‪.‬‬
‫‪ MP.24.1.5‬استخدامات األدوية‪.‬‬
‫‪ MP.24.1.6‬العالج بناء على المبادئ التوجيهية‪.‬‬
‫‪ MP.24.2‬تتم مراجعة األداء على األقل سنويا وعند الحاجة تبعا لنتائج أنشطة تحسين األداء‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ MP.24.EC.1‬يتعاون المدير الطبي مع رؤساء األقسام فى تقييم أعضاء الطاقم الطبي‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.24.EC.2‬يشمل تقييم األطباء على األقل النقاط في ‪ MP.24.1.1‬إلى ‪.MP.24.1.6‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MP.24.EC.3‬يتم تقييم األطباء سنويا وعند الحاجة‪.‬‬

‫‪Page 40 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫إدارة المعلومات (‪)MOI‬‬

‫مقدمة‬
‫المعلومات هى واحد من أثمن الموارد التى يمكن أن تمتلكها القيادة‪ .‬ودقة المعلومات هي من‬
‫األشياء الالزمة للقيادة لدعم اتخاذ القرار‪ .‬ويمكن تقييم المعلومات التى تم تحديد اتجاهها مع‬
‫مرور الوقت لمعرفة ما إذا كان هناك أي تحسينات يجب القيام بها أو لتقييم فعالية التحسين الذى‬
‫تم انجازه‪.‬وينبغي أن يكون لدى المركز خطة لتلبية احتياجات اإلدارة في الجانب الطبي‬
‫واإلداري من المعلومات ولمقارنة أداء المركز مع قواعد البيانات األخرى عندما يكون ذلك‬
‫مناسبا‪.‬‬
‫من بين المتطلبات الرئيسية لهذه الوظيفة‪:‬‬
‫تقييم االحتياجات للمعلومات‬ ‫‪‬‬
‫التخطيط للمعلومات‬ ‫‪‬‬
‫جمع وتحليل البيانات‬ ‫‪‬‬
‫تدفق المعلومات ومتطلبات التبليغ‬ ‫‪‬‬
‫أمن وتكامل وسرية المعلومات‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 41 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يضع إداريي المركز عمليات إدارة المعلومات وينفذونها لتلبية إحتياجات المعلومات لجميع مقدمي الخدمات‬ ‫‪MOI.1‬‬
‫السريرية والقائمين على إدارة المركز ويشمل ذلك‪:‬‬
‫تعريف البيانات والمعلومات واألمن والسرية والتكامل‪.‬‬ ‫‪MOI.1.1‬‬
‫تصنيف البيانات المتاحة (سواء يدوية أو محوسبة)‪.‬‬ ‫‪MOI.1.2‬‬
‫تقييم إحتياجات المعلومات لكل من الطاقم السريري واإلداري بالمركز‪.‬‬ ‫‪MOI.1.3‬‬
‫وصف كيفية الحفاظ على سرية وأمان وتكامل البيانات والمعلومات‪.‬‬ ‫‪MOI.1.4‬‬
‫وصف األنواع المختلفة من التقارير وتكررها ومن الذى يتلقاها ‪.‬‬ ‫‪MOI.1.5‬‬
‫جدول تعليمي ‪ /‬تدريبي لصناع القرار وغيرهم من الموظفين المالئمين عن قواعد إدارة البيانات من أجل‬ ‫‪MOI.1.6‬‬
‫صناعة القرار‪.‬‬
‫وصف التكنولوجيا والموارد األخرى الالزمة إلدارة المعلومات‪.‬‬ ‫‪MOI.1.7‬‬
‫وصف أدوار ومسؤوليات القيادة ورؤساء األقسام فيما يتعلق بالتنفيذ والتقييم‪.‬‬ ‫‪MOI.1.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MOI.1.EC.1‬يوجد عمليات شاملة إلدارة المعلومات موضوعة من قبل القيادة وتشمل‬
‫‪ MOI.1.1‬الى ‪.MOI.1.8‬‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ MOI.1.EC.2‬يوجد دليل على تنفيذ عمليات إدارة المعلومات‪.‬‬

‫يشارك الموظفون المالئمون في الجانب الطبي واإلداري فى اختيار وتكامل واستخدام تكنولوجيا إدارة‬ ‫‪MOI.2‬‬
‫المعلومات‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ MOI.2.EC.1‬يوجد دليل على مشاركة الموظفون المالئمون في الجانب الطبي واإلداري فى مقابلة إداريي المركز‬
‫اختيار ودمج واستخدام تكنولوجيا إدارة المعلومات‪.‬‬

‫يوجد شخص مسؤول عن إعداد التقارير اإلحصائية المطلوبة فى الوقت المناسب‪.‬‬ ‫‪MOI.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ MOI.3.EC.1‬يوجد دليل على إعداد التقارير اإلحصائية الالزمة فى الوقت المناسب من قبل مراجعة وثائق‬
‫الشخص المعين‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز الموارد الكافية المطلوبة للتقارير اإلحصائية بما فى ذلك المعدات والنماذج‪.‬‬ ‫‪MOI.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ MOI.4.EC.1‬المعدات والنماذج المطلوبة للتقارير اإلحصائية متوفرة بكميات كافية‪.‬‬

‫يعمل إداريي المركز مع جميع رؤساء األقسام على تحديد البيانات الضرورية التى سيتم إستخدامها في صناعة‬ ‫‪MOI.5‬‬
‫القرار على أساس منتظم ويشمل ذلك‪:‬‬
‫‪ MOI.5.1‬تحديد البيانات الالزمة بناء على نطاق خدمات المركز ودرجة تعقيد الرعاية‪.‬‬

‫‪Page 42 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ MOI.5.EC.1‬يوجد تعاون مع رؤساء األقسام لتقييم اإلحتياجات من المعلومات لصناعة‬
‫القرار‪.‬‬

‫يحدد إداريي المركز أدوار ومسؤليات إدخال البيانات (تعبئة النماذج) وجمع البيانات وتحليلها وعمل التقارير‬ ‫‪MOI.6‬‬
‫ويشمل ذلك ‪:‬‬
‫تعريف عناصر البيانات ووضع النماذج للموظفين المعينين إلدخال البيانات الالزمة‪.‬‬ ‫‪MOI.6.1‬‬
‫وضع أطر زمنية لجمع البيانات‪.‬‬ ‫‪MOI.6.2‬‬
‫عرض وتحليل البيانات بإستخدام برامج الحاسب اآللى‪.‬‬ ‫‪MOI.6.3‬‬
‫تقرر القيادة طريقة توجيه التقارير‪.‬‬ ‫‪MOI.6.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MOI.6.EC.1‬يحدد إداريي المركز عملية إدارة البيانات وتشمل (تعريف عناصر البيانات‪،‬‬
‫ووضع إطار زمنى وتحليل البيانات وتوجيه التقارير)‪.‬‬

‫يقوم إداريي المركز بتحليل المعلومات بمساعدة منسق الجودة‪.‬‬ ‫‪MOI.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MOI.7.EC.1‬يحلل إداريي المركز المعلومات بمساعدة منسق الجودة ( يوجد تقارير)‪.‬‬

‫يستخدم إداريي المركز المعلومات إلتخاذ القرارات والتخطيط اإلستراتيجى وتحديد ووضع أولويات مشاريع‬ ‫‪MOI.8‬‬
‫تحسين الجودة‪.‬‬
‫‪ MOI.8.1‬يستند التخطيط على تحليل العوامل الديموغرافية للمريض والبيانات الالزمة للخدمات‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MOI.8.EC.1‬يوجد وثائق داعمة مثل محاضر اجتماعات أو تقاريرأوغيرها من الوثائق‪.‬‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ MOI.8.EC.2‬يستخدم إداريي المركز المعلومات التخاذ القرارات والتخطيط االستراتيجي‬
‫وتحديد ووضع أولويات مشاريع تحسين الجودة ( يتم تحليل واستخدام التقارير‬
‫التجميعية من قبل القيادة التخاذ القرارات)‪.‬‬

‫يتلقى إداريي المركز التثقيف فى مجال إدارة البيانات بما يتناسب مع أدوارهم ومسؤلياتهم داخل المركز‪.‬‬ ‫‪MOI.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ MOI.9.EC.1‬إداريي المركز وغيرهم من الموظفين ‪ ،‬عند االقتضاء ‪ ،‬على دراية بكيفية‬
‫إدارة البيانات‪.‬‬

‫‪ MOI.10‬يحافظ المركز الصحي على الفهرس العام للسكان ويقوم بتحديثة بانتظام وعند كل زيارة جديدة أو زيارة متابعة‬
‫للمريض ‪ /‬العائلة‪.‬‬

‫‪Page 43 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MOI.10.EC.1‬يوجد فهرس عام للسكان يتم تحديثه بانتظام وعند كل زيارة جديدة أو زيارة‬
‫متابعة للمريض ‪ /‬العائلة‪.‬‬

‫‪ MOI.11‬يوجد لدى المركز سياسة توضح كيفية الحفاظ على سرية البيانات والمعلومات ويشمل ذلك‪:‬‬
‫‪ MOI.11.1‬من سيتمكن من الحصول على جميع أنواع وفئات المعلومات ويتم وصف العقوبات للموظفين الذين ينتهكون‬
‫أمن وسرية البيانات والمعلومات‪.‬‬
‫‪ MOI.11.2‬تشمل السياسة مستويات الوصول إلى معلومات المريض على أساس الحاجة إلى المعرفة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MOI.11.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة للحفاظ على سرية البيانات والمعلومات تشمل مستويات‬
‫الوصول على أساس الحاجة إلى المعرفة واإلجراءات التأديبية عند عدم‬
‫االلتزام بالسياسة‪.‬‬

‫‪ MOI.12‬يسهم المركز فى قواعد البيانات الخارجية وفقا ً للقوانين واألنظمة السعودية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MOI.12.EC.1‬توجد مساهمة فى قواعد البيانات الخارجية وفقا للقوانين واألنظمة السعودية‬
‫(تقاريراألمراض المعدية وسجل السرطان‪...‬إلخ )‪.‬‬

‫‪ MOI.13‬توجد إمكانية للموظفين للدخول إلى الشبكة العنكبوتية للحصول على المعلومات التى تدعم العناية اآلمنة‬
‫بالمرضى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ MOI.13.EC.1‬توجد إمكانية للموظفين للوصول إلى الشبكة العنكبوتية لدعم العناية اآلمنة‬
‫بالمرضى‪.‬‬

‫‪ MOI.14‬عندما يتم االحتفاظ بالبيانات آليا ً يجب أن يكون هناك نظام استرداد للبيانات موثق ومخطط فى حالة تعطل جهاز‬
‫الحاسب ويشمل ذلك الحواسيب المتصلة بالشبكة أو المنفصلة عنها‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ MOI.14.EC.1‬يوجد نظام استرداد موثق للبيانات المحفوظة آليا فى جميع الحواسيب‪.‬‬

‫‪Page 44 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫السجالت الصحية (‪)HR‬‬

‫مقدمة‬
‫السجالت الصحية هي العمود الفقري للرعاية الصحية األولية وتعتبر واحدة من العناصر المهمة‬
‫فى برنامج الجودة‪ .‬وجودة السجل الصحي أمر ضروري ويجب على مقدمي الرعاية الصحية‬
‫أن يكونوا قادرين على الوصول إلى المعلومات الموجودة فى السجل الصحي من أجل توفير‬
‫الرعاية اآلمنة‪ .‬وأيضا هناك حاجة للمعلومات الحيوية في السجل الصحي لضمان استمرارية‬
‫رعاية المريض والتواصل بين مقدمي الرعاية فى كل مرة يتم فيها لقاء المريض‪ .‬ولضمان‬
‫اإلدارة المالئمة للسجالت الصحية ينبغي أن يكون لدى المركز آليات واضحة للوصول إلى‬
‫السجالت وإدخال المعلومات فى السجالت واستخدام معلومات السجالت الصحية‪.‬‬
‫توضح معايير السجالت الصحية فى هذا الفصل العمليات واألنشطة التالية‪:‬‬
‫موظفو قسم السجالت الصحية‬ ‫‪‬‬
‫إنشاء وتركيب ومحتويات السجالت الصحية‬ ‫‪‬‬
‫معايير التوثيق فى السجالت الصحية‬ ‫‪‬‬
‫الترميز‬ ‫‪‬‬
‫إتاحة السجالت الصحية‬ ‫‪‬‬
‫التخزين واالحتفاظ بالسجالت‬ ‫‪‬‬
‫أمن وسالمة وسرية السجالت الصحية‬ ‫‪‬‬
‫تحسين جودة السجالت الصحية‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 45 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يتم إنشاء ملف لكل مريض يتم تقييمه و‪ /‬أو يتلقى الرعاية أو الخدمات بالمركز الصحي‪.‬‬ ‫‪HR.1‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ HR.1.EC.1‬يتم إنشاء ملف لكل مريض يتم تقييمه و‪ /‬أو يتلقى الرعاية أو الخدمات بالمركز‪ .‬مقابلة‬

‫يتم تعريف السجل الصحي بسهولة بواسطة وسيلة تعريف وحيدة للمريض‪.‬‬ ‫‪HR.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ HR.2.EC.1‬يتم تعريف السجل الصحي بسهولة بواسطة وسيلة تعريف وحيدة للمريض‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ HR.2.EC.2‬يوجد نظام لترقيم السجالت الصحية ‪.‬‬

‫يجب أن تحتوى جميع السجالت الصحية على المعلومات التالية كحد أدنى‪:‬‬ ‫‪HR.3‬‬
‫اسم المريض وعنوانه وتاريخ ميالده وأقرب األقرباء‪ .‬يجب أن يتضمن االسم‪ :‬اسم العائلة واالسم األول‬ ‫‪HR.3.1‬‬
‫واالسم األوسط‪.‬‬
‫التاريخ الطبى للمريض‪.‬‬ ‫‪HR.3.2‬‬
‫‪ HR.3.2.1‬تفاصيل المرض الحالى بما فى ذلك ‪ ،‬عند اإلقتضاء ‪ ،‬تقييم حالة المريض النفسية والسلوكية‬
‫واإلجتماعية‪.‬‬
‫‪ HR.3.2.2‬التاريخ الماضى واإلجتماعى والعائلى الذى له صلة بالحالة حسب عمر المريض‪.‬‬
‫‪ HR.3.2.3‬تقييم سريري حسب أجهزة الجسم‪.‬‬
‫‪ HR.3.3‬ملخص عن احتياجات المريض النفسية االجتماعية بما يتالئم مع عمر المريض‪.‬‬
‫‪ HR.3.4‬تقارير الفحوصات الطبية ذات الصلة‪.‬‬
‫‪ HR.3.5‬األوامر التشخيصية والعالجية‪.‬‬
‫‪ HR.3.6‬دليل على الموافقة المبينة‪.‬‬
‫‪ HR.3.7‬المالحظات السريرية بما فى ذلك نتيجة العالج‪.‬‬
‫‪ HR.3.8‬تقارير اإلجراءات واإلختبارات ونتائجها‪.‬‬
‫‪ HR.3.9‬توثيق الطبيب ‪ /‬الطبيبة بما في ذلك تقييم الحالة والتشخيص واالنطباع والتعديالت على خطة الرعاية عند‬
‫الحاجة والتدخالت العالجية‪.‬‬
‫‪ HR.3.10‬دليل على تثقيف المريض‪ /‬العائلة‪ /‬وتعزيز الصحة‪.‬‬
‫‪ HR.3.11‬اإلستنتاجات فى نهاية التقييم‪/‬العالج‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ HR.3.EC.1‬يوجد سجل صحي موحد وكامل المحتويات ويشمل ‪ HR.3.1‬إلى ‪ .HR.3.11‬مراجعة السجل الصحي‬

‫يسمح فقط للموظفين المصرح لهم بالكتابة فى السجالت الصحية و‪:‬‬ ‫‪HR.4‬‬
‫يوجد طريقة وحيدة (اسم و‪/‬أو رقم) لتعريف كل فرد من الموظفين يستخدمها الموظف ‪ /‬الموظفة عندما يقوم‬ ‫‪HR.4.1‬‬
‫بالكتابة فى السجالت‪.‬‬
‫يقوم الموظفون بكتابة التاريخ والوقت لكل إدخال فى السجل الصحى‪.‬‬ ‫‪HR.4.2‬‬
‫يوقع الموظفون تحت كل إدخال‪.‬‬ ‫‪HR.4.3‬‬

‫‪Page 46 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مراجعة وثائق‬
‫مراجعة السجل الصحي‬
‫أدلة االمتثال‬
‫‪ HR.4.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لتحديد الموظفين المصرح لهم بالكتابة فى السجالت‬
‫الصحية (يستخدم االسم ورقم التعريف أوالختم والتوقيع)‪.‬‬
‫‪ HR.4.EC.2‬جميع المدخالت بها التاريخ والوقت والتوقيع ويمكن التعرف على الموظف‬
‫الذى قام باالدخال على سبيل المثال عن طريق االسم أو رقم التعريف‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز السياسات واإلجراءات اإلدارية الضرورية والتى تشمل دون أن تقتصر على‪:‬‬ ‫‪HR.5‬‬
‫إنشاء ملف صحى جديد‪.‬‬ ‫‪HR.5.1‬‬
‫نقل سجل صحى إلى مركز آخر‪.‬‬ ‫‪HR.5.2‬‬
‫تلقى سجل صحى من مركز آخر‪.‬‬ ‫‪HR.5.3‬‬
‫أرشفة الردود على حاالت المرضى‪.‬‬ ‫‪HR.5.4‬‬
‫إسترداد ملف فرد من سجل األسرة وإرجاعه مرة أخرى‪.‬‬ ‫‪HR.5.5‬‬
‫توثيق وتبادل المعلومات المتعلقة بعالج الزوار من خارج منطقة خدمة المركز‪.‬‬ ‫‪HR.5.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HR.5.EC.1‬توجد سياسات وإجراءات مكتوبة للعمليات المذكورة في ‪ HR.5.1‬إلى‬
‫‪.HR.5.6‬‬

‫يستخدم المركز رموز التشخيص الموحدة (مثل التصنيف الدولى العاشر لألمراض ‪ ICD21‬أو التصنيف‬ ‫‪HR.6‬‬
‫الدولي للرعاية األولية (‪ )ICD-10.ICPC-2e‬أوالمصطلحات الحالية لإلجراءات أوالمجموعات التشخيصية‬
‫ذات العالقة ‪ )DRGs‬ورموز اإلجراءات والتعريفات بحيث يمكن تجميع البيانات وتحويلها الى معلومات عن‬
‫طريق‪:‬‬
‫إستخدام رموز تشخيص موحدة‪.‬‬ ‫‪HR.6.1‬‬
‫استخدام رموز إجراءات موحدة‪.‬‬ ‫‪HR.6.2‬‬
‫استخدام رموز وتعريفات موحدة‪.‬‬ ‫‪HR.6.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ HR.6.EC.1‬يوجد رموز تشخيصات وإجراءات موحدة (‪ ICD02‬أو (‪ ICD-10.ICPC-‬مراجعة السجل الصحي‬
‫‪ )2e‬أو ‪ )DRGs‬ورموز موحدة وتعريفاتها ‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز سياسة لتخزين السجالت والبيانات والمعلومات واإلحتفاظ بها و‪:‬‬ ‫‪HR.7‬‬
‫تتفق هذه السياسة مع اللوائح والقوانين‪.‬‬ ‫‪HR.7.1‬‬
‫تحدد السياسة طول الفترة الزمنية الالزمة لالحتفاظ بالسجالت بما فى ذلك أفالم األشعة السينية (الحد األدنى‬ ‫‪HR.7.2‬‬
‫‪ 5‬سنوات)‪.‬‬
‫توضح السياسة كيفية الحفاظ على سرية وأمن وتكامل السجالت‪.‬‬ ‫‪HR.7.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HR.7.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لتخزين السجالت والبيانات والمعلومات واالحتفاظ بها‬
‫بحيث تتفق مع اللوائح والقوانين (الحد األدنى ‪ 5‬سنوات)‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HR.7.EC.2‬توجد سياسة مكتوبة لسرية وأمن وتكامل السجالت الصحية‪.‬‬

‫‪Page 47 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫توجد سياسة تحدد كيفية حماية السجالت من الضياع و‪/‬أو السرقة و‪/‬أو التعديالت المتعمدة أو العبث ويشمل‬ ‫‪HR.8‬‬
‫هذا واليقتصرعلى‪:‬‬
‫توضيح كيفية حماية السجالت من الضياع‪.‬‬ ‫‪HR.8.1‬‬
‫وصف اإلجراءات التأديبية التى يتعين إتخاذها فى حالة إجراء أي تعديالت متعمدة من الموظفين (العبث)‪.‬‬ ‫‪HR.8.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HR.8.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لحماية السجالت الصحية من الضياع و‪/‬أو السرقة و‪/‬أو‬
‫التعديالت المتعمدة أو العبث أوالتدمير واإلجراءات التأديبية في حالة عدم إلتزام‬
‫الموظفين‪.‬‬

‫يوجد نظام تعقب للسجالت الصحية يستطيع تحديد موقع أي سجل غير موجود فى قسم السجالت الصحية‪.‬‬ ‫‪HR.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ HR.9.EC.1‬يوجد نظام تعقب للسجالت الصحية‪.‬‬

‫يتم توثيق كل زيارة أو عالج للمريض فى السجل الصحى‪.‬‬ ‫‪HR.10‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ HR.10.EC.1‬يتم توثيق كل زيارة أو عالج للمريض فى السجل الصحى‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز سياسة لقسم السجالت الصحية تتضمن محتوى السجل والنماذج التى يجب أن تكون داخله ‪،‬‬ ‫‪HR.11‬‬
‫السجل الصحى الكامل هو الذى يحتوى على مايلى‪:‬‬
‫معلومات هوية المريض وأقرب أقربائه‪.‬‬ ‫‪HR.11.1‬‬
‫التاريخ والفحص البدنى‪.‬‬ ‫‪HR.11.2‬‬
‫التقييم الصحي الدورى‪.‬‬ ‫‪HR.11.3‬‬
‫كل التدخالت من األطباء‪.‬‬ ‫‪HR.11.4‬‬
‫كل التدخالت من التمريض‪.‬‬ ‫‪HR.11.5‬‬
‫جميع أوامر الطبيب موقعة‪.‬‬ ‫‪HR.11.6‬‬
‫قائمة بالمشكالت وخطة الرعاية وشجرة العائلة‪.‬‬ ‫‪HR.11.7‬‬
‫الوضع البيئى‪.‬‬ ‫‪HR.11.8‬‬
‫سجل التثقيف الصحي‪.‬‬ ‫‪HR.11.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HR.11.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لمحتويات السجل الصحي ‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ HR.11.EC.2‬السجل الصحي الكامل هو الذى يحتوى على النقاط من ‪ HR.11.1‬إلى‬
‫‪.HR.11.9‬‬

‫يتم تضمين المسائل التالية فى سياسة المركز إلكمال السجالت الصحية‪:‬‬ ‫‪HR.12‬‬
‫‪ HR.12.1‬جميع التشخيصات ذات الصلة وكذلك جميع اإلجراءات المتخذة‪.‬‬

‫‪Page 48 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ HR.12.2‬عند الحاجة ‪ ،‬يتم إعطاء المريض موجزا مطبوعا يتضمن بإيجاز النتائج الهامة والتشخيص والعالج‬
‫واألدوية الحالية وتعليمات المتابعة كما يتم إعطاؤه ‪ ،‬عند االقتضاء ‪ ،‬للممارس المسؤول عن متابعة رعاية‬
‫المريض‪.‬‬
‫‪ HR.12.3‬الطبيب المعالج هو المسؤول عن إكمال السجل الخاص به ‪ /‬بها‪.‬‬
‫‪ HR.12.4‬يتم اتخاذ إجراء تأديبي ضد األطباء الذين اليقومون بإكمال سجالتهم فى الوقت المناسب على النحو المبيَّن‬
‫فى سياسة السجالت الغيرمكتملة الخاصة بالمركز‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HR.12.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة إلكمال السجالت الصحية توضح ضرورة توثيق جميع‬
‫التشخيصات ذات الصلة فضال عن جميع اإلجراءات التي تم عملها‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HR.12.EC.2‬يتم ذكر اإلجراء التأديبى فى سياسة السجالت الغير مكتملة الخاصة بالمركز‪.‬‬

‫يعمل رئيس قسم السجالت الصحية بشكل وثيق مع لجنة مراجعة السجالت الصحية للتحقق من جودة الوثائق‬ ‫‪HR.13‬‬
‫التالية‪:‬‬
‫التاريخ والفحص البدني‪.‬‬ ‫‪HR.13.1‬‬
‫تقييم المرضى‪.‬‬ ‫‪HR.13.2‬‬
‫نتائج المختبر‪.‬‬ ‫‪HR.13.3‬‬
‫مالحظات تطور الحالة‪.‬‬ ‫‪HR.13.4‬‬
‫خطة الرعاية ‪.‬‬ ‫‪HR.13.5‬‬
‫توثيق أنشطة تثقيف المرضى وتعزيز الصحة‪.‬‬ ‫‪HR.13.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HR.13.EC.1‬تقوم لجنة مراجعة السجالت الصحية بتقييم جودة الوثائق بالسجل الصحي‬
‫(على سبيل المثال محاضر اجتماعات وتقارير)‪.‬‬

‫يوجد لدى قسم السجالت الصحية الفئات التالية من الموظفين ووصف وظيفي واضح لكل وظيفة (وفقا ً لنطاق‬ ‫‪HR.14‬‬
‫الخدمة وحجم العمل)‪.‬‬
‫موظفون مسؤولون عن الترميز‪.‬‬ ‫‪HR.14.1‬‬
‫موظفون مسؤولون عن التجميع والتحليل‪.‬‬ ‫‪HR.14.2‬‬
‫سكرتارية طبية‪.‬‬ ‫‪HR.14.3‬‬
‫كتبة ملفات‪.‬‬ ‫‪HR.14.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ HR.14.EC.1‬قسم السجالت الصحية لديه موظفون مسؤولون عن الترميز والتجميع والتحليل مراجعة وثائق‬
‫وسكرتارية طبية ‪ /‬ناسخين وكتبة ملفات‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ HR.14.EC.2‬يوجد وصف وظيفى واضح لجميع موظفى السجالت الصحية‪.‬‬

‫رئيس قسم السجالت الصحية مؤهل بالتعليم والتدريب والخبرة‪.‬‬ ‫‪HR.15‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ HR.15.EC.1‬يوجد رئيس قسم سجالت ذو خبرة وتدريب وتعليم مناسب‪.‬‬

‫‪Page 49 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫يتم توفير السجالت الصحية فى غضون ‪ 24‬دقيقة من وقت طلبها‪.‬‬ ‫‪HR.16‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ HR.16.EC.1‬تتوفر السجالت الصحية فى غضون ‪ 05‬دقيقة من وقت طلبها‪.‬‬

‫يمكن إسترجاع السجالت الصحية فى أى وقت من اليوم‪.‬‬ ‫‪HR.17‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ HR.17.EC.1‬يمكن الحصول على السجالت الصحية فى أى وقت من اليوم بما فى ذلك بعد‬
‫ساعات العمل الرسمية‪.‬‬

‫يسمح بإخراج السجالت الصحية من قسم السجالت بنا ًء على سياسة معتمدة من إداريي المركز والتى تشمل‪:‬‬ ‫‪HR.18‬‬
‫يسمح بإخراج السجالت للممرضات فى العيادات العامة‪.‬‬ ‫‪HR.18.1‬‬
‫يسمح بإخراج السجالت لممرضات الطوارئ لمريض فى غرفة الطوارئ‪.‬‬ ‫‪HR.18.2‬‬
‫يسمح بإخراج السجالت لرئيس لجنة الوفيات واالعتالل ويقوم بالتوقيع لذلك‪.‬‬ ‫‪HR.18.3‬‬
‫يتم الحصول على موافقة مدير المركز أو المدير الطبى لجميع الطلبات األخرى إلخراج السجل الصحي‪.‬‬ ‫‪HR.18.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HR.18.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة إلخراج السجالت الصحية من قسم السجالت الصحية‬
‫(لممرضة العيادات العامة ‪ ،‬لممرضة الطوارئ ‪ ،‬رئيس لجنة الوفيات‬
‫واالعتالل أو حاالت استثنائية يوافق عليها المدير الطبي أو مدير المركز)‪.‬‬

‫تكون المعلومات األساسية عن المريض مقروءة وموجودة على نموذج الواجهة مع المعلومات األخرى مثل‬ ‫‪HR.19‬‬
‫الحساسية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ HR.19.EC.1‬يوجد توثيق لجميع المعلومات األساسية للمريض والحساسية ورمز الحالة على مراجعة السجل الصحي‬
‫نموذج الواجهة‪.‬‬

‫جميع المدخالت فى السجالت الصحية مقروءة وواضحة‪.‬‬ ‫‪HR.20‬‬

‫‪ HR.20.1‬توجد ارشادات خاصة لتصحيح الخطأ فى السجل الصحى والتى التشمل إستخدام سائل التصحيح لمحو أى‬
‫مدخالت‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HR.20.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة للكتابة بخط مقروء وواضح وكيفية تصحيح األخطاء‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ HR.20.EC.2‬جميع المدخالت فى السجل مقروءة وواضحة‪.‬‬

‫جميع نتائج المختبر تراجع وتوقع من قبل الطبيب قبل وضعها فى سجل المريض‪.‬‬ ‫‪HR.21‬‬

‫‪Page 50 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ HR.21.EC.1‬جميع نتائج المختبر توقع من قبل الطبيب قبل وضعها فى سجل المريض‪.‬‬

‫يقوم المركز بإعداد قائمة باالختصارات المحظورة التى يمنع استخدامها ويوصي بهذه القائمة وتعتمدها اللجان‬ ‫‪HR.22‬‬
‫ذات الصلة مثل لجنة الصيدلة والدواء ولجنة مراجعة السجالت الصحية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HR.22.EC.1‬توجد قائمة مكتوبة لالختصارات الطبية المحظورة معتمدة من لجنة الصيدلة‬
‫والدواء ولجنة مراجعة السجالت الصحية‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ HR.22.EC.2‬يوجد إمتثال لقائمة اإلختصارات المحظورة بالسجالت الصحية‪.‬‬

‫يقوم المركز بإعداد قائمة باالختصارات المعتمدة على النحو المطلوب من الهيئات المنظمة الستخدامها فى‬ ‫‪HR.23‬‬
‫المركز وتوصي بها لجنة مراجعة السجالت الصحية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ HR.23.EC.1‬توجد قائمة مكتوبة لالختصارات الطبية المعتمدة وهذه القائمة معتمدة من لجنة مراجعة وثائق‬
‫مراجعة السجالت الصحية‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ HR.23.EC.2‬يوجد إمتثال لقائمة اإلختصارات المعتمدة بالسجالت الصحية‪.‬‬

‫يشارك رئيس قسم السجالت الصحية فى برنامج إدارة الجودة‪.‬‬ ‫‪HR.24‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ HR.24.EC.1‬يوجد دليل على مشاركة رئيس قسم السجالت فى برنامج إدارة الجودة (عضو مراجعة وثائق‬
‫فى لجنة إدارة الجودة ‪ ،‬محاضر اجتماعات ‪ ،‬تقارير ‪ ،‬إلخ)‪.‬‬

‫‪Page 51 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫حقوق المرضى وعائالتهم (‪)PFR‬‬

‫مقدمة‬
‫يعتبر المريض فريداً فى احتياجاته الخاصة وقيمه ومعتقداته الروحية‪ .‬وبما يتوافق مع هذه‬
‫القضايا يعتبر مركز الرعاية الصحية األولية هو المسؤول عن ضمان التعريف بحقوق المرضى‬
‫وعائالتهم واحترامها داخل المركز‪.‬‬
‫مقدمو الرعاية الصحية بحاجة إلى بناء الثقة والتواصل الواضح مع المرضى وفهم وحماية‬
‫المعتقدات الثقافية والنفسية واالجتماعية والروحية لكل مريض‪ .‬تكون نتائج رعاية المرضى أكثر‬
‫أمانا وأفضل بكثير عندما يتخذ المرضى وعائالتهم أو غيرهم القرارت على مسؤوليتهم ‪ ،‬عندما‬
‫يكون ذلك مالئما ‪ ،‬ويشاركون في قرارت وخطط الرعاية الخاصة بهم‪.‬‬
‫ويتناول هذا الفصل معايير توضح‪:‬‬
‫تحديد ودعم حقوق المريض والعائلة‬ ‫‪‬‬
‫تحديد العالجات‪/‬اإلجراءات التى تتطلب الموافقة المبينة والحصول عليها عند اللزوم‬ ‫‪‬‬
‫حماية المرضى المعرضين للخطر‬ ‫‪‬‬
‫التعامل مع األلم‬ ‫‪‬‬
‫حماية ممتلكات المرضى‬ ‫‪‬‬
‫إجراء استبيانات رضى المرضى وعائالتهم بطريقة منتظمة وعمل التحسينات تبعا‬ ‫‪‬‬
‫للنتيجة‬
‫إنشاء عملية لحل شكاوى المرضى‬ ‫‪‬‬
‫ضمان أن يكون المريض وعائلته على علم تام وفى أمان عندما يشاركون فى المشاريع‬ ‫‪‬‬
‫البحثية‬

‫‪Page 52 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يشارك إداريي المركز فى دعم وحماية حقوق المرضى وعائالتهم عن طريق‪:‬‬ ‫‪PFR.1‬‬
‫وضع بيان حقوق ومسؤوليات المرضى والحفاظ عليه ووضع السياسات التى تحدد وتدعم حقوق المرضى‪.‬‬ ‫‪PFR.1.1‬‬
‫مناقشة جوانب حقوق المرضى فى ورش عمل و‪/‬أو إجتماعات مختارة‪.‬‬ ‫‪PFR.1.2‬‬
‫تعيين لجنة لتوضيح المسائل التى تتعلق بحقوق المرضى والمساعدة فى حلها عند الحاجة‪.‬‬ ‫‪PFR.1.3‬‬
‫ضمان إبالغ المرضى عن حقوقهم ومسؤولياتهم بطريقة يمكنهم فهمها‪.‬‬ ‫‪PFR.1.4‬‬
‫إتاحة حقوق ومسؤوليات المرضى للمرضى وعائالتهم‪.‬‬ ‫‪PFR.1.5‬‬
‫توفيرالتدريب والتعليم للموظفين عن حقوق ومسؤوليات المرضى وعائالتهم‪.‬‬ ‫‪PFR.1.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.1.EC.1‬يوجد بيان مكتوب وسياسات لحقوق المرضى ومسؤولياتهم‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.1.EC.2‬يوجد شروط مرجعية للجنة حقوق‪/‬الدفاع عن المرضى‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ PFR.1.EC.3‬يتلقى الموظفون التعليم والتدريب عن حقوق المرضى وعائالتهم‪.‬‬

‫يتم وضع وتطبيق سياسة إدارية تتعلق بأدوار ومسؤوليات جميع العاملين فى دعم حقوق المرضى وعائالتهم‪.‬‬ ‫‪PFR.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.2.EC.1‬توجد سياسة إدارية تحدد األدوار والمسؤوليات التى تتعلق بتطبيق حقوق‬
‫المرضى ومسؤولياتهم‪.‬‬

‫يتم إخبار المريض بصدق عندما تتجاوز احتياجاته‪ /‬احتياجاتها للرعاية قدرة المركز‪.‬‬ ‫‪PFR.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ PFR.3.EC.1‬الموظفين على دراية بكيفية التعامل مع المرضى عند عدم توفر الخدمات‬
‫المطلوبة‪.‬‬

‫يقدم المركز خدمات الرعاية الصحية بطريقة متساوية لجميع المرضى‪.‬‬ ‫‪PFR.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ PFR.4.EC.1‬توجد عمليات موحدة لرعاية المرضى‪.‬‬

‫يقوم موظفو المركز بالسماح للمرضى وعائالتهم ‪ ،‬عند االقتضاء ‪ ،‬بالمشاركة الكاملة في القرارات الخاصة‬ ‫‪PFR.5‬‬
‫بالرعاية والعالج والخدمات الخاصة بهم‪.‬‬
‫يتم إخبار المرضى عن التشخيص والخيارات المتاحة للرعاية والعالج والخدمات (بلغة الشخص العادي‬ ‫‪PFR.5.1‬‬
‫البسيط) وكيف يمكنهم المشاركة في القرارات الخاصة بالرعاية‪.‬‬
‫يتم دعم المرضى لمناقشة خطة الرعاية الخاصة بهم مع الطبيب والحصول على إجابات لجميع األسئلة‪.‬‬ ‫‪PFR.5.2‬‬
‫يستجيب الموظفون بطريقة مناسبة لطلب المريض الحصول على استشارة ثانية‪.‬‬ ‫‪PFR.5.3‬‬
‫يتم احترام اختيارات المرضى وما يفضلونه‪.‬‬ ‫‪PFR.5.4‬‬

‫‪Page 53 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ PFR.5.EC.1‬يتم إخبار المريض عن حقوقه (سياسة الموافقة أو أي مستند آخر يوجه‬
‫الموظفين إلى مناقشة المرضى وعائالتهم فيما يتعلق بخطة الرعاية الخاصة‬
‫بهم والتشخيص والحالة والعالج ودعم حقهم في التخطيط للرعاية واتخاذ‬
‫القرارات) ويتم توثيق ذلك في السجل الصحي للمريض‪.‬‬

‫يوفر المركز الحماية المناسبة للمرضى الضعفاء مثل الرضع واألطفال واألشخاص المعاقين والمسنين‪.‬‬ ‫‪PFR.6‬‬
‫توجد سياسة مكتوبة توضح اإلجراءات والمسؤوليات لمنع إختطاف األطفال‪/‬الرضع‪.‬‬ ‫‪PFR.6.1‬‬
‫توفير حراس أمن فى المواقع الحساسة والبعيدة‪.‬‬ ‫‪PFR.6.2‬‬
‫منع وصول غير المصرح لهم إلى المواقع الحساسة‪.‬‬ ‫‪PFR.6.3‬‬
‫منح الزائرين بطاقات تعريف صادرة من المركز‪.‬‬ ‫‪PFR.6.4‬‬
‫تعيين نداء مثل (النداء الوردى) فى حالة حدوث حالة اختطاف طفل‪.‬‬ ‫‪PFR.6.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.6.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة توضح اإلجراءات والمسؤوليات لمنع اختطاف‬
‫األطفال‪/‬الرضع‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PFR.6.EC.2‬يوجد حراس لألمن فى جميع المواقع الحساسة لحماية المرضى ومساعدة‬
‫المرضى المعاقين‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PFR.6.EC.3‬يتم تزويد جميع الزائرين بالمركز ببطاقات تعريف‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.6.EC.4‬توجد سياسة للنداء الوردى للتعامل مع حاالت اإلختطاف‪.‬‬

‫يساعد المركز المرضى المعاقين من خالل تقديم المساعدة الالزمة للمرضى من ذوى االحتياجات الخاصة عند‬ ‫‪PFR.7‬‬
‫الحاجة (على سبيل المثال تحديد أماكن وقوف السيارات بالقرب من مدخل المركز)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PFR.7.EC.1‬المركز مهيأ للمرضى المعاقين والمسنين (مثل تحديد أماكن وقوف السيارات‬
‫بالقرب من مدخل المركز)‪.‬‬

‫يطبق المركز القواعد العامة لحقوق المرضى وعائالتهم والتى تشمل‪:‬‬ ‫‪PFR.8‬‬
‫‪ PFR.8.1‬معاملة المريض بإحترام وكرامة فى جميع األوقات‪.‬‬
‫‪ PFR.8.2‬إحترام ثقافة المرضى ومعتقداتهم وقيمهم النفسية واإلجتماعية والشخصية والروحية‪.‬‬
‫‪ PFR.8.3‬توفير كل المعلومات المتعلقة بهوية الطبيب المعالج ووضعه المهنى وكيفية اإلتصال به‪.‬‬
‫‪ PFR.8.4‬إحترام حاجة المرضى للخصوصية وعدم كشف أى أجزاء خاصة من المريض بدون حاجة أثناء العالج‪.‬‬
‫‪ PFR.8.5‬إحترام حق المريض فى تقييم وعالج األلم‪.‬‬
‫‪ PFR.8.6‬ضمان السرية التامة للمريض فيما يخص كل طرق عالجه وذلك بعدم مناقشة المريض عالنية وعدم‬
‫الكشف عن اسم المريض أو أي معلومة عن مرضه وعدم نشر أي معلومات‪.‬‬
‫‪ PFR.8.7‬عدم إهمال إحتياجات و‪/‬أو مطالب المرضى وإحترام حقهم فى الشكوى‪.‬‬
‫‪ PFR.8.8‬السماح للمريض بتقديم شكوى شفهيه أو مكتوبة أو مقترحات مع عدم التأثير على جودة الرعاية المقدمة‪.‬‬
‫‪ PFR.8.9‬السماح للمريض برفض التحدث إلى أى شخص ليس له عالقة بالرعاية المقدمة‪.‬‬
‫‪ PFR.8.10‬حماية المرضى من اإلساءة اللفظية من قبل األطباء أو التمريض أو أى من موظفى المركز‪.‬‬
‫‪ PFR.8.11‬تزويد المريض بتقرير طبى كامل ونتائج الفحوصات الدقيقة‪.‬‬

‫‪Page 54 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ PFR.8.EC.1‬الموظفون على دراية بالقواعد العامة لحقوق المرضى‪.‬‬
‫مقابلة إدارة المركز‬ ‫‪ PFR.8.EC.2‬يوجد دليل على تطبيق المركز للقواعد العامة لحقوق المرضى‪.‬‬

‫توجد سياسة تحدد قائمة محدثة من العالجات واإلجراءات عالية الخطورة والتى تتطلب موافقة مبينة مثل‬ ‫‪PFR.9‬‬
‫الجراحة تحت التخدير الموضعي‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.9.EC.1‬توجد سياسة تحدد قائمة محدثة من العالجات واإلجراءات عالية الخطورة‬
‫والتى تتطلب موافقة مبينة (الجراحة تحت التخدير الموضعي)‪.‬‬

‫‪ PFR.10‬تشمل عملية الموافقة‪:‬‬

‫‪ PFR.10.1‬تقديم معلومات وافية للمريض عن المخاطر والفوائد والبدائل‪.‬‬
‫‪ PFR.10.2‬توقيع نموذج الموافقة قبل الشروع فى أي جراحة أو إجراء جائر تحت التخدير باستثناء حاالت الطوارئ‬
‫واإلصابات‪.‬‬
‫‪ PFR.10.3‬الحصول على موافقة مكتوبة قبل التصوير الفوتوغرافي للمريض (خاصة الوجه)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ PFR.10.EC.1‬يتم الحصول على الموافقة المبينة وتوثيقها وفقا لسياسة المركز‪ :‬قبل أي‬
‫جراحة أو إجراء جائر باستثناء حاالت الطوارئ ‪ /‬اإلصابات ‪ .‬يتم الحصول‬
‫على الموافقة قبل التصوير الطبي‪.‬‬

‫‪ PFR.11‬توقع الموافقة المبينة من قبل المريض أو من ينوب عنه ‪ /‬عنها كما هو محدد فى سياسة المركز مع وجود‬
‫شاهد لجميع اإلجراءات عالية الخطورة ويشمل ذلك‪:‬‬
‫‪ PFR.11.1‬التعريف المالئم وكتابة االسم بوضوح عند قيام أحد أفراد عائلة المريض بالتوقيع نيابة عن المريض‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ PFR.11.EC.1‬يتم التوقيع على الموافقة المبينة من قبل المريض أو نائبه كما هو محدد فى‬
‫سياسة المركز مع وجود شاهد لجميع اإلجراءات عالية الخطورة مع كتابة‬
‫االسم بصورة مقروءة‪.‬‬

‫‪ PFR.12‬يقوم الموظفون باحترام وحماية سرية المريض وخصوصيته طوال فترة تقديم الرعاية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PFR.12.EC.1‬يتم توفير الخصوصية للمرضى ويتم الحفاظ على سرية معلوماتهم في جميع‬
‫أنحاء المركز‪.‬‬

‫‪ PFR.13‬يوجد لدى المركز هيكل فعال للتعامل مع شكاوى المرضى ويشمل هذا مايلى‪:‬‬
‫‪ PFR.13.1‬توجد وحدة معينة أو شخص معين فى المركز (على سبيل المثال عالقات المرضى و األخصائي‬
‫االجتماعي و قسم الجودة) مسؤول عن التعامل مع الشكوى‪.‬‬
‫‪ PFR.13.2‬توجد لجنة لإلشراف على عملية شكاوى المرضى ونتائجها وتشمل عضوية اللجنة على األقل طبيب‬

‫‪Page 55 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫وممرض وعالقات المرضى وإدارة الجودة‪.‬‬

‫‪ PFR.13.3‬يقوم الشخص المسؤول أو الوحدة المسؤولة عن شكاوى المرضى بتوجيه الشكاوى التى لها آثار غير طبية‬
‫إلى رئيس القسم‪/‬الوحدة المعنية والذى سيحقق بدوره ويساعد فى حل المشكلة‪.‬‬
‫‪ PFR.13.4‬تقوم الوحدة أو الشخص المسؤول عن شكاوى المرضى بتوجيه الشكاوى التى لها آثار طبية إلى المدير‬
‫الطبي لعمل المراجعة السريرية للحالة‪.‬‬
‫‪ PFR.13.5‬يقوم المدير الطبى بتوجيه جميع الشكاوى التى تم تحديدها كحاالت وفاة و‪ /‬أو اعتالل عن طريق عملية‬
‫المراجعة السريرية إلى لجنة الوفيات واالعتالل‪.‬‬
‫‪ PFR.13.6‬يحقق المركز فورا وينهى الحاالت الغير طبية فى موعد أقصاه أسبوع واحد من تلقي الشكوى ويعطي‬
‫جوابا للمشتكي‪.‬‬
‫‪ PFR.13.7‬يحقق المركز فورا وينهى الحاالت الطبية فى موعد أقصاه شهر واحد من تلقى الشكوى ويعطي جوابا‬
‫للمشتكي‪.‬‬
‫‪ PFR.13.8‬تتلقى اللجنة المشرفة على شكاوى المرضى تقريرا موجزا سريا عن حاالت الشكوى التى تم مراجعتها من‬
‫قبل رئيس لجنة الوفيات واالعتالل مع نسخ لمدير المركز والمدير الطبي ولجنة إدارة الجودة‪.‬‬
‫‪ PFR.13.9‬يتلقى رئيس اللجنة المشرفة على شكاوى المرضى ملخصات ربع سنوية مجمعة تشمل التحليل وتحديد‬
‫االتجاه من الوحدة أو الشخص المسؤول عن التعامل مع الشكاوى وذلك لمناقشتها فى اجتماعات اللجنة‪.‬‬
‫‪ PFR.13.10‬يقوم رئيس اللجنة المشرفة على شكاوى المرضى بتوجيه التقارير الموجهة المتعلقة بشكاوى المرضى إلى‬
‫رؤساء األقسام حسب الحاجة ويتلقى أجوبة كتابية منهم‪.‬‬
‫‪ PFR.13.11‬يقوم رئيس اللجنة المشرفة على شكاوى المرضى بتوجيه نسخ من المحاضر إلى مدير المركز والمدير‬
‫الطبي ومنسق إدارة الجودة‪.‬‬
‫‪ PFR.13.12‬يقوم إداريي المركز بعمل تحسين الجودة ووضع األهداف اإلستراتيجية بشكل شهري‪ ،‬ربع سنوي‪ ،‬وسنوي‬
‫بناء على معلومات التقارير الموجهة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة إدارة المركز‬ ‫‪ PFR.13.EC.1‬يوجد وحدة معينة أو شخص مسؤول عن التعامل مع الشكاوى فى المركز‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.13.EC.2‬توجد لجنة لإلشراف على عملية شكاوى المرضى والنتائج (شروط‬
‫المرجعية)‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.13.EC.3‬توجد سياسة لتوجيه عملية التعامل مع شكاوى المرضى‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.13.EC.4‬توجد تقارير تحدد االتجاه متعلقة بشكاوى المرضى‪.‬‬

‫‪ PFR.14‬يوجد لدى المركز نظام يشمل سياسة ونماذج وعملية إلجراء استبيانات رضى المرضى المستمرة وعمل‬
‫التحسينات بنا ًء على نتائج االستبيان‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.14.EC.1‬توجد سياسة ونموذج لعمل استبيانات رضى المرضى المستمرة‪.‬‬
‫‪ PFR.14.EC.2‬توجد تقارير رضى المرضى تدل على اتخاذ أي فعل تحسينى بناء على نتائج مالحظة‬
‫االستبيان المتجهة‪.‬‬

‫‪ PFR.15‬يضع المركز وينفذ سياسة إدارية لحماية ممتلكات المرضى والتى تشمل دون أن تقتصر على‪:‬‬
‫‪ PFR.15.1‬الموقع حيث يتم اإلحتفاظ بممتلكات المرضى‪.‬‬
‫‪ PFR.15.2‬من هو المسؤول عن الحصول على التوقيعات المطلوبة على النموذج عند إستالم وتسليم ممتلكات‬
‫المرضى‪.‬‬
‫‪ PFR.15.3‬كيف يتم التعامل مع ممتلكات المرضى الضعفاء (فاقد الوعى‪ ،‬مشوش الذهن ‪ ،‬والمسنين واألطفال وحاالت‬
‫اإلصابات)‪.‬‬

‫‪Page 56 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ PFR.15.EC.1‬توجد سياسة لحماية ممتلكات المرضى تشمل ‪ PFR.15.1‬إلى ‪ .PFR.15.3‬مراجعة وثائق‬
‫‪ PFR.15.EC.2‬يتم تنفيذ سياسة ممتلكات المرضى (الموقع ‪ ،‬السالمة ‪ ،‬والتعامل مع ممتلكات مالحظة‬
‫مرضى اإلصابات والمرضى الضعفاء)‪.‬‬

‫‪ PFR.16‬يقوم األطباء والممرضات بإشراك المريض ‪/‬نائبه ‪/‬العائلة ‪ ،‬حسب االقتضاء ‪ ،‬لمساعدة المريض فى اتخاذ‬
‫قرارات مبينة بشأن العالج المقدم من خالل منحهم معلومات صادقة ودقيقة فيما يخص‪:‬‬
‫‪ PFR.16.1‬مرضهم‪.‬‬
‫‪ PFR.16.2‬العالج المقترح‪.‬‬
‫‪ PFR.16.3‬الفوائد المحتملة‪.‬‬
‫‪ PFR.16.4‬المضاعفات المحتملة‬
‫‪ PFR.16.5‬إحتماالت نجاح العالج‪.‬‬
‫‪ PFR.16.6‬إسم الطبيب المعالج وأسماء اإلستشاريين المشاركين فى رعايتهم‪.‬‬
‫‪ PFR.16.7‬تغيير أو نقل رعاية المريض من طبيب إلى آخر‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ PFR.16.EC.1‬يتم إشراك المريض أو نائبه فى إتخاذ القرارات ويتم توثيق هذا فى الملف‬
‫الصحى(نموذج الموافقة موقع)‪.‬‬

‫‪ PFR.17‬توجد سياسة للتعامل مع المريض الذى يرفض أو يرغب فى وقف العالج و‪:‬‬
‫‪ PFR.17.1‬للمريض الحق فى رفض العالج المقدم‪.‬‬
‫‪ PFR.17.2‬يتم إيضاح عواقب رفض العالج للمريض‪.‬‬
‫‪ PFR.17.3‬يتم إخبار المريض عن الرعاية المتاحة وبدائل العالج‪.‬‬
‫‪ PFR.17.4‬يتم إشراك أفراد العائلة ‪ ،‬عند االقتضاء ‪ ،‬فى العملية‪.‬‬
‫‪ PFR.17.5‬يتم احترام رغبات المريض والعائلة‪.‬‬
‫‪ PFR.17.6‬يتم توثيق المناقشة أعاله فى الملف الصحى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ PFR.17.EC.1‬توجد سياسة للتعامل مع المريض الذى يرفض أو يرغب فى وقف العالج (حق مراجعة وثائق‬
‫المريض فى رفض العالج ‪ ،‬عواقب الرفض ‪ ،‬احترام رغبات المريض ‪ /‬أفراد‬
‫العائلة)‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ PFR.17.EC.2‬يتم توثيق المناقشة فى الملف الصحي‪.‬‬

‫‪ PFR.18‬يهتم المركز بالمرضى الذين يعانون من األلم‪:‬‬

‫‪ PFR.18.1‬تقييم المرضى أثناء الزيارات‪.‬‬
‫‪ PFR.18.2‬سرعة تخفيف األلم الذى يعانى منه المريض‪.‬‬
‫‪ PFR.18.3‬تقييم مدى إستجابة المريض ألدوية األلم المعطاه‪.‬‬
‫‪ PFR.18.4‬التعامل مع اآلثار الجانبية الناتجة عن أدوية األلم ‪.‬‬
‫‪ PFR.18.5‬تقديم المشورة حول كيفية التعامل مع األلم المزمن‪.‬‬
‫‪ PFR.18.6‬إحالة المريض إلى مكان آخر للرعاية الصحية عند اإلقتضاء‪.‬‬

‫‪Page 57 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ PFR.18.7‬تثقيف المريض حول األلم الذى يشعر به وكيفية تخفيفه‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.18.EC.1‬توجد سياسة للتعامل مع األلم‪.‬‬
‫‪ PFR.18.EC.2‬يتم توثيق تثقيف المرضى حول التعامل مع األلم المزمن وتحويل المريض إلى مراجعة السجل الصحي‬
‫مكان آخر للرعاية الصحية‪.‬‬

‫‪ PFR.19‬يضع أو يعتمد إداريي المركز معايير أخالقية فى التعامل مع المرضى والمسؤولين عنهم ومقدمي الرعاية لهم‪.‬‬
‫‪ PFR.19.1‬إصدار فواتير دقيقة للخدمات مع توفر قائمة األسعار للمرضى والمسؤولين عنهم‪.‬‬
‫‪ PFR.19.2‬وصف الخدمات للمرضى بصدق‪.‬‬
‫‪ PFR.19.3‬التسويق بطريقة أخالقية‪.‬‬
‫‪ PFR.19.4‬ضمان أن اليتأثر تقديم الرعاية بعدم قدرة المريض على الدفع‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.19.EC.1‬يوجد لدى المركز مدونة لقواعد األخالق تشمل النقاط ‪ PFR.19.1‬إلى‬
‫‪.PFR.19.4‬‬

‫‪ PFR.20‬يضع إداريي المركز مجموعة من القيم ومدونة لقواعد السلوك المهني لجميع الموظفين والتى تصف توقعات‬
‫المركز من الموظفين بشأن سلوكهم والتواصل مع بعضهم البعض ومع مرضاهم‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.20.EC.1‬توجد مجموعة من القيم ومدونة مكتوبة لقواعد السلوك المهني‪.‬‬

‫‪ PFR.21‬يوجد لدى المركز آلية محددة إلبالغ المرضى ‪ ،‬عندما يكون ذلك مالئما ً ‪ ،‬عائالتهم عن نتائج الرعاية بما في‬
‫ذلك األحداث الطبية العكسية الهامة والنتائج السلبية الغير متوقعة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ PFR.21.EC.1‬يتم إبالغ المرضى عندما يحدث لهم األحداث الطبية العكسية الهامة‪.‬‬

‫‪ PFR.22‬يقوم المركز بتبيلغ الموظفين وتثقيف المرضى وعائالتهم بشأن الخيارات واإلجراءات للتبرع باألعضاء‬
‫ويشمل هذا‪:‬‬
‫‪ PFR.22.1‬تزويد العائلة بجميع المعلومات الالزمة عن التبرع‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ PFR.22.EC.1‬تشجيع التبرع باألعضاء بالتعاون مع المركز السعودي للتبرع باألعضاء‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.22.EC.2‬توجد مطويات مكتوبة عن التبرع باألعضاء‪.‬‬

‫‪ PFR.23‬يوجد لدى المركز لجنة أو فريق أبحاث يقوم بأخذ القرار بشأن أي بحث أو إجراء جديد أوأدوية جديدة تتضمن‬
‫التعامل مع المرضى للتأكد من أن البحث مناسب وآمن من خالل اإلجراءات التالية‪:‬‬

‫‪Page 58 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ PFR.23.1‬يجتمع الفريق لمناقشة وتقييم األدلة العلمية للبحث الجديد‪.‬‬

‫‪ PFR.23.2‬يدرس الفريق الفوائد والمخاطر المحتملة للدواء الجديد أو المعدات أو اإلجراءات الجديدة على المريض‪.‬‬
‫‪ PFR.23.3‬يوجد لدى الفريق آلية لشرح الفوائد والمخاطر المتعلقة ببروتوكول البحث وتوقيع المريض على الموافقة‬
‫الخاصة بالبحث إذا رغب في المشاركة‪.‬‬
‫‪ PFR.23.4‬يتم إحترام رغبات المريض‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.23.EC.1‬توجد شروط مرجعية للجنة األبحاث‪.‬‬
‫‪ PFR.23.EC.2‬محاضر اجتماعات لجنة األبحاث تعكس مناقشة اللجنة وتقييمها لألدلة العلمية مراجعة وثائق‬
‫لألبحاث الجديدة والفوائد والمخاطر المحتملة ألي بحث وتوضيح الفوائد‬
‫والمخاطر المترتبة على مشاركة المريض والموافقة المبينة‪.‬‬
‫‪ PFR.23.EC.3‬يتم تنفيذ عملية أخذ الموافقة المبينة من المرضى المشتركين فى البحث (نموذج مقابلة‬
‫موافقة المريض مصمم بحيث يشرح بروتوكول البحث)‪.‬‬

‫‪ PFR.24‬يتم إبالغ المرضى عن مسؤولياتهم في مايلى‪:‬‬

‫‪ PFR.24.1‬سياسات وإجراءات المركز(مثل حقوق المرضى ومسؤولياتهم وساعات العمل وسياسة التدخين واستخدام‬
‫األجهزة الكهربائية وسالمة ممتلكاتهم ‪...‬إلخ) يتم تبليغهم بها عن طريق كتيب معلومات المريض أو أدوات‬
‫أخرى مناسبة‪.‬‬
‫‪ PFR.24.2‬خطة الرعاية المقدمة لهم (يفضل عن طريق نموذج‪ /‬مطوية لتثقيف المرضى)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PFR.24.EC.1‬يتم إبالغ المرضى عن حقوق المرضى ومسؤولياتهم وسياسة منع التدخين‬
‫وساعات العمل بالمركز بشكل مناسب‪.‬‬

‫‪ PFR.25‬يعتمد المركز نظاما ً لتوفير الرعاية الطبية الطارئة فى غرفة الطوارئ لجميع الحاالت التى تهدد الحياة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PFR.25.EC.1‬توجد سياسة لتقديم الرعاية الطارئة لجميع الحاالت التى تهدد الحياة‪.‬‬
‫‪ PFR.25.EC.2‬يتم تقديم الخدمة للحاالت التى تهدد الحياة بغض النظر عن قدرة المريض على مقابلة إداريي المركز‬
‫الدفع‪.‬‬

‫‪Page 59 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫العيادات العامة (‪)GC‬‬

‫مقدمة‬
‫يتطلب توفير الرعاية المثلى التنسيق والتخطيط الدقيق والتواصل‪ .‬ويجب أن يوفر مركز الرعاية‬
‫الصحية األولية التقييم المناسب والشامل لكل مريض ‪ ،‬ولضمان أفضل النتائج الممكنة للمريض‬
‫يجب أن يتم التخطيط لرعاية المريض وتنفيذ الخطة‪ .‬ولدعم استمرارية الرعاية يجب أن يتم‬
‫توثيق رعاية وتقييم المريض فى السجل الصحي الكامل للمريض‪.‬‬
‫يتناول هذا الفصل عدد من العمليات واألنشطة الهامة تشمل مايلى‪:‬‬
‫موظفو العيادات العامة‬ ‫‪‬‬
‫نظام المواعيد‬ ‫‪‬‬
‫نطاق ومضمون تقييم ‪ /‬إعادة تقييم المريض‬ ‫‪‬‬
‫التقييم ‪ /‬إعادة التقييم الطبي‬ ‫‪‬‬
‫التقييم ‪ /‬إعادة التقييم التمريضي‬ ‫‪‬‬
‫خطة الرعاية‬ ‫‪‬‬
‫الخدمات االجتماعية‬ ‫‪‬‬
‫تثقيف المرضى وعائالتهم‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 60 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‪:‬‬

‫يوجد لدى المركز دليل للعيادات العامة والذى‪:‬‬ ‫‪GC.1‬‬

‫يكون محدثا ومتاحا ومعروفا للموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪GC.1.1‬‬
‫يحدد نطاق الخدمات‪.‬‬ ‫‪GC.1.2‬‬
‫يشمل السياسات واإلجراءات‪.‬‬ ‫‪GC.1.3‬‬
‫يشمل النماذج والسجالت المطلوبة‪.‬‬ ‫‪GC.1.4‬‬
‫يشمل نظام لمتابعة المرضى‪.‬‬ ‫‪GC.1.5‬‬
‫يحدد أدوار ومسؤوليات الموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪GC.1.6‬‬
‫يشمل مؤشرات لتقييم ومراقبة وتحسين األداء‪.‬‬ ‫‪GC.1.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ GC.1.EC.1‬يوجد دليل مكتوب ومحدث للعيادات العامة يشمل ‪ GC.1.2‬إلى ‪.GC.1.6‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ GC.1.EC.2‬دليل العيادات متاح ومعروف لجميع الموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ GC.1.EC.3‬يوجد دليل على استخدام مؤشرات األداء (تقاريرمجمعة وبها تحليل للبيانات‬
‫ويتم مناقشتها في محاضر اجتماعات إدارة المركز)‪.‬‬

‫يتم تقديم نفس مستوى الرعاية للمرضى عند تقديم خدمات رعاية متشابهة ويكون ذلك تبعا ً للقوانين واللوائح‬ ‫‪GC.2‬‬
‫المعمول بها‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ GC.2.EC.1‬يتم تقديم رعاية مماثلة للمرضى في جميع األماكن في جميع أنحاء المنشأة‪.‬‬

‫رعاية المرضى تأخذ في االعتبار النواحي الروحية والثقافية للسكان كما تحترم األشياء المفضلة لديهم‪.‬‬ ‫‪GC.3‬‬
‫يوفر المركز التدريب للموظفين على المعتقدات الثقافية والقيم واحتياجات القطاعات المختلفة من السكان‪.‬‬ ‫‪GC.3.1‬‬
‫يوفر المركز مرافق منفصلة للنساء ‪ ،‬حيثما كان ذلك مناسبا‪.‬‬ ‫‪GC.3.2‬‬
‫يوجد لدى المركز آلية لتوفير الرعاية أو المشورة الروحية التي تلبي احتياجات القطاعات المختلفة من‬ ‫‪GC.3.3‬‬
‫السكان‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ GC.3.EC.1‬يوفر المركز التدريب على المعتقدات الثقافية والقيم واحتياجات القطاعات‬
‫المختلفة من السكان‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ GC.3.EC.2‬يتم توفير مرافق منفصلة للنساء‪.‬‬

‫يستطيع المرضى الوصول إلى الخدمات بنا ًء على إحتياجاتهم الصحية والخدمات المتاحة‪.‬‬ ‫‪GC.4‬‬
‫توجد عملية موحدة لفرز وتقييم المرضى لضمان أن الخدمات المطلوبة متاحة ومناسبة الحتياجات‬ ‫‪GC.4.1‬‬
‫المرضى‪.‬‬
‫يوجد نظام موحد للتسجيل وإعطاء المواعيد للمرضى‪.‬‬ ‫‪GC.4.2‬‬
‫يتم قبول المرضى فقط إذا كانت المنظمة قادرة على تلبية احتياجات الرعاية الصحية الخاصة بهم‪.‬‬ ‫‪GC.4.3‬‬
‫توجد آلية للتعامل مع المرضى عند عدم توفر الموارد‪.‬‬ ‫‪GC.4.4‬‬

‫‪Page 61 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.4.EC.1‬توجد عملية مطبقة لفرز وتقييم المرضى‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ GC.4.EC.2‬يوجد نظام فعال للتسجيل والمواعيد‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ GC.4.EC.3‬يوجد دليل على قبول المرضى فقط عند إمكانية تلبية احتياجاتهم‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ GC.4.EC.4‬توجد آلية للتعامل المناسب مع المرضى عند عدم توفر الموارد‪.‬‬

‫يقوم المركز بتحديد وتقليل العوائق المادية واللغوية والثقافية وغيرها من العوائق والتي تمنع المرضى من‬ ‫‪GC.5‬‬
‫الحصول على الخدمات‪.‬‬
‫يقوم المركز بعمل آلية تضمن االتصال الفعال بين العاملين و المرضى من ذوي احتياجات التواصل ( مثل‬ ‫‪GC.5.1‬‬
‫لغة االشارة لمرضى االعاقة السمعية و خدمات الترجمة للمرضى غير الناطقين بالعربية و الخدمات‬
‫المساعدة لمرضى االعاقة البصرية)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ GC.5.EC.1‬يوجد دليل على قيام المركز بتحديد العوائق الشائعة التي تمنع المرضى من‬
‫الحصول على الخدمات وقيامه بوضع آلية للحد من هذه العوائق‪.‬‬
‫‪ GC.5.EC.2‬توجد آلية لضمان االتصال الفعال بين العاملين بالمركز و المرضى ذوي‬
‫االحتياجات الخاصة‪.‬‬

‫يوجد فى العيادات العامة جميع المعدات والموارد الالزمة‪.‬‬ ‫‪GC.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ GC.6.EC.1‬يوجد لدى العيادات العامة المعدات والموارد الالزمة ومتاحة لتقديم الرعاية‪.‬‬

‫توجد لدى العيادات غرفة مالحظة مجهزة‪.‬‬ ‫‪GC.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ GC.7.EC.1‬توجد غرفة مالحظة مجهزة بالعيادات العامة‪.‬‬

‫يوجد بالعيادات طاقم طبي وفني مؤهل يشمل واليقتصر على‪:‬‬ ‫‪GC.8‬‬
‫طبيب أسرة و‪ /‬أو ممارس عام مدرب على أساسيات طب األسرة‪.‬‬ ‫‪GC.8.1‬‬
‫ممرضة مسؤولة عن خدمات العيادات العامة تتعامل مع المسائل اإلدارية والسريرية المتعلقة بالتمريض‪.‬‬ ‫‪GC.8.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ GC.8.EC.1‬طاقم العيادات العامة مؤهل بشكل صحيح (طبيب أسرة و‪ /‬أو ممارس عام‬
‫مدرب على أساسيات طب األسرة ‪ ،‬وممرضة مسؤولة عن خدمات العيادات)‪.‬‬

‫يوجد مايكفى من الطاقم الطبي والتمريضي فى جميع األوقات لتلبية احتياجات المرضى دون وجود تفاوت كبير‬ ‫‪GC.9‬‬
‫فى تغطية العطالت أو عطلة نهاية األسبوع‪.‬‬

‫‪Page 62 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ GC.9.EC.1‬توجد إرشادات ‪ /‬جدول زمني لخطة التوظيف لتغطية جميع األوقات‪.‬‬

‫تستخدم أدلة الممارسة السريرية و البروتوكوالت لتوجيه الرعاية السريرية للمريض حسب رسالة المركز‪.‬‬ ‫‪GC.10‬‬
‫‪ GC.10.1‬أدلة الممارسة السريرية الموضوعة من قبل المركز مبنية على الدليل قدر اإلمكان‪.‬‬
‫‪ GC.10.2‬يتم مراجعة أدلة الممارسة السريرية على األقل كل سنتين أوعند الحاجة‪.‬‬
‫‪ GC.10.3‬يقوم الموظفون باتباع أدلة الممارسة السريرية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ GC.10.EC.1‬يوجد أدلة ممارسة سريرية مبنية على الدليل‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ GC.10.EC.2‬تتم مراجعة أدلة الممارسة السريرية على األقل كل سنتين أو عند الحاجة‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.10.EC.3‬يتبع الطاقم الطبى أدلة الممارسة السريرية‪.‬‬

‫يحدد المركز احتياجات الرعاية الصحية لمرضاه من خالل آلية موضوعة للتقييم ‪ /‬إعادة التقييم‪ .‬يقوم المركز‬ ‫‪GC.11‬‬
‫بتحديد ما يلي في سياسة وإجراء‪:‬‬
‫من هو مقدم الرعاية الصحية المسؤول عن فحص وتقييم المرضى بناء على الترخيص واللوائح والقوانين‪.‬‬ ‫‪GC.11.1‬‬
‫نطاق ومحتوى التقييم في كل تخصص‪.‬‬ ‫‪GC.11.2‬‬
‫نطاق ومحتوى التقييم في مختلف مرافق الرعاية‪.‬‬ ‫‪GC.11.3‬‬
‫اإلطار الزمني إلكمال التقييم في كل تخصص‪.‬‬ ‫‪GC.11.4‬‬
‫تكررإعادة تقييم المرضى‪.‬‬ ‫‪GC.11.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ GC.11.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لتحديد نطاق ومحتوى التقييم ‪ /‬إعادة التقييم في كل‬
‫تخصص واإلطار الزمني إلكمال عملية التقييم ‪ /‬إعادة التقييم‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.11.EC.2‬يوجد دليل على وجود تقييم كامل موثق للمرضى‪.‬‬

‫يتم فحص كل مريض الكتشاف األلم و الحالة الغذائية والحالة الوظيفية وخطر السقوط واالحتياجات النفسية‬ ‫‪GC.12‬‬
‫واالجتماعية والتعرض لسوء المعاملة‪.‬‬
‫‪ GC.12.1‬يتم إحالة المرضى إلى الجهة المناسبة للتقييم والعالج عند الحاجة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.12.EC.1‬يوجد دليل على الفحص الكامل الموثق للمريض الكتشاف حالة التغذية‬
‫واالحتياجات النفسية واالجتماعية وخطر السقوط والتعرض لسوء المعاملة‬
‫واأللم من حيث تكرره ومكانه ونوع األلم الذي يشعر به المريض (على سبيل‬
‫المثال ألم حاد أو غير محدد)‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.12.EC.2‬يوجد دليل إلحالة موثقة لتقييم وعالج المريض عند الحاجة‪.‬‬

‫يتم مالحظة وتوثيق حساسية المريض أو ردود الفعل العكسية السابقة للمريض بشكل بارز ومستمر في مكان‬ ‫‪GC.13‬‬
‫محدد من سجل المريض‪.‬‬

‫‪Page 63 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.13.EC.1‬يوجد دليل على توثيق حساسية المريض و‪/‬أو ردود الفعل العكسية في السجل‬
‫الصحي‬

‫يتم عمل تقييم وخطة رعاية تمريضية وتسجيلها فى السجل الصحي‪.‬‬ ‫‪GC.14‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ GC.14.EC.1‬توجد سياسة وإجراء مكتوب لتقييم المرضى المسجلين عن طريق التمريض‬
‫(تاريخ المريض‪ ،‬والحساسية للدواء وحالة المريض والحالة النفسية‬
‫واالجتماعية وتقييم األلم وحالة التغذية)‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.14.EC.2‬يوجد دليل على تطبيق سياسة تقييم التمريض‪.‬‬

‫يقوم الطبيب المعالج بأخذ تاريخ شامل وعمل فحص بدني شامل فى الزيارة األولى للمريض‪.‬‬ ‫‪GC.15‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.15.EC.1‬يوجد فحص بدني شامل وتاريخ شامل موثق يقوم به الطبيب المعالج في‬
‫الزيارة األولى للمريض‪.‬‬

‫يتم توثيق التاريخ والفحص البدني مع التشخيص األولي أو النهائي فى السجل الصحي بما فى ذلك قائمة‬ ‫‪GC.16‬‬
‫المشاكل‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.16.EC.1‬يوجد دليل على توثيق التاريخ والفحص البدني وقائمة المشاكل فى السجل‬
‫الصحي‪.‬‬

‫يتم عمل الفحوصات التشخيصية الالزمة (المخبرية واألشعة) فى الوقت المحدد لتحديد التشخيص‪.‬‬ ‫‪GC.17‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.17.EC.1‬يتم توثيق الفحوصات المخبرية ونتائج اإلجراءات اإلشعاعية فى السجل‬
‫الصحي حسب االقتضاء‪.‬‬

‫يتم إعادة تقييم جميع المرضى على فترات مناسبة لتحديد‪:‬‬ ‫‪GC.18‬‬
‫اإلستجابة للعالج‪.‬‬ ‫‪GC.18.1‬‬
‫االمتثال للعالج‪.‬‬ ‫‪GC.18.2‬‬
‫المضاعفات واآلثار الجانبية‪.‬‬ ‫‪GC.18.3‬‬
‫الخطة إلستمرار أو إستكمال العالج‪.‬‬ ‫‪GC.18.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.18.EC.1‬يوجد دليل على إعادة تقييم االستجابة واالمتثال للعالج والمضاعفات واآلثار‬
‫الجانبية والخطة‪.‬‬

‫‪Page 64 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫يتم وضع خطة للرعاية لتلبية احتياجات كل مريض‪.‬‬ ‫‪GC.19‬‬

‫يتم وضع خطة الرعاية من قبل الطبيب المعالج والممرض والتخصصات األخرى المشاركة في الرعاية‪.‬‬ ‫‪GC.19.1‬‬
‫تكون خطة الرعاية مبنية على البيانات الناتجة من التقييم وإعادة التقييم‪.‬‬ ‫‪GC.19.2‬‬
‫تشمل خطة الرعاية أهداف قابلة للقياس (النتائج المرجوة) ويتم توثيقها في سجل المريض‪.‬‬ ‫‪GC.19.3‬‬
‫يتم مراجعة خطة الرعاية في كل زيارة وعند حدوث أي تغيرات مهمة في حالة المريض وعند وقف أو‬ ‫‪GC.19.4‬‬
‫إضافة أي عالجات جديدة‪.‬‬
‫يتم تقديم الرعاية أو العالج وفقا للخطة‪.‬‬ ‫‪GC.19.5‬‬
‫يتم توثيق الرعاية المقدمة لكل مريض في سجل المريض‪.‬‬ ‫‪GC.19.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.19.EC.1‬يتم توثيق خطة للرعاية في السجل الصحي للمريض‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.19.EC.2‬يوجد دليل على مراجعة خطة الرعاية في الزيارات الالحقة‪.‬‬

‫عندما التخطيط للقيام بأي إجراء‪:‬‬ ‫‪GC.20‬‬

‫يتم شرح اإلجراءات للمريض‪.‬‬ ‫‪GC.20.1‬‬
‫يتم أخذ الموافقة المبينة‪.‬‬ ‫‪GC.20.2‬‬
‫يتم إعطاء توجيهات متابعة واضحة‪.‬‬ ‫‪GC.20.3‬‬
‫يتم إعطاء موعد للمتابعة‪.‬‬ ‫‪GC.20.4‬‬

‫مراجعة السجل الصحي‬
‫مراجعة السجل الصحي‬
‫مراجعة السجل الصحي‬
‫أدلة االمتثال‬
‫‪ GC.20.EC.1‬يوجد توثيق لتثقيف المريض بشأن إجراءات العيادات الخارجية‪.‬‬
‫‪ GC.20.EC.2‬توجد موافقة موثقة ألى إجراء فى العيادات الخارجية‪.‬‬
‫‪ GC.20.EC.3‬يوجد توثيق لموعد وتوجيهات المتابعة بعد القيام باإلجراءات فى العيادة‬
‫الخارجية‪.‬‬

‫إذا كان سيتم استخدام أي مخدر موضعي ‪ ،‬يقوم األطباء بتوثيق‪:‬‬ ‫‪GC.21‬‬
‫‪ GC.21.1‬جرعة التخدير الموضعي التي ستستخدم‪.‬‬
‫‪ GC.21.2‬نوع التخدير الموضعي ومدى مالئمته لحالة المريض‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.21.EC.1‬يوجد توثيق للتخدير المستخدم (النوع والجرعة والمالئمة)‪.‬‬

‫يتم توفير الخدمات االجتماعية للمرضى عند الحاجة بواسطة فرد (أفراد) من ذوي الخبرة والمؤهلين ويشمل‬ ‫‪GC.22‬‬
‫ذلك‪:‬‬
‫تقييم االحتياجات النفسية والروحية واالجتماعية للمريض حتى يمكنه ‪ /‬يمكنها مساعدة الطبيب لوضع خطة‬ ‫‪GC.22.1‬‬
‫لرعاية المريض‪.‬‬
‫تثقيف المريض وتحويله للمنظمات المتاحة التي يمكنها تقديم المساعدة للمريض‪.‬‬ ‫‪GC.22.2‬‬
‫تقييم ومساعدة الحالة ‪ /‬الوضع المالي للمريض‪.‬‬ ‫‪GC.22.3‬‬
‫تقييم وضع منزل المريض وعدم امتثال ‪ /‬التزام المريض بالعالج‪.‬‬ ‫‪GC.22.4‬‬

‫‪Page 65 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ GC.22.5‬تقييم إعاقة المريض والحد من تأثيرها‪.‬‬

‫‪ GC.22.6‬تقييم ديانة المريض واحتياجاته الروحية‪.‬‬

‫مراجعة السجل الصحي‬
‫مراجعة السجل الصحي‬
‫مراجعة السجل الصحي‬
‫مراجعة السجل الصحي‬
‫مراجعة السجل الصحي‬
‫مراجعة السجل الصحي‬
‫أدلة االمتثال‬
‫‪ GC.22.EC.1‬يتم تحديد إحتياجات المريض النفسية واإلجتماعية والروحية بالتعاون مع‬
‫األطباء والممرضات‪.‬‬
‫‪ GC.22.EC.2‬يوجد تثقيف مناسب للمريض بالمساعدات المتاحة عن طريق المنظمات‬
‫المختلفة‪.‬‬
‫‪ GC.22.EC.3‬يقوم األخصائي االجتماعي بتقييم ومساعدة االحتياجات المالية للمريض‪.‬‬
‫‪ GC.22.EC.4‬يقيم األخصائي االجتماعي وضع منزل المريض وعدم االمتثال ‪ /‬االلتزام‬
‫بالعالج‪.‬‬
‫‪ GC.22.EC.5‬يقيم األخصائي االجتماعي إعاقة المريض ويعمل على الحد من تأثيرها‪.‬‬
‫‪ GC.22.EC.6‬يقيم األخصائى اإلجتماعى ديانة المريض وإحتياجاته الروحية‪.‬‬

‫يقوم الطبيب بتعليم وتثقيف المرضى حول‪:‬‬ ‫‪GC.23‬‬

‫طبيعة مرضه ‪ /‬مرضها‪.‬‬ ‫‪GC.23.1‬‬
‫التشخيص‪.‬‬ ‫‪GC.23.2‬‬
‫خطة العالج‪.‬‬ ‫‪GC.23.3‬‬
‫األدوية المستخدمة وآثارها الجانبية واإلستجابة للعالج‪.‬‬ ‫‪GC.23.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.23.EC.1‬يقوم الطبيب بتثقيف المريض حول النقاط من ‪ GC.23.1‬إلى ‪.GC.23.4‬‬

‫يتم تقييم االحتياجات التعليمية لكل مريض وتوثيقها فى سجله الصحي عن طريق‪:‬‬ ‫‪GC.24‬‬
‫تقييم من الذى سيقدم الرعاية فى المنزل (مقدم الرعاية أو المريض)‪.‬‬ ‫‪GC.24.1‬‬
‫تقييم اإلحتياجات التعليمية‪.‬‬ ‫‪GC.24.2‬‬
‫تقييم مهارات القراءة والكتابة‪.‬‬ ‫‪GC.24.3‬‬
‫تقييم قدرة المريض ‪ /‬مقدم الرعاية واستعداده للتعلم‪.‬‬ ‫‪GC.24.4‬‬
‫تزويد المريض‪ /‬مقدم الرعاية بالمواد التعليمية التى تلبي مهارات التعلم لديه (مكتوبة أو لفظية أو صور أو‬ ‫‪GC.24.5‬‬
‫عروض ‪ ،‬إلخ)‬
‫تقييم مدى فهم التثقيف المقدم عن طريق المالحظة والتغذية الراجعة (لفظية‪ /‬إعادة التطبيق) من المريض‪/‬‬ ‫‪GC.24.6‬‬
‫مقدم الرعاية‪.‬‬
‫توثيق التقييم فى السجل الصحي‪.‬‬ ‫‪GC.24.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.24.EC.1‬يوجد تقييم شامل وموثق الحتياجات المريض التعليمية يشمل النقاط من‬
‫‪ GC.24.1‬إلى ‪.GC.24.6‬‬

‫يتم إعطاء المريض و‪/‬أو عائلته المعلومات الالزمة والتثقيف التالي من قبل المتخصصين فى الرعاية الصحية‬ ‫‪GC.25‬‬
‫‪ ،‬حسب االقتضاء‪:‬‬
‫‪ GC.25.1‬إعطاء المريض المعلومات المناسبة حول مرضه ‪ /‬مرضها والمضاعفات التى قد تحدث‪.‬‬

‫‪Page 66 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ GC.25.2‬تعليم المريض مماراسات مكافحة العدوى وخصوصأ الطريقة األساسية لغسل اليدين‪.‬‬
‫‪ GC.25.3‬توضيح العالجات واإلجراءات الالزمة وتزويد المريض بالكتيبات أو المخططات إذا كانت متوفرة‪.‬‬
‫‪ GC.25.4‬التوضيح وتعليم المريض االستخدام المالئم للمعدات أو األجهزة الطبية (على سبيل المثال جهاز استنشاق‬
‫الفنتولين) مع إعادة التطبيق من قبل المريض‪.‬‬
‫‪ GC.25.5‬أي إجراء جراحي الزم وفوائده والمخاطرالمحتمله منه‪.‬‬
‫‪ GC.25.6‬األدوية المستخدمة لعالج المريض وعدد مرات أخذ الدواء واآلثار الجانبية واالحتياطات‪.‬‬
‫‪ GC.25.7‬إجراءات األشعة السينية وفوائدها ومخاطرها المحتملة‪.‬‬
‫‪ GC.25.8‬أي قيود على الغذاء وسبب وأهمية هذه القيود‪.‬‬
‫‪ GC.25.9‬شرح الظروف التى يحتاج فيها المريض إلى طلب المساعدة الطبية‪.‬‬
‫‪ GC.25.10‬التأكد من أن المريض لديه موعد لمتابعة العيادة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ GC.25.EC.1‬يوجد دليل على التثقيف الشامل للمرضى وعائالتهم من قبل مقدمي الرعاية‬
‫(يتم إعطاء معلومات مناسبة عن النقاط من ‪ GC.25.1‬إلى ‪.)GC.25.10‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.25.EC.2‬يتم توثيق تثقيف المرضى‪/‬عائالتهم فى السجل الصحي‪.‬‬

‫يتم توثيق جميع األنشطة التعليمية المقدمة من موظفي المركز للمريض فى السجل الصحي بما فى ذلك‬ ‫‪GC.26‬‬
‫استجابة المريض‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.26.EC.1‬يوجد دليل لتوثيق إستجابة المريض لعملية التثقيف‪.‬‬

‫توجد إرشادات لموظفي المركز (األطباء ‪ ،‬والتمريض وأخصائيين التغذية ‪ ،‬إلخ) عن كيفية تثقيف المريض‪/‬‬ ‫‪GC.27‬‬
‫العائلة ويشمل هذا واليقتصرعلى‪:‬‬
‫كيفية تثقيف المريض بلغة سهلة بحيث يتمكن المريض ‪ /‬العائلة من الفهم‪.‬‬ ‫‪GC.27.1‬‬
‫كيفية توفير الوقت الكافي للسماح للمريض بفهم المعلومات التى أعطيت له‪.‬‬ ‫‪GC.27.2‬‬
‫كيفية توفير الوقت الكافي للتفاعل مع المريض ‪ /‬العائلة‪.‬‬ ‫‪GC.27.3‬‬
‫كيفية استخدام النشرات والمخططات والنماذج للممارسة عليها أو غيرها من أساليب التعليم‪.‬‬ ‫‪GC.27.4‬‬
‫كيفية الحصول على التغذية الراجعة (بالتكرار أو إعادة التطبيق) من المريض‪ /‬العائلة لضمان الفهم‪.‬‬ ‫‪GC.27.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ GC.27.EC.1‬توجد إرشادات شاملة للمثقفين الصحيين (أطباء وتمريض وأخصائيي التغذية) مراجعة وثائق‬
‫على النقاط في‪ GC.27.1‬إلى ‪.GC.27.5‬‬

‫يتلقى كل مريض‪ /‬عائلة التثقيف لمساعدته على إعطاء الموافقة المبينة والمشاركة فى عمليات الرعاية وفهم‬ ‫‪GC.28‬‬
‫اآلثار المالية المترتبة على اختيارات الرعاية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GC.28.EC.1‬يوجد مشاركة للمريض ‪ /‬العائلة فى الرعاية المقدمة له (الموافقة المبينة ‪،‬‬
‫اختيارات الرعاية واآلثار المالية المترتبة على اختيارات الرعاية)‪.‬‬

‫‪Page 67 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫يحدد المركز احتياجات مرضاه عند نهاية تقديم الخدمة العالجية و يدعم استمرارية و امتداد الرعاية الصحية‪.‬‬ ‫‪GC.29‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ GC.29.EC.1‬يوجد دليل على تحديد المركز الحتياجات المرضى بعد تقديم الخدمه العالجية و مراجعة السجل الصحي‬
‫دعمة إلمتداد الرعاية الصحية‪.‬‬

‫‪Page 68 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫اإلحالة (‪)RF‬‬
‫مقدمة‬
‫ربما يحتاج مركز الرعاية الصحية األولية إلى إحالة المرضى إلى الجهات األخرى عندما تتعدى‬
‫احتياجاتهم نطاق خدمات المركز‪ .‬ولضمان استمرارية الرعاية يجب على المركز أن ينشئ نظاما ً‬
‫محدداً لإلحاالت‪.‬‬
‫ينبغي للمركز تحديد المرافق التى ربما يحال إليها المرضى حسب نوع الخدمة‪ .‬وينبغي أن تحدد‬
‫الظروف التى تستدعي اإلحالة فى بروتوكوالت أوتوجيهات للممارسة‪ .‬ويتعين على إدارة‬
‫المركز أن يكون لديهم اتفاقات مع المرافق التى يمكن أن يحال إليها المرضى‪ .‬وينبغي أن تكون‬
‫جميع المعلومات المتعلقة بنظام اإلحالة متاحة للموظفين المعنيين‪.‬‬
‫ولضمان توفير الرعاية الفعالة والمثلى والمستمرة للمرضى بين مختلف المرافق ومقدمي الخدمة‬
‫ينبغي توفر نظام إبالغ مزدوج محدد جيداً بين المركز ومرافق اإلحالة‪ .‬ويشمل هذا إيصال جميع‬
‫التفاصيل السريرية ذات الصلة إلى المرفق المستقبل إلفادة الفريق المستقبل للمريض‪ .‬ويجب أن‬
‫تكون السجالت والنماذج الخاصة بعمليات اإلحالة مكتملة بشكل صحيح ويتم المحافظة عليها‪.‬‬
‫ويحدد هذا الفصل متطلبات المجاالت التالية‪:‬‬
‫السياسات واإلجراءات‬ ‫‪‬‬
‫الترتيبات مع مرافق اإلحالة‬ ‫‪‬‬
‫معرفة الموظفين‬ ‫‪‬‬
‫الوثائق والنماذج والسجالت‬ ‫‪‬‬
‫متابعة المرضى المحولين‬ ‫‪‬‬
‫قياس وتحسين األداء‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 69 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬
‫يوجد نظام لإلحالة إلى مقدمي الخدمات المالئمين عندما تكون احتياجات المريض التي تم تقييمها تتطلب رعاية‬ ‫‪RF.1‬‬
‫خارج نطاق خدمات المركز‪ .‬ينبغي للنظام أن يضمن استمرارية الرعاية فى الوقت المناسب ويشمل ذلك التالي‪:‬‬
‫سياسات وإجراءات لتوجيه اإلحاالت‪.‬‬ ‫‪RF.1.1‬‬
‫أدوار ومسؤوليات الموظفين‪.‬‬ ‫‪RF.1.2‬‬
‫النماذج المعتمدة والسجالت الالزمة لإلحالة ‪.‬‬ ‫‪RF.1.3‬‬
‫سياسات وإجراءات لتلقي نتائج اإلحاالت وتوثيقها فى سجل المريض‪.‬‬ ‫‪RF.1.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ RF.1.EC.1‬يوجد دليل لنظام اإلحالة يشمل ‪ RF.1.1‬إلى ‪.RF.1.4‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ RF.1.EC.2‬يوجد وصف وظيفي للموظفين المعينين لنظام اإلحالة‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز ترتيبات رسمية أو غير رسمية مع المنشآت األخرى لقبول إحالة المرضى‪:‬‬ ‫‪RF.2‬‬
‫توجد قائمة بمرافق اإلحالة تتضمن نوعية الخدمات‪.‬‬ ‫‪RF.2.1‬‬
‫توجد عملية تواصل فعالة لتنسيق اإلحاالت مع مرافق اإلحالة‪.‬‬ ‫‪RF.2.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ RF.2.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة وإجراء لنقل المريض للمنشآت األخرى عندما تكون‬
‫الرعاية المطلوبة خارج نطاق الخدمات المقدمة‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ RF.2.EC.2‬توجد عملية تواصل للنقل بين المركز الناقل والمستقبل‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ RF.2.EC.3‬يحتفظ المركز بقائمة محدثة لمرافق اإلحالة‪.‬‬

‫المعدات الالزمة لإلحالة متوفرة‪.‬‬ ‫‪RF.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ RF.3.EC.1‬جميع المعدات الالزمة لإلحالة متوفرة مثل الهواتف والفاكسات‪.‬‬

‫يتم تعبئة جميع السجالت والنماذج لنظام اإلحالة بشكل صحيح‪.‬‬ ‫‪RF.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ RF.4.EC.1‬يوجد دليل على تعبئة جميع السجالت والنماذج للمرضى المحالين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ RF.4.EC.2‬جميع حاالت اإلحالة يتم تسجيلها فى سجالت اإلحالة‪.‬‬

‫يتم تطبيق عملية الحصول على النتائج من مرفق اإلحالة ويشمل ذلك متابعة المرضى المحالين‪.‬‬ ‫‪RF.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ RF.5.EC.1‬يوجد دليل على تلقي التغذية الراجعة من اإلحالة ووضعها فى الملفات‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ RF.5.EC.2‬يوجد دليل على متابعة التغذية الراجعة عند الطلب‪.‬‬

‫‪Page 70 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫يتم إحالة الحاالت الطارئة للمرفق المناسب فى الوقت المناسب‪.‬‬ ‫‪RF.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ RF.6.EC.1‬يوجد دليل على إحالة حاالت الطوارئ للمرفق المناسب فى إطار زمنى مناسب‪ .‬مراجعة السجل الصحي‬

‫المنشآت المستقبلة لإلحالة تستلم المعلومات الالزمة لتقديم الرعاية للمريض ويشمل ذلك ما يلي‪:‬‬ ‫‪RF.7‬‬
‫تشخيص المريض‪.‬‬ ‫‪RF.7.1‬‬
‫موجز مختصر للتدخالت‪.‬‬ ‫‪RF.7.2‬‬
‫قائمة األدوية ووقت آخر جرعة (جرعات) تم إعطاؤها‪.‬‬ ‫‪RF.7.3‬‬
‫حالة المريض فى وقت النقل‪.‬‬ ‫‪RF.7.4‬‬
‫سبب النقل‪.‬‬ ‫‪RF.7.5‬‬
‫يتم إرسال نسخة من فحوصات المريض المخبرية واألشعة السينية مع المريض المحال لتجنب مزيد من‬ ‫‪RF.7.6‬‬
‫التأخير فى العالج ‪.‬‬
‫التشخيص المحال إليه‪.‬‬ ‫‪RF.7.7‬‬
‫الموافقة على اإلحالة‪.‬‬ ‫‪RF.7.8‬‬
‫وقت اإلحالة‪.‬‬ ‫‪RF.7.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ RF.7.EC.1‬يوجد نموذج معبأ لإلحالة فى المركز يشمل ‪ RF.7.1‬إلى ‪.RF.7.9‬‬

‫ً‬
‫خاصة فى الحاالت الطارئة (مثل اإلصابات وطوارئ القلب) ويضمن الطاقم‬ ‫تتم عمليات النقل بسرعة وأمان‬ ‫‪RF.8‬‬
‫الطبي تلبية احتياجات المريض عن طريق‪:‬‬
‫تعيين طبيب مؤهل أو مسعف (حسب االقتضاء) لمرافقة المريض والتعامل مع أي طارئ قد يحدث أثناء‬ ‫‪RF.8.1‬‬
‫النقل‪.‬‬
‫تعيين طبيب يحمل الشهادة األساسية لإلنعاش القلبي (ويفضل شهادة اإلنعاش القلبي المتقدمة) لمرافقة جميع‬ ‫‪RF.8.2‬‬
‫المرضى ذوي الحاالت الحرجة أو المرضى الموضوعين على التنفس الصناعي‪.‬‬
‫توافر المعدات الكافية والمستلزمات على سيارة اإلسعاف‪.‬‬ ‫‪RF.8.3‬‬
‫يتم مراقبة المريض باستمرارمن قبل شخص مؤهل خالل عملية النقل‪.‬‬ ‫‪RF.8.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ RF.8.EC.1‬يقوم طبيب أو مسعف مؤهل بمرافقة المرضى ذوى الحاالت الحرجة (يحمل‬
‫شهادة اإلنعاش القلبي األساسية ‪ -‬ويفضل المتقدمة)‪.‬‬

‫يحدد إداريي المركز مؤشرات لمراقبة مدى مالئمة وتوقيت اإلحاالت‪.‬‬ ‫‪RF.9‬‬
‫يتم إبالغ نتائج الرصد للموظفين المعنيين وتستخدم هذه النتائج لتحسين األداء‪.‬‬ ‫‪RF.9.1‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ RF.9.EC.1‬توجد مؤشرات مكتوبة لرصد مدى مالئمة وتوقيت اإلحالة‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ RF.9.EC.2‬يوجد دليل على إستخدام ورصد المؤشرات‪.‬‬

‫‪Page 71 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مشاركة المجتمع (‪)CP‬‬

‫مقدمة‬
‫ينبغى للمركز تحديد وإقامة شراكة مع قادة المجتمع من أجل توفير خدمات مثلى وفعالة للمجتمع‬
‫الذى يخدمه المركز‪ .‬وينبغي لإلدارة العمل جنبا إلى جنب مع ممثلي المجتمع لتقييم احتياجات‬
‫المجتمع ‪ ،‬ويلزم هذه المجموعة التخطيط الجماعي‪ ،‬والتنفيذ‪ ،‬وتقييم الخدمات المقدمة لتلبية تلك‬
‫اإلحتياجات‪ .‬وتهدف هذه االستراتيجية إلى إستخدام الموارد المتاحة بكفاءة ونفع المجتمع ككل‪.‬‬
‫يحدد هذا الفصل معايير لمشاركة المجتمع‪:‬‬
‫الهيكل المطلوب (اللجنة)‬ ‫‪‬‬
‫تحديد ممثلي المجتمع‬ ‫‪‬‬
‫تقييم احتياجات المجتمع‬ ‫‪‬‬
‫منهج مخطط يشمل المركز والمجتمع‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 72 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يقوم إداريي المركز بدعم وتعزيز مشاركة المجتمع عن طريق تقييم احتياجات الرعاية الصحية للمجتمع‬ ‫‪CP.1‬‬
‫والتخطيط لتلبية هذه االحتياجات‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ CP.1.EC.1‬يخطط إداريي المركز لتلبية احتياجات الرعاية الصحية للمجتمع‪.‬‬
‫‪ CP.1.EC.2‬يوجد دليل على دعم إداريي المركز لمشاركة المجتمع مثل المشاركة فى أنشطة مقابلة إداريي المركز‬
‫المجتمع وحضور اجتماعات لجنة صحة المجتمع‪.‬‬

‫يحدد إداريي المركز ممثلى المجتمع والموارد المتعلقة بنطاق خدمات المركز‪.‬‬ ‫‪CP.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ CP.2.EC.1‬توجد قائمة مكتوبة تشمل ممثلى المجتمع والموارد المتعلقة بنطاق خدمات‬
‫المركز‪.‬‬

‫توجد لجنة (لجان) معينة لتنسيق مشاركة المجتمع‪.‬‬ ‫‪CP.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ CP.3.EC.1‬يوجد شروط مرجعية للجنة \ لجان مشاركة المجتمع‪.‬‬

‫تضم عضوية اللجنة ممثلين عن القطاعات ذات الصلة فى المجتمع فضالً عن إداريي المركز الصحي‪.‬‬ ‫‪CP.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ CP.4.EC.1‬تعرف شروط مرجعية لجنة صحة المجتمع الممثلين عن القطاعات ذات الصلة مراجعة وثائق‬
‫إداريي المركز‪.‬‬

‫تجتمع اللجنة بانتظام فى اجتماعات رسمية لها محاضر لمناقشة جميع جوانب مشاركة المجتمع والخدمات‬ ‫‪CP.5‬‬
‫المقدمة له‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ CP.5.EC.1‬تجتمع اللجنة بانتظام‪ .‬ومحاضر االجتماعات تعكس مناقشة مشاركة المجتمع‬
‫والخدمات المقدمة له‪.‬‬

‫ينبغى أن تشمل وظائف اللجنة دون أن تقتصر على التالى‪:‬‬ ‫‪CP.6‬‬

‫تحديد أولويات وإحتياجات صحة المجتمع‪.‬‬ ‫‪CP.6.1‬‬
‫تقييم المشاكل الصحية والبيئية‪.‬‬ ‫‪CP.6.2‬‬
‫تصميم وتنفيذ الخطط بشكل تعاونى‪.‬‬ ‫‪CP.6.3‬‬
‫مراجعة وتقييم الخطط وتوصيات اإلجتماعات من أجل التقدم‪.‬‬ ‫‪CP.6.4‬‬
‫تسهيل مشاركة المجتمع فى إقامة حمالت التحصين والمسوحات الصحية والدراسات الميدانية وتثقيف‬ ‫‪CP.6.5‬‬

‫‪Page 73 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المجتمع واألحداث الصحية األخرى مثل أيام الصحة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ CP.6.EC.1‬تعكس شروط مرجعية اللجنة الوظائف المتعلقة بها من ‪ CP.6.1‬إلى‬
‫‪.CP.6.5‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ CP.6.EC.2‬يوجد دليل على مشاركة المجتمع فى إقامة األحداث الصحية وتطوير وتنفيذ‬
‫خطة المركز‪.‬‬

‫‪Page 74 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫تعزيز الصحة والتوعية الصحية (‪)HPE‬‬

‫مقدمة‬
‫مركز الرعاية الصحية األولية هو المسؤول عن ضمان توفير تعزيز الصحة والتوعية الصحية‬
‫ليس فقط للمريض وعائلته ولكن أيضا للمجتمع بأسره‪ .‬وفى هذا الصدد‪ ،‬يتعين على اإلدارة‬
‫التعاون مع ممثلي المنظمات الحكومية وغير الحكومية‪ .‬وينبغي لهذه الشراكة التركيز على‬
‫التعرف على االحتياجات الالزمة لتعزيز الصحة والتوعية الصحية‪ ،‬ووضع الخطط ذات‬
‫الصلة‪ .‬ويجب أن توجه هذه الخطط إلى األولويات الصحية للمجتمع‪ .‬جنبا إلى جنب مع مشاركة‬
‫المجتمع ينبغي تحديث هذه الخطط بانتظام لتعكس االحتياجات الراهنة‪.‬‬
‫ويضع هذا الفصل الخطوط العريضة لمشاركة العمليات واألنشطة التالية‪:‬‬
‫مشاركة المجتمع‬ ‫‪‬‬
‫خطة تعزيز الصحة والتوعية الصحية‬ ‫‪‬‬
‫برامج تعزيز الصحة والتوعية الصحية ذات العالقة‬ ‫‪‬‬
‫كفاءة الموظفين‬ ‫‪‬‬
‫قياس وتحسين األداء‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 75 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫تدعم إدارة المركز تطبيق مفاهيم تعزيز الصحة والتوعية الصحية‪.‬‬ ‫‪HPE.1‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ HPE.1.EC.1‬يوجد دليل على دعم القيادة للتوعية الصحية وتعزيز الصحة‪.‬‬

‫يضع إداريي المركز خطط وبرامج تعزيز الصحة والتوعية الصحية بمساعدة المتخصصين ومشاركة فعالة من‬ ‫‪HPE.2‬‬
‫المجتمع‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HPE.2.EC.1‬توجد خطط وبرامج مكتوبة لتعزيز الصحة والتوعية الصحية‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز خطط مطبقة ومعتمدة لتعزيز الصحة والتوعية الصحية والتى‪:‬‬ ‫‪HPE.3‬‬
‫تحدد اإلحتياجات واألولويات الصحية لألفراد والمجتمع‪.‬‬ ‫‪HPE.3.1‬‬
‫تحدد السلوكيات والعوامل االجتماعية والبيئية التى تؤثر سلبا أوإيجابا على صحة الفرد والمجتمع‪.‬‬ ‫‪HPE.3.2‬‬
‫تعتمد على األولويات الصحية للمنطقة التى يخدمها المركزوتتعامل مع أنشطة واهتمامات وعادات الفئات‬ ‫‪HPE.3.3‬‬
‫المستهدفة‪.‬‬
‫تكون محدثة ومبنية على األدلة‪.‬‬ ‫‪HPE.3.4‬‬
‫تكون مقبولة ثقافيا من جانب المجتمع‪.‬‬ ‫‪HPE.3.5‬‬
‫تحدد أدوار ومسؤوليات الفئات التالية فيما يخص أنشطة تعزيز الصحة والتوعية الصحية‪:‬‬ ‫‪HPE.3.6‬‬
‫‪ HPE.3.6.1‬موظفو المركز‪.‬‬
‫‪ HPE.3.6.2‬المنظمات الحكومية وغير الحكومية والخاصة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HPE.3.EC.1‬توجد خطط مكتوبة لتعزيز الصحة والتوعية الصحية تشمل الفقرات من‬
‫‪ HPE.3.1‬إلى ‪.HPE.3.6‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ HPE.3.EC.2‬يوجد دليل على تطبيق خطط تعزيز الصحة والتوعية الصحية‪.‬‬
‫‪ HPE.3.EC.3‬جميع الموظفين على دراية بدورهم فى خطة تعزيز الصحة والتوعية الصحية‪ .‬مقابلة‬

‫يتعاون اإلداريين وموظفو المركز مع القطاعات ذات الصلة لتنفيذ برامج تعزيز الصحة والتوعية الصحية‬ ‫‪HPE.4‬‬
‫ويشمل ذلك‪ ،‬واليقتصرعلى‪:‬‬
‫‪ HPE.4.1‬برنامج التغذية الصحية والذى يشمل على األقل‪:‬‬
‫‪ HPE.4.1.1‬تشجيع التغذية الصحية المتوازنة‪.‬‬
‫‪ HPE.4.1.2‬عدم تشجيع تناول المشروبات الغازية واألطعمة التى تؤثرعلى صحة الفم واألسنان فى‬
‫المدارس‪.‬‬
‫‪ HPE.4.1.3‬تشجيع تقديم الحليب كعنصر أساسى فى التغذية المدرسية‪.‬‬
‫‪ HPE.4.1.4‬ضمان توفير الغذاء اآلمن‪.‬‬
‫‪ HPE.4.1.5‬مخاطر السمنة‪.‬‬
‫‪ HPE.4.2‬تشجيع ممارسات القيادة اآلمنة‪.‬‬

‫‪Page 76 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫التوعية بأهمية المشورة والفحص قبل الزواج‪.‬‬ ‫‪HPE.4.3‬‬

‫التوعية بأهمية الرياضة البدنية‪.‬‬ ‫‪HPE.4.4‬‬
‫مكافحة التدخين والمخدرات‪.‬‬ ‫‪HPE.4.5‬‬
‫مكافحة األمراض التى تنتقل جنسيا‪.‬‬ ‫‪HPE.4.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ HPE.4.EC.1‬يوجد دليل على التعاون بين إداريي المركز وقطاعات المجتمع ذات الصلة‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HPE.4.EC.2‬يوجد برنامج مكتوب للتغذية الصحية يشمل على األقل ‪ HPE.4.1.1‬إلى‬
‫‪.HPE.4.1.5‬‬
‫‪ HPE.4.EC.3‬يوجد دليل على األنشطة التعليمية التى تشمل على األقل ممارسات القيادة اآلمنة مقابلة‬
‫‪ ،‬والتوعية بأهمية المشورة والفحص قبل الزواج ‪ ،‬الرياضة البدنية ‪ ،‬مكافحة‬
‫التدخين والمخدرات و األمراض التى تنتقل جنسيا (محاضرات ‪ ،‬منشورات ‪،‬‬
‫وكتيبات ‪.)...،‬‬

‫يشجع إداريي المركز مشاركة المجتمع لتنفيذ برامج تعزيز الصحة والتوعية الصحية ويشمل ذلك على األقل‪:‬‬ ‫‪HPE.5‬‬
‫‪ HPE.5.1‬المدرسون بالمدارس‪.‬‬
‫‪ HPE.5.2‬متداولو األغذية‪.‬‬
‫‪ HPE.5.3‬أصحاب البقاالت‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HPE.5.EC.1‬يوجد دليل على مشاركة المدرسين ومتداولي األغذية وأصحاب البقاالت فى‬
‫تنفيذ برامج تعزيز الصحة والتوعية الصحية (محاضراجتماعات ‪ ،‬توصيات ‪،‬‬
‫مواد تعليمية)‪.‬‬

‫يشمل برنامج تعزيز الصحة الفحص الدوري للفئات المستهدفة حسب الفئة العمرية و‪:‬‬ ‫‪HPE.6‬‬
‫‪ HPE.6.1‬يستند إلى المبادئ التوجيهية العلمية المحدثة‪.‬‬
‫‪ HPE.6.2‬يتم توثيقه فى السجل الصحي‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HPE.6.EC.1‬يوجد برنامج للفحص الدورى محدث ومكتوب ومبنى على األدلة‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ HPE.6.EC.2‬يتم توثيق أنشطة الفحص الدورى فى السجل الصحي‪.‬‬

‫يقدم المركز معلومات عن األماكن الموجودة فى المنطقة التي يخدمها المركز والتى تدعم برامج تعزيز الصحة‬ ‫‪HPE.7‬‬
‫ويشمل ذلك على األقل‪:‬‬
‫‪ HPE.7.1‬األماكن المتاحة لممارسة الرياضة البدنية والمشي‪.‬‬
‫‪ HPE.7.2‬األماكن المتاحة للغذاء اآلمن‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HPE.7.EC.1‬توجد قائمة باألماكن التي تدعم برامج تعزيز الصحة (أماكن الرياضة البدنية‬
‫والغذاء اآلمن)‪.‬‬

‫‪Page 77 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫يعمل إداريي المركز على تحديث معارف وكفاءات مقدمي الخدمة فى مجال تعزيز الصحة والتوعية الصحية‬ ‫‪HPE.8‬‬
‫والذي يشمل على األقل‪:‬‬
‫‪ HPE.8.1‬تيسير الحصول على التحديثات الدولية فى مجال تعزيز الصحة والتوعية الصحية‪.‬‬
‫‪ HPE.8.2‬تطوير وتوزيع المواد التدريبية والتعليمية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ HPE.8.EC.1‬مقدمو خدمة تعزيز الصحة أكفاء وعلى دراية بالمجال‪.‬‬

‫يقوم إداريي المركز بتحديد مؤشرات لمراقبة فعالية برامج تعزيز الصحة والتوعية الصحية واستخدام البيانات‬ ‫‪HPE.9‬‬
‫لتحسين األداء‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ HPE.9.EC.1‬يحدد إداريي المركز مؤشرات لألداء تستخدم لتحسين األداء‪.‬‬

‫‪ HPE.10‬يوجد لدى المركز األماكن المناسبة للقيام بالتوعية الصحية للمجموعات بما يتفق مع قيم المجتمع وتقاليده‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ HPE.10.EC.1‬توجد أماكن مناسبة للقيام بالتوعية الصحية للمجموعات‪.‬‬

‫‪ HPE.11‬يوجد لدى المركز الوسائل السمعية والبصرية والمطبوعات الالزمة لتنفيذ خطة التوعية الصحية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ HPE.11.EC.1‬توجد وسائل سمعية وبصرية ومطبوعات متاحة‪.‬‬

‫‪Page 78 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫صحة األمومة والطفولة (‪)MCH‬‬

‫مقدمة‬
‫تدور المعايير في فصل "صحة األمومة والطفولة" حول االحتياجات الصحية للنساء في سنوات‬
‫اإلنجاب واحتياجات أطفالهن الرضع‪ .‬ويتعين على إدارة المركز إنشاء عمليات رعاية وقائية‬
‫فضال عن العمليات العالجية لتلبية تلك االحتياجات بشكل فعال‪ .‬وقد تتم عمليات الرعاية هذه‬
‫قبل وأثناء الحمل وبعد الوالدة‪ .‬باإلضافة إلى ذلك ‪ ،‬يعتمد تحقيق نتائج عالية الجودة لصحة‬
‫األمومة والطفولة بشكل كبير على التثقيف الفعال لمتلقي الخدمة بشأن السلوك الصحي والتدابير‬
‫الوقائية‪.‬‬
‫توضح معايير هذا الفصل العمليات واألنشطة التالية ‪:‬‬
‫• دليل السياسات واإلجراءات‬
‫• التوثيق (على سبيل المثال ‪ ،‬النماذج والسجالت)‬
‫• الموظفين والموارد األخرى المطلوبة‬
‫• تثقيف المريض خالل فترة الحمل وبعد الوالدة‬
‫• مؤشرات األداء ونظام المراقبة‬

‫‪Page 79 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫‪ MCH.1‬يوجد لدى المركز دليل برنامج صحة األمومة والطفولة والذى‪:‬‬

‫يكون محدثا ومتاحا ومعروفا للموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪MCH.1.1‬‬
‫يشمل السياسات واإلجراءات الخاصة ببرنامج صحة األمومة والطفولة‪.‬‬ ‫‪MCH.1.2‬‬
‫يحدد أدوار ومسؤوليات الموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪MCH.1.3‬‬
‫يشمل البطاقات والنماذج والسجالت المطلوبة لصحة األمومة والطفولة‪.‬‬ ‫‪MCH.1.4‬‬
‫يشمل آلية لمتابعة المرضى‪.‬‬ ‫‪MCH.1.5‬‬
‫يشمل نظاما للتعرف والتعامل مع الحاالت عالية الخطورة‪.‬‬ ‫‪MCH.1.6‬‬
‫يشمل مؤشرات لتقييم ومراقبة وتحسين األداء‪.‬‬ ‫‪MCH.1.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MCH.1.EC.1‬يوجد دليل مكتوب ومحدث لبرنامج صحة األمومة والطفولة يشمل‬
‫‪ MCH.1.2‬إلى ‪.MCH1.7‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ MCH.1.EC.2‬دليل العيادات متاح ومعروف للموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MCH.1.EC.3‬يشمل البرنامج مؤشرات األداء والتي تستخدم لتحسين األداء‪.‬‬

‫‪ MCH.2‬يوجد عدد كافي من الموظفين المؤهلين إلدارة البرنامج‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ف من موظفي صحة األمومة والطفولة المؤهلين إلدارة البرنامج‪ .‬ملفات الموظفين‬
‫‪ MCH.2.EC.1‬يوجد عدد كا ٍ‬

‫‪ MCH.3‬المعدات واألدوات الالزمة متوفرة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ MCH.3.EC.1‬جميع المعدات واألدوات الالزمة لصحة األمومة والطفولة متوفرة بكميات‬
‫كافية‪.‬‬

‫‪ MCH.4‬جميع األدوية واللقاحات المتعلقة بصحة األمومة والطفولة متوفرة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ MCH.4.EC.1‬جميع األدوية واللقاحات المتعلقة بصحة األمومة والطفولة متوفرة بكميات‬
‫كافية‪.‬‬

‫‪ MCH.5‬توجد خطة تعليمية جيدة للنساء الحوامل تشمل على األقل‪:‬‬

‫التغذية الصحية‪.‬‬ ‫‪MCH.5.1‬‬
‫اإللتزام بجدول زيارات المتابعة‪.‬‬ ‫‪MCH.5.2‬‬
‫العناية بالثدى والرضاعة الطبيعية‪.‬‬ ‫‪MCH.5.3‬‬
‫عالمات الخطر أثناء الحمل‪.‬‬ ‫‪MCH.5.4‬‬
‫النظافة الشخصية‪.‬‬ ‫‪MCH.5.5‬‬

‫‪Page 80 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ MCH.5.6‬العناية بالفم واألسنان‪.‬‬

‫‪ MCH.5.7‬إستخدام األدوية‪.‬‬
‫‪ MCH.5.8‬اإللتزام بجدول التحصينات‪.‬‬
‫‪ MCH.5.9‬المتابعة بعد الوالدة‪.‬‬
‫‪ MCH.5.10‬رعاية األطفال حديثي الوالدة‪.‬‬
‫‪ MCH.5.11‬تمارين البطن والحوض‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MCH.5.EC.1‬توجد خطة تعليمية مكتوبة للنساء الحوامل تشمل ‪ MCH.5.1‬إلى‬
‫‪.MCH.5.11‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ MCH.5.EC.2‬يتم توثيق تثقيف النساء الحوامل فى السجل الصحي‪.‬‬

‫‪ MCH.6‬تتلقى األم التثقيف المناسب حول‪:‬‬

‫التغذية السليمة للطفل‪.‬‬ ‫‪MCH.6.1‬‬
‫جدول تحصينات الطفل‪.‬‬ ‫‪MCH.6.2‬‬
‫أهمية متابعة النمو‪.‬‬ ‫‪MCH.6.3‬‬
‫رعاية الطفل‪.‬‬ ‫‪MCH.6.4‬‬
‫الرضاعة الطبيعية‪.‬‬ ‫‪MCH.6.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ MCH.6.EC.1‬توجد خطة تعليمية مكتوبة لألم أو من يقوم برعاية الطفل تشمل ‪ MCH.6.1‬مراجعة السجل الصحي‬
‫إلى ‪.MCH.6.5‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ MCH.6.EC.2‬يتم توثيق تثقيف األم فى السجل الصحى‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ MCH.6.EC.3‬الموظفون على دراية بكيفية التعامل مع مشاكل الرضاعة الطبيعية‪.‬‬

‫‪ MCH.7‬برنامج صحة األمومة والطفولة مطبق بالمركز‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ MCH.7.EC.1‬يوجد دليل على تطبيق برنامج صحة األمومة والطفولة‪.‬‬

‫‪ MCH.8‬يوجد لدى المركز نظام مراقبة لبرنامج صحة األمومة والطفولة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ MCH.8.EC.1‬يوجد نظام مراقبة لتسجيل المعلومات المتعلقة ببرنامج صحة األمومة‬
‫والطفولة‪.‬‬

‫‪Page 81 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫التحصينات (‪)IM‬‬
‫مقدمة‬
‫يعتبر التحصين واحدا من أقوى التدخالت الصحية الف ّعالة وأقلها تكلفة في الرعاية الصحية‬
‫األولية‪ .‬وتحصين السكان يعتبر أداة مؤكدة للتحكم بل وحتى القضاء على األمراض المعدية‬
‫عال‬
‫ٍ‬ ‫الخطيرة المحتملة‪ .‬وللحد من معدالت االعتالل والوفيات ‪ ،‬ينبغي للمركز ضمان مستوى‬
‫من التغطية للتحصين ضد األمراض المستهدفة‪ .‬وهذا أمر مهم ‪ ،‬خصوصا بين الرضع‬
‫واألطفال وغيرهم من القطاعات المخصوصة من السكان‪ .‬وتتحدد سالمة وفعالية برنامج‬
‫التحصين بكيفية محافظة المركز على سلسلة التبريد وخطته لالستجابة ألي خلل في سلسلة‬
‫التبريد‪.‬‬
‫توضح معايير هذا الفصل العمليات واألنشطة التالية ‪:‬‬

‫• دليل السياسات واإلجراءات‬

‫• التوثيق (على سبيل المثال ‪ ،‬النماذج والسجالت)‬
‫• الموظفين والموارد األخرى المطلوبة‬
‫• تثقيف األمهات ومقدمي الرعاية‬
‫• مؤشرات األداء ونظام المراقبة‬

‫‪Page 82 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يوجد لدى المركز دليل برنامج التحصينات والذى‪:‬‬ ‫‪IM.1‬‬

‫يكون محدثا ومتاحا ومعروفا للموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪IM.1.1‬‬
‫يشمل السياسات واإلجراءات الخاصة ببرنامج التحصينات‪.‬‬ ‫‪IM.1.2‬‬
‫يحدد أدوار ومسؤوليات الموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪IM.1.3‬‬
‫يشمل بطاقات التحصين والنماذج والسجالت المطلوبة لبرنامج التحصينات‪.‬‬ ‫‪IM.1.4‬‬
‫يشمل آلية لمتابعة المرضى‪.‬‬ ‫‪IM.1.5‬‬
‫يشمل آلية لمتابعة سلسلة التبريد وخطة االستجابة ألي خلل في سلسلة التبريد‪.‬‬ ‫‪IM.1.6‬‬
‫يشمل نظاما للتعرف والتعامل مع الحاالت عالية الخطورة‪.‬‬ ‫‪IM.1.7‬‬
‫يشمل مؤشرات لتقييم ومراقبة وتحسين األداء‪.‬‬ ‫‪IM.1.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ IM.1.EC.1‬يوجد دليل مكتوب ومحدث لبرنامج التحصينات يشمل ‪ IM.1.2‬إلى ‪ .IM.1.8‬مراجعة وثائق‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IM.1.EC.2‬دليل التحصينات متاح ومعروف للموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IM.1.EC.3‬يشمل البرنامج مؤشرات األداء والتي تستخدم لتحسين األداء‪.‬‬

‫ف من الموظفين المؤهلين إلدارة البرنامج‪.‬‬

‫يوجد عدد كا ٍ‬ ‫‪IM.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ IM.2.EC.1‬يوجد عدد كاف من موظفي التحصينات المؤهلين إلدارة البرنامج‪.‬‬

‫المعدات واألدوات الالزمة متوفرة‪.‬‬ ‫‪IM.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IM.3.EC.1‬جميع المعدات واألدوات الالزمة للتحصينات متوفرة بكميات كافية‪.‬‬

‫جميع األدوية واللقاحات المتعلقة بالتحصينات متوفرة‪.‬‬ ‫‪IM.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IM.4.EC.1‬جميع األدوية واللقاحات المتعلقة بالتحصينات متوفرة بكميات كافية‪.‬‬

‫يقوم المركز بتحديد فئات السكان المستهدفة للتحصين والتي تشمل وال تقتصر على‪:‬‬ ‫‪IM.5‬‬
‫المسافرين‪.‬‬ ‫‪IM.5.1‬‬
‫النساء الحوامل‪.‬‬ ‫‪IM.5.2‬‬
‫المسنين‪.‬‬ ‫‪IM.5.3‬‬
‫الحجاج‪.‬‬ ‫‪IM.5.4‬‬

‫‪Page 83 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IM.5.EC.1‬توجد قائمة مكتوبة بفئات السكان المستهدفة للتحصين والتي تشمل وال تقتصر‬
‫على ‪ IM.5.1‬إلى ‪.IM.5.4‬‬

‫تتلقى األم أو من يقوم برعاية الطفل التثقيف المناسب حول‪:‬‬ ‫‪IM.6‬‬

‫اإللتزام بجدول التحصينات‪.‬‬ ‫‪IM.6.1‬‬
‫اآلثار الجانبية للتحصين‪.‬‬ ‫‪IM.6.2‬‬
‫رعاية الطفل بعد التحصين‪.‬‬ ‫‪IM.6.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IM.6.EC.1‬توجد خطة تعليمية مكتوبة تشمل ‪ IM.6.1‬إلى ‪.IM.6.3‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ IM.6.EC.2‬يتم توثيق تثقيف األم فى السجل الصحى‪.‬‬

‫برنامج التحصينات مطبق بالمركز‪.‬‬ ‫‪IM.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IM.7.EC.1‬يوجد دليل على تطبيق برنامج التحصينات‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز نظام مراقبة لبرنامج التحصينات‪.‬‬ ‫‪IM.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IM.8.EC.1‬يوجد نظام مراقبة لتسجيل المعلومات المتعلقة ببرنامج التحصينات‪.‬‬

‫‪Page 84 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫األمراض غير المعدية (‪)NCD‬‬

‫مقدمة‬
‫يتزايد االعتراف باألمراض غير المعدية كسبب رئيسي لالعتالل والوفيات‪ .‬وتلعب الرعاية‬
‫الصح َّية األول َّية دورا رئيسا في التعامل مع األمراض المزمنة‪ .‬والتعامل الجيد مع األمراض‬
‫المزمنة يمكن أن يحدث فرقا حقيقيا‪ ،‬مما يساعد في منع وقوع األزمات والتدهور‪ ،‬وتمكين‬
‫الناس الذين يعيشون مع الحاالت المرضية المزمنة لتحقيق أفضل جودة ممكنة للحياة‪ .‬هذا‬
‫الفصل يهدف إلى الحد من عبء األمراض الغير معدية من خالل نظام سليم للتعرف على هذه‬
‫األمراض‪ ،‬والتعامل معها‪ ،‬والتثقيف حولها‪ ،‬فضال عن مراقبتها‪.‬‬
‫توضح معايير هذا الفصل العمليات واألنشطة التالية ‪:‬‬
‫• دليل السياسات واإلجراءات‬
‫• التوثيق (على سبيل المثال ‪ ،‬النماذج والسجالت)‬
‫• الموظفين والموارد األخرى المطلوبة‬
‫• تثقيف المرضى وعائالتهم‬
‫• مؤشرات األداء ونظام المراقبة‬

‫‪Page 85 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يوجد لدى المركز دليل برنامج األمراض غير المعدية والذى‪:‬‬ ‫‪NCD.1‬‬
‫يكون محدثا ومتاحا ومعروفا للموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪NCD.1.1‬‬
‫يحدد قائمة األمراض غير المعدية والتي تشمل على األقل (مرض السكري وارتفاع ضغط الدم والربو‬ ‫‪NCD.1.2‬‬
‫القصبي وأمراض القلب والشرايين والسرطان)‪.‬‬
‫يشمل السياسات واإلجراءات الخاصة ببرنامج األمراض غير المعدية‪.‬‬ ‫‪NCD.1.3‬‬
‫يحدد أدوار ومسؤوليات الموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪NCD.1.4‬‬
‫يشمل البطاقات والنماذج والسجالت المطلوبة لبرنامج األمراض غير المعدية‪.‬‬ ‫‪NCD.1.5‬‬
‫يشمل نظاما لمتابعة المرضى‪.‬‬ ‫‪NCD.1.6‬‬
‫يشمل نظاما للتعرف والتعامل مع الحاالت عالية الخطورة‪.‬‬ ‫‪NCD.1.7‬‬
‫يشمل مؤشرات لتقييم ومراقبة وتحسين األداء‪.‬‬ ‫‪NCD.1.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ NCD.1.EC.1‬يوجد دليل مكتوب ومحدث لبرنامج األمراض غير المعدية يشمل ‪ NCD.1.2‬مراجعة وثائق‬
‫إلى ‪.NCD.1.8‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ NCD.1.EC.2‬دليل األمراض غير المعدية متاح ومعروف للموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ NCD.1.EC.3‬يشمل البرنامج مؤشرات األداء والتي تستخدم لتحسين األداء‪.‬‬

‫يوجد موظفين مؤهلين وبصورة كافية لتقديم مايلى‪:‬‬ ‫‪NCD.2‬‬

‫المشورة الغذائية‪.‬‬ ‫‪NCD.2.1‬‬
‫التثقيف الصحى وتثقيف مرضى السكر‪.‬‬ ‫‪NCD.2.2‬‬
‫العناية بالقدم السكرية‪.‬‬ ‫‪NCD.2.3‬‬
‫الخدمات اإلجتماعية والنفسية‪.‬‬ ‫‪NCD.2.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ NCD.2.EC.1‬الموظفون المسؤولون عن األمراض غير المعدية مؤهلون بصورة مناسبة من ملفات الموظفين‬
‫ناحية التعليم و‪ /‬أو التدريب لتقديم ‪ NCD.2.1‬إلى ‪.NCD.2.4‬‬

‫المعدات واألدوات الالزمة متوفرة‪.‬‬ ‫‪NCD.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ NCD.3.EC.1‬جميع المعدات واألدوات الالزمة لألمراض غير المعدية متوفرة بكميات كافية‪ .‬مالحظة‬

‫جميع أدوية األمراض غير المعدية متوفرة‪.‬‬ ‫‪NCD.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ NCD.4.EC.1‬جميع أدوية األمراض غير المعدية متوفرة بكميات كافية‪.‬‬

‫توجد خطة تثقيفية جيدة للمرضى وعائالتهم تشمل على األقل‪:‬‬ ‫‪NCD.5‬‬

‫‪Page 86 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫معلومات عن األمراض‪.‬‬ ‫‪NCD.5.1‬‬

‫تعديل أنماط الحياة‪.‬‬ ‫‪NCD.5.2‬‬
‫زيارات المتابعة الدورية‪.‬‬ ‫‪NCD.5.3‬‬
‫عدد مرات أخذ الدواء واآلثار الجانبية واإلحتياطات‪.‬‬ ‫‪NCD.5.4‬‬
‫مضاعفات المرض‪.‬‬ ‫‪NCD.5.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ NCD.5.EC.1‬توجد خطة تثقيفية مكتوبة تشمل ‪ NCD.5.1‬إلى ‪.NCD.5.5‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ NCD.5.EC.2‬يتم توثيق تثقيف المرضى وعائالتهم فى السجل الصحي‪.‬‬

‫برنامج األمراض غير المعدية مطبق بالمركز‪.‬‬ ‫‪NCD.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ NCD.6.EC.1‬يوجد دليل على تطبيق برنامج األمراض غير المعدية‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز نظام مراقبة لبرنامج األمراض غير المعدية‪.‬‬ ‫‪NCD.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ NCD.7.EC.1‬يوجد نظام مراقبة لتسجيل المعلومات المتعلقة ببرنامج األمراض غير المعدية‪ .‬مراجعة وثائق‬

‫‪Page 87 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫رعاية المسنين (‪)GRC‬‬

‫مقدمة‬
‫أصبح الناس يعيشون حياة أطول مع التغيرات السريعة في الحالة االقتصادية واالجتماعية‬
‫والديمغرافية‪ .‬ويمكن النظر للشيخوخة على أنها فقدان قدرة الفرد على التكيف مع مرور الوقت‪.‬‬
‫واألشخاص المسنون هم المستخدمون الرئيسيون لخدمات الرعاية الصحية والخدمات‬
‫االجتماعية ومعدالت االعتالل المرتفعة الخاصة بهم ‪ ،‬واألنماط المختلفة من أعراض المرض ‪،‬‬
‫واالستجابة البطيئة للعالج ومتطلبات الدعم االجتماعي ‪ ،‬كل ذلك يدعو إلى تقديم عمليات رعاية‬
‫خاصة‪ .‬تحتاج عمليات الرعاية هذه إلى تلبية احتياجات الرعاية الصحية للسكان المسنين مع‬
‫التركيز على تعزيز الصحة والوقاية والعالج من المرض والعجز في المسنين‪ .‬وينبغي للمراكز‬
‫أن تقوم بتصميم عمليات للرعاية ف َّعالة وآمنة وفريدة من نوعها لهذه الفئة عالية الخطورة من‬
‫المرضى‪.‬‬
‫توضح معايير هذا الفصل العمليات واألنشطة التالية ‪:‬‬
‫• دليل السياسات واإلجراءات‬
‫• التوثيق (على سبيل المثال ‪ ،‬النماذج والسجالت)‬
‫• الموظفين والموارد األخرى المطلوبة‬
‫• تثقيف المرضى وعائالتهم‬
‫• مؤشرات األداء ونظام المراقبة‬

‫‪Page 88 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫‪ GRC.1‬يوجد لدى المركز دليل برنامج رعاية المسنين والذى‪:‬‬

‫يكون محدثا ومتاحا ومعروفا للموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪GRC.1.1‬‬
‫يشمل السياسات واإلجراءات لرعاية المسنين والزيارات المنزلية‪.‬‬ ‫‪GRC.1.2‬‬
‫يشمل النماذج والسجالت المطلوبة‪.‬‬ ‫‪GRC.1.3‬‬
‫يشمل أدوار ومسؤوليات الموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪GRC.1.4‬‬
‫يشمل قائمة بالمشاكل الصحية الشائعة للمسنين‪.‬‬ ‫‪GRC.1.5‬‬
‫يشمل عملية متابعة المرضى‪.‬‬ ‫‪GRC.1.6‬‬
‫يشمل نظاما للتعرف والتعامل مع الحاالت عالية الخطورة‪.‬‬ ‫‪GRC.1.7‬‬
‫يشمل مؤشرات لتقييم ومراقبة وتحسين األداء‪.‬‬ ‫‪GRC.1.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ GRC.1.EC.1‬يوجد دليل مكتوب ومحدث لبرنامج رعاية المسنين يشمل ‪ GRC.1.2‬إلى‬
‫‪.GRC.1.8‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ GRC.1.EC.2‬دليل رعاية المسنين متاح ومعروف للموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ GRC.1.EC.3‬يشمل البرنامج مؤشرات األداء والتي تستخدم لتحسين األداء‪.‬‬

‫ف من الموظفين المؤهلين لتقديم مايلي‪:‬‬

‫‪ GRC.2‬يوجد عدد كا ٍ‬
‫المشورة الغذائية‪.‬‬ ‫‪GRC.2.1‬‬
‫التثقيف الصحي‪.‬‬ ‫‪GRC.2.2‬‬
‫الخدمات النفسية واإلجتماعية بما فى ذلك الروحية‪.‬‬ ‫‪GRC.2.3‬‬
‫الخدمات التلطيفية‪.‬‬ ‫‪GRC.2.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ف من موظفي رعاية المسنين ومؤهلين بشكل صحيح عن طريق ملفات الموظفين‬
‫‪ GRC.2.EC.1‬يوجد عدد كا ٍ‬
‫التعليم أو التدريب لتقديم ‪ GRC.2.1‬إلى ‪.GRC.2.4‬‬

‫‪ GRC.3‬المعدات واألدوات الالزمة متوفرة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ GRC.3.EC.1‬جميع المعدات واألدوات الالزمة لرعاية المسنين متوفرة بكميات كافية‪.‬‬

‫‪ GRC.4‬جميع األدوية واللقاحات المتعلقة برعاية المسنين متوفرة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ GRC.4.EC.1‬جميع األدوية واللقاحات المتعلقة برعاية المسنين متوفرة بكميات كافية‪.‬‬

‫‪ GRC.5‬توجد خطة تثقيفية جيدة للمرضى وعائالتهم تشمل على األقل‪:‬‬

‫‪Page 89 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫الغذاء المناسب‪.‬‬ ‫‪GRC.5.1‬‬

‫معلومات عن األمراض الشائعة فى المسنين‪.‬‬ ‫‪GRC.5.2‬‬
‫اإللتزام بزيارات المتابعة‪.‬‬ ‫‪GRC.5.3‬‬
‫عدد مرات أخذ الدواء واآلثار الجانبية واإلحتياطات‪.‬‬ ‫‪GRC.5.4‬‬
‫النشاط البدنى‪.‬‬ ‫‪GRC.5.5‬‬
‫تعليمات المتابعة‪.‬‬ ‫‪GRC.5.6‬‬
‫السلوك الصحي وتجنب العادات الضارة‪.‬‬ ‫‪GRC.5.7‬‬
‫التغلب على المشاكل المتعلقة بالذاكرة والرؤية والسمع والفم ومشاكل األسنان‪.‬‬ ‫‪GRC.5.8‬‬
‫السالمة المنزلية‪.‬‬ ‫‪GRC.5.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ GRC.5.EC.1‬توجد خطة تثقيفية مكتوبة تشمل ‪ GRC.5.1‬إلى ‪.GRC.5.9‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ GRC.5.EC.2‬يتم توثيق تثقيف المريض والعائلة فى الملف الصحي‪.‬‬

‫‪ GRC.6‬برنامج رعاية المسنين مطبق بالمركز‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ GRC.6.EC.1‬يوجد دليل على تطبيق برنامج رعاية المسنين‪.‬‬

‫‪ GRC.7‬يوجد لدى المركز نظام مراقبة لبرنامج رعاية المسنين‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ GRC.7.EC.1‬يوجد نظام مراقبة لتسجيل المعلومات المتعلقة ببرنامج رعاية المسنين‪.‬‬

‫‪Page 90 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫األمراض المعدية (‪)CD‬‬

‫مقدمة‬
‫يركز هذا الفصل على التزام إداريي المركز بالتعامل مع األمراض المعدية للسكان المستهدفين‪.‬‬
‫والواجب المضاعف يطالب المركز باتباع العمليات المناسبة ليس فقط للسيطرة ولكن أيضا‬
‫للوقاية من األمراض المعدية‪ .‬باإلضافة إلى ذلك ‪ ،‬ينبغي أن يكون لدى المركز عمليات لتحديد‬
‫المرضى والمخالطين والتعامل معهم ومتابعتهم‪.‬‬
‫توضح معايير هذا الفصل العمليات واألنشطة التالية ‪:‬‬
‫• دليل السياسات واإلجراءات‬
‫• التوثيق (على سبيل المثال ‪ ،‬النماذج والسجالت)‬
‫• الموظفين والموارد األخرى المطلوبة‬
‫• تثقيف المرضى وعائالتهم‬
‫• مؤشرات األداء ونظام المراقبة‬

‫‪Page 91 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يوجد لدى المركز دليل برنامج األمراض المعدية والذي‪:‬‬ ‫‪CD.1‬‬

‫يكون محدثا ومتاحا ومعروفا للموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪CD.1.1‬‬
‫يشمل قائمة باألمراض المعدية الشائعة مثل (االلتهاب الكبدي ‪ ،‬والجدري المائي ‪ ،‬والنكاف والسعال‬ ‫‪CD.1.2‬‬
‫الديكي)‪.‬‬
‫يشمل السياسات واإلجراءات لألمراض المعدية‪.‬‬ ‫‪CD.1.3‬‬
‫يشمل أدوار ومسؤوليات الموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪CD.1.4‬‬
‫يشمل النماذج والسجالت المطلوبة لنشاطات األمراض المعدية‪.‬‬ ‫‪CD.1.5‬‬
‫يشمل نظاما لمتابعة الحاالت والمخالطين خالل فترة الرصد الوبائي‪.‬‬ ‫‪CD.1.6‬‬
‫يشمل التعرف والتعامل مع الحاالت عالية الخطورة‪.‬‬ ‫‪CD.1.7‬‬
‫يشمل مؤشرات لتقييم ومراقبة وتحسين األداء‪.‬‬ ‫‪CD.1.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ CD.1.EC.1‬يوجد دليل مكتوب ومحدث لبرنامج األمراض المعدية يشمل ‪ CD.1.2‬إلى‬
‫‪.CD.1.8‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ CD.1.EC.2‬دليل األمراض المعدية متاح ومعروف للموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ CD.1.EC.3‬يشمل البرنامج مؤشرات األداء والتي تستخدم لتحسين األداء‪.‬‬

‫يوجد عدد كافى من الموظفين المؤهلين إلدارة البرنامج‪.‬‬ ‫‪CD.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫ف من موظفي األمراض المعدية ومؤهلين بشكل صحيح عن‬ ‫‪ CD.2.EC.1‬يوجد عدد كا ٍ‬
‫طريق التعليم و‪ /‬أو التدريب‪.‬‬

‫المعدات واألدوات الالزمة متوفرة‪.‬‬ ‫‪CD.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ CD.3.EC.1‬جميع المعدات واألدوات الالزمة لألمراض المعدية متوفرة بكميات كافية‪.‬‬

‫جميع أدوية األمراض المعدية واللقاحات والبروتينات المناعية متوفرة‪.‬‬ ‫‪CD.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ CD.4.EC.1‬جميع أدوية األمراض المعدية واللقاحات والبروتينات المناعية متوفرة بكميات‬
‫كافية‪.‬‬

‫توجد خطة تثقيفية جيدة للمرضى والمسؤول عن رعايتهم تشمل على األقل‪:‬‬ ‫‪CD.5‬‬
‫معلومات حول المرض‪.‬‬ ‫‪CD.5.1‬‬
‫طرق إنتقال العدوى وطرق الوقاية منها‪.‬‬ ‫‪CD.5.2‬‬
‫عدد مرات أخذ الدواء واآلثار الجانبية واإلحتياطات‪.‬‬ ‫‪CD.5.3‬‬

‫‪Page 92 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫السلوك الصحى‪.‬‬ ‫‪CD.5.4‬‬

‫المعالجة المناسبة للغذاء والماء‪.‬‬ ‫‪CD.5.5‬‬
‫تعليمات المتابعة‪.‬‬ ‫‪CD.5.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ CD.5.EC.1‬توجد خطة تثقيفية مكتوبة تشمل ‪ CD.5.1‬إلى ‪.CD.5.6‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ CD.5.EC.2‬يتم توثيق تثقيف المرضى فى السجل الصحى‪.‬‬

‫برنامج األمراض المعدية مطبق بالمركز‪.‬‬ ‫‪CD.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ CD.6.EC.1‬يوجد دليل على تطبيق برنامج األمراض المعدية‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز نظام مراقبة لبرنامج األمراض المعدية‪.‬‬ ‫‪CD.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ CD.7.EC.1‬يوجد نظام مراقبة لتسجيل المعلومات المتعلقة ببرنامج األمراض المعدية‪.‬‬

‫‪Page 93 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫صحة الفم واألسنان (‪)DOH‬‬

‫مقدمة‬
‫تتمثل المهمة الرئيسية لصحة الفم واألسنان فى الخدمات العالجية والوقائية ويجب أن تحدد‬
‫السياسات واإلجراءات كال النوعين بشكل واضح‪ .‬ويجب عمل التقييم وخطة الرعاية السليمة‬
‫لمرضى األسنان‪ .‬كما ينبغي أن يتم االحتفاظ بالسجالت الموثقة لجميع المرضى‪ .‬ويجب على‬
‫اإلدارة ضمان وجود المعدات الكافية والمستلزمات واألدوية الالزمة لتقديم الرعاية المالئمة‪.‬‬
‫ينبغي أن يتوفر لدى المركز الخطط التعليمية التى تستهدف السكان المعرضين للخطر‪ .‬ولدعم‬
‫سالمة المرضى ينبغى للمركز تصميم وتطبيق ممارسات صارمة لمكافحة العدوى‪.‬‬
‫ويحدد هذا الفصل متطلبات المجاالت التالية ‪:‬‬
‫السياسات واإلجراءات‬ ‫‪‬‬
‫التوظيف‬ ‫‪‬‬
‫المعدات والمستلزمات واألدوية‬ ‫‪‬‬
‫الوثائق والنماذج والسجالت‬ ‫‪‬‬
‫تثقيف السكان‬ ‫‪‬‬
‫نظام المراقبة‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 94 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫‪ DOH.1‬يوجد لدى المركز دليل برنامج صحة الفم واألسنان والذى‪:‬‬

‫يحدد نطاق وأهداف الخدمة لبرنامج صحة الفم واألسنان‪.‬‬ ‫‪DOH.1.1‬‬
‫يكون محدثا ومتاحا ومعروفا للموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪DOH.1.2‬‬
‫يشمل السياسات واإلجراءات لخدمات الرعاية الصحية للفم واألسنان‪.‬‬ ‫‪DOH.1.3‬‬
‫يشمل أدوار ومسؤوليات الموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪DOH.1.4‬‬
‫يشمل قائمة بأكثر أمراض ومشاكل الفم واألسنان شيوعا‪.‬‬ ‫‪DOH.1.5‬‬
‫يشمل النماذج والسجالت المطلوبة لنشاطات صحة الفم واألسنان‪.‬‬ ‫‪DOH.1.6‬‬
‫يشمل عملية متابعة وعالج المرضى‪.‬‬ ‫‪DOH.1.7‬‬
‫يشمل التعرف والتعامل مع الحاالت عالية الخطورة‪.‬‬ ‫‪DOH.1.8‬‬
‫يشمل مؤشرات لتقييم ومراقبة وتحسين األداء‪.‬‬ ‫‪DOH.1.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ DOH.1.EC.1‬يوجد دليل مكتوب ومحدث لبرنامج صحة الفم واألسنان يشمل ‪DOH.1.3‬‬
‫إلى ‪.DOH.1.9‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ DOH.1.EC.2‬دليل صحة الفم واألسنان متاح ومعروف للموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ DOH.1.EC.3‬يشمل البرنامج مؤشرات األداء والتي تستخدم لتحسين األداء‪.‬‬

‫ف من الموظفين المؤهلين للقيام بخدمات الرعاية الصحية للفم واألسنان ويشمل‪:‬‬

‫‪ DOH.2‬يوجد عدد كا ٍ‬
‫‪ DOH.2.1‬طبيب أسنان مؤهل مسؤول عن خدمات الرعاية الصحية األولية للفم واألسنان‪.‬‬
‫‪ DOH.2.2‬مساعد طبيب أسنان مؤهل لكل عيادة فم وأسنان‪.‬‬
‫‪ DOH.2.3‬أخصائي صحة أسنان للمركز الذى يحتوي على عيادة ‪ /‬عيادات لصحة الفم واألسنان أو بالتنسيق مع‬
‫المرافق األخرى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫ف من موظفي صحة الفم واألسنان المؤهلين (طبيب أسنان ‪،‬‬‫‪ DOH.2.EC.1‬يوجد عدد كا ٍ‬
‫ومساعد ‪ ،‬وأخصائي صحة أسنان)‪.‬‬

‫‪ DOH.3‬المعدات واألدوات والمواد الالزمة متوفرة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ DOH.3.EC.1‬جميع المعدات واألدوات والمواد الالزمة لصحة الفم واألسنان متوفرة بكميات مالحظة‬
‫كافية‪.‬‬

‫‪ DOH.4‬جميع األدوية المتعلقة بصحة الفم واألسنان متوفرة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ DOH.4.EC.1‬جميع األدوية المتعلقة بصحة الفم واألسنان متوفرة بكميات كافية‪.‬‬

‫‪Page 95 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ DOH.5‬توجد خطة تثقيفية جيدة لصحة الفم واألسنان للفئات المستهدفة تشمل على األقل‪:‬‬
‫برنامج وقائي لألسنان لألطفال ماقبل المدرسة وطالب المدارس‪.‬‬ ‫‪DOH.5.1‬‬
‫برنامج وقائي لألسنان للمرضى الذين يعانون من األمراض غير المعدية‪.‬‬ ‫‪DOH.5.2‬‬
‫برنامج وقائي لألسنان للنساء الحوامل‪.‬‬ ‫‪DOH.5.3‬‬
‫برنامج تثقيفي للمرضى ذوى االحتياجات الخاصة‪.‬‬ ‫‪DOH.5.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ DOH.5.EC.1‬توجد خطة تعليمية مكتوبة للفئات المستهدفة تشمل برامج وقائية لألسنان‬
‫(أطفال ماقبل المدرسة وطالب المدارس والمرضى الذين يعانون من األمراض‬
‫غير المعدية والنساء الحوامل والمرضى ذوى االحتياجات الخاصة)‪.‬‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ DOH.5.EC.2‬يتم توثيق التثقيف للفئات المستهدفة فى السجل الصحي‪.‬‬

‫‪ DOH.6‬يتم تطبيق برنامج صحة الفم واألسنان فى المركز ويشمل على األقل‪:‬‬
‫يتم أخذ التاريخ وعمل الفحص الداخلي والخارجي الشامل للفم والفحوصات األولية فى الزيارة األولى لجميع‬ ‫‪DOH.6.1‬‬
‫المرضى المسجلين فى عيادة األسنان‪.‬‬
‫يتم عمل قائمة بعوامل الخطورة لكل مريض‪.‬‬ ‫‪DOH.6.2‬‬
‫يتم تعريف الحاالت التى لديها مشاكل طبية بوضوح‪.‬‬ ‫‪DOH.6.3‬‬
‫يتم الحصول على الموافقة على إجراءات األسنان عالية الخطورة‪.‬‬ ‫‪DOH.6.4‬‬
‫يتم تقييم الحاجة للوقاية بإستخدام المضادات الحيوية لكل مريض فى عيادة األسنان‪.‬‬ ‫‪DOH.6.5‬‬
‫تعليمات صحة الفم‪.‬‬ ‫‪DOH.6.6‬‬
‫مكافحة تسوس األسنان وأمراض اللثة وأمراض أنسجة الفم اللينة والصلبة والتعامل معها‪.‬‬ ‫‪DOH.6.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ DOH.6.EC.1‬يوجد دليل على تطبيق البرنامج ويشمل ذلك ‪ DOH.6.1‬إلى ‪.DOH.6.7‬‬

‫‪ DOH.7‬يوجد لدى كل مريض سجل مكتوب لألسنان يشمل واليقتصرعلى‪:‬‬

‫تاريخ تفاعالت الحساسية‪.‬‬ ‫‪DOH.7.1‬‬
‫أى أمراض مزمنة مثل أمراض القلب الخلقية وأمراض القلب الروماتيزمية ومرض السكرى‪.‬‬ ‫‪DOH.7.2‬‬
‫أى أمراض بالدم مثل الهيموفليا‪.‬‬ ‫‪DOH.7.3‬‬
‫الشكاوى الرئيسية للمرضى‪.‬‬ ‫‪DOH.7.4‬‬
‫خطة العالج‪.‬‬ ‫‪DOH.7.5‬‬
‫األشعة السينية الالزمة‪.‬‬ ‫‪DOH.7.6‬‬
‫جرعة التخدير الموضعى والسن المعالج والمواد المستخدمة‪.‬‬ ‫‪DOH.7.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ DOH.7.EC.1‬يوجد سجل أسنان شامل للمريض يحتوي على ‪ DOH.7.1‬إلى ‪ .DOH.7.7‬مراجعة السجل الصحي‬

‫‪ DOH.8‬يطبق المركز سياسات وأدلة مكافحة العدوى فى عيادة األسنان والتى تشمل والتقتصر على‪:‬‬
‫‪ DOH.8.1‬إستخدام القفازات واألقنعه لكل حالة‪.‬‬
‫‪ DOH.8.2‬إرتداء النظارات الواقية‪.‬‬

‫‪Page 96 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫توفير حماية لعين المريض‪.‬‬ ‫‪DOH.8.3‬‬

‫ارتداء أغطية الجسم فى عيادة األسنان‪.‬‬ ‫‪DOH.8.4‬‬
‫تعقيم جميع األدوات التى يعاد استخدامها بعد كل مريض وفقا لبروتوكول مكتوب‪.‬‬ ‫‪DOH.8.5‬‬
‫تنظيف جميع األدوات فى وحدة الموجات فوق الصوتية‪.‬‬ ‫‪DOH.8.6‬‬
‫تعقيم آالت الحفر وبخاخات الهواء والماء بين المرضى‪.‬‬ ‫‪DOH.8.7‬‬
‫بروتوكول مكتوب لتعقيم األدوات يشمل وقت وطريقة التعقيم‪.‬‬ ‫‪DOH.8.8‬‬
‫تنظيف أسطح منطقة العمل بين المرضى‪.‬‬ ‫‪DOH.8.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ DOH.8.EC.1‬يوجد تطبيق ألدلة مكافحة العدوى والتي تشمل ‪ DOH.8.1‬إلى ‪ .DOH.8.9‬مالحظة‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ DOH.8.EC.2‬يوجد بروتوكول مكتوب لتعقيم األدوات يشمل وقت وطريقة التعقيم‪.‬‬
‫‪ DOH.8.EC.3‬يوجد دليل على تعقيم جميع األدوات التى يعاد استخدامها بعد كل مريض وفقا مالحظة‬
‫لبروتوكول مكتوب ‪ ،‬تنظيف جميع األدوات فى وحدة الموجات فوق الصوتية ‪،‬‬
‫تعقيم آالت الحفروبخاخات الهواء والماء بين المرضى‪.‬‬
‫‪ DOH.8.EC.4‬يوجد دليل على تطبيق إرشادات مكافحة العدوى ‪ ،‬على سبيل المثال تنظيف مالحظة‬
‫أسطح منطقة العمل بين المرضى‪.‬‬

‫‪ DOH.9‬يوجد لدى المركز نظام مراقبة ألمراض الفم واألسنان‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ DOH.9.EC.1‬يوجد نظام مراقبة لتسجيل المعلومات المتعلقة بصحة الفم واألسنان‪.‬‬

‫‪Page 97 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫خدمات الطوارئ (‪)ES‬‬

‫مقدمة‬
‫لتلبية احتياجات المرضى من السكان الذين يتم تقديم الخدمات لهم ‪ ،‬يقوم مركز الرعاية الصحية‬
‫األولية بالتعامل مع الحاالت الطارئة التى تتطلب الفحص والعالج الفوري‪ .‬يجب أن يوفر المركز‬
‫خدمات الطوارئ من خالل إنشاء غرفة للطوارئ‪ .‬وينبغي تنظيم خدمات الطوارئ لتوفير‬
‫الرعاية المثلى للمرضى بطريقة آمنة ومالئمة وفعالة ومؤثرة وسريعة االستجابة كما ينبغي أن‬
‫يتم توجيه هذه الخدمات والتنسيق فيما بينها وبين الخدمات األخرى فى المجتمع‪.‬‬
‫وينبغي إنشاء نظام فعال ومالئم للفرز يقوم به أشخاص مؤهلون ويستخدم هذا النظام لتقييم جميع‬
‫المرضى عند وصولهم‪ .‬ومن الضروري أن يتم تقييم مشاكل المريض وترتيب العالج المناسب‬
‫مع مراعاة درجة الخطورة والحالة السريرية للمريض‪ .‬ويجب أن تكون الوثائق مفصلة ودقيقة‬
‫ومكتوبة بطريقة مهنية وأن يتم المحافظة عليها لجميع المرضى‪.‬‬
‫عندما اليكون لدى المركز المرافق أو المهارات الطبية الالزمة لعالج المريض البد من اتخاذ‬
‫الترتيبات للنقل اآلمن إلى مرفق العالج المناسب بعد إجراء خطوات اإلنعاش األساسية المناسبة‬
‫أو تحقيق االستقرار لحالة المريض‪ .‬ويجب أن يتم التواصل مع المرفق المستقبل للمريض أثناء‬
‫اتخاذ الترتيبات للمريض الذى سوف يتم نقله ويجب أن يكون المريض مصحوبا ً بأشخاص لديهم‬
‫القدرة المناسبة‪ .‬كما يجب توثيق جميع التفاصيل ذات الصلة السريرية وإبالغها للمرفق المستقبل‬
‫إلفادة الفريق الذى يستقبل المريض‪.‬‬
‫ويتناول هذا الفصل مايلى ‪:‬‬
‫الهيكل المادي‬ ‫‪‬‬
‫التوظيف‬ ‫‪‬‬
‫المعدات والمستلزمات‬ ‫‪‬‬
‫الفرز‬ ‫‪‬‬
‫رعاية المرضى‬ ‫‪‬‬
‫اإلنعاش القلبي الرئوي‬ ‫‪‬‬
‫نقل المرضى‬ ‫‪‬‬
‫اإلسعاف والنقل‬ ‫‪‬‬
‫تثقيف المجتمع‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 98 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يوجد لدى المركز دليل لخدمات الطوارئ والذى‪:‬‬ ‫‪ES.1‬‬

‫يكون محدثا ومتاحا ومعروفا للموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪ES.1.1‬‬
‫يحدد قائمة باالصابات والحوادث والحاالت الطارئة الشائعة‪.‬‬ ‫‪ES.1.2‬‬
‫يشمل النماذج والسجالت المطلوبة لخدمات الطوارئ‪.‬‬ ‫‪ES.1.3‬‬
‫يشمل أدوار ومسؤوليات الموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪ES.1.4‬‬
‫يشمل السياسات واإلجراءات لخدمات الطوارئ‪.‬‬ ‫‪ES.1.5‬‬
‫يشمل نظاما لمتابعة وعالج المرضى‪.‬‬ ‫‪ES.1.6‬‬
‫يشمل التعرف والتعامل مع الحاالت التي تحتاج الى إنعاش‪.‬‬ ‫‪ES.1.7‬‬
‫يشمل مؤشرات لتقييم ومراقبة وتحسين األداء‪.‬‬ ‫‪ES.1.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ ES.1.EC.1‬يوجد دليل مكتوب ومحدث لبرنامج خدمات الطوارئ يشمل ‪ ES.1.2‬إلى‬
‫‪.ES.1.8‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ ES.1.EC.2‬دليل خدمات الطوارئ متاح ومعروف للموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ ES.1.EC.3‬يشمل البرنامج مؤشرات األداء والتي تستخدم لتحسين األداء‪.‬‬

‫تغطي خدمات الطوارئ بالمركز ‪ 11‬ساعة يوميا ً‪.‬‬ ‫‪ES.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ ES.2.EC.1‬توجد آلية لتغطية خدمات الطوارئ خارج ساعات العمل الرسمية‪.‬‬

‫ف من الموظفين المؤهلين‪ /‬المدربين يشمل وال يقتصر على‪:‬‬

‫يوجد عدد كا ٍ‬ ‫‪ES.3‬‬
‫توفر فريق مؤهل للرعاية الصحية‪.‬‬ ‫‪ES.3.1‬‬
‫يوجد طبيب مؤهل مع خبرة التقل عن سنتين‪.‬‬ ‫‪ES.3.2‬‬
‫جميع أطباء وتمريض الطوارئ يحملون شهادة اإلنعاش القلبي األساسية ويفضل شهادة اإلنعاش القلبي‬ ‫‪ES.3.3‬‬
‫المتقدمة والشهادة المتقدمة للتعامل مع اإلصابات‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫ف من موظفي خدمات الطوارئ المؤهلين بشكل مالئم‪.‬‬
‫‪ ES.3.EC.1‬يوجد عدد كا ٍ‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ ES.3.EC.2‬يوجد طبيب مؤهل مع خبرة التقل عن سنتين‪.‬‬
‫‪ ES.3.EC.3‬جميع أطباء وتمريض الطوارئ يحملون شهادة سارية لإلنعاش القلبي األساسية ملفات الموظفين‬
‫ويفضل شهادة اإلنعاش القلبي المتقدمة والشهادة المتقدمة للتعامل مع اإلصابات‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز غرفة مجهزة للتعامل مع اإلصابات الشائعة والحوادث والحاالت الطارئة‪.‬‬ ‫‪ES.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ ES.4.EC.1‬توجد غرفة مجهزة للتعامل مع اإلصابات الشائعة والحوادث والحاالت الطارئة‪ .‬مالحظة‬

‫‪Page 99 of 151‬‬
 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫يوجد لدى المركز سياسة عن كيفية فرز المرضى وتحديد أولويات إحتياجاتهم‪.‬‬ ‫‪ES.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ ES.5.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة وإجراء عن كيفية فرز المرضى وتحديد أولويات‬
‫احتياجاتهم‪.‬‬

‫يوجد لدى غرفة الطوارئ المعدات واألدوية الالزمة التالية‪:‬‬ ‫‪ES.6‬‬

‫عربة الطوارئ‪.‬‬ ‫‪ES.6.1‬‬
‫جهاز تخطيط القلب‪.‬‬ ‫‪ES.6.2‬‬
‫جهاز مراقبة العالمات الحيوية‪.‬‬ ‫‪ES.6.3‬‬
‫جهاز إزالة الرجفان (جهاز الصدمات)‬ ‫‪ES.6.4‬‬
‫مقياس األكسجين النبضى‪.‬‬ ‫‪ES.6.5‬‬
‫أنابيب صدر مختلفة المقاسات‪.‬‬ ‫‪ES.6.6‬‬
‫معدات تنبيب للبالغين‪.‬‬ ‫‪ES.6.7‬‬
‫معدات تنبيب لألطفال‪.‬‬ ‫‪ES.6.8‬‬
‫أدوية الطوارئ واإلنعاش القلبي الرئوي‪.‬‬ ‫‪ES.6.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ ES.6.EC.1‬جميع المعدات الالزمة للطوارئ متاحة وتشمل وال تقتصر على ‪ ES.6.1‬إلى مالحظة‬
‫‪.ES.6.9‬‬

‫توجد استمارة ‪ /‬نموذج تقييم للطوارئ يتم توثيقها لكل مريض يحضر لتلقي الرعاية فى غرفة الطوارئ‬ ‫‪ES.7‬‬
‫ويشمل‪:‬‬
‫‪ ES.7.1‬زمن ووسيلة الوصول‪.‬‬
‫‪ ES.7.2‬العالمات الحيوية‪.‬‬
‫‪ ES.7.3‬الحساسية لألدوية والبيئة واألطعمة‪.‬‬
‫‪ ES.7.4‬التاريخ المرضى‪.‬‬
‫‪ ES.7.5‬الفحص البدنى وإعادة الفحص‪.‬‬
‫‪ ES.7.6‬التشخيص المتوقع‪.‬‬
‫‪ ES.7.7‬أى فحوصات يتم طلبها‬
‫‪ ES.7.8‬العالج المعطى‪.‬‬
‫‪ ES.7.9‬وقت اإلحالة أو‪ /‬و الخروج من المركز‪.‬‬
‫‪ ES.7.10‬توثيق حالة المريض وقت الخروج أو اإلحالة إلى مرافق آخر‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ ES.7.EC.1‬يوجد توثيق كامل الستمارة ‪ /‬نموذج الطوارئ في السجل الصحي ويشمل ذلك مراجعة السجل الصحي‬
‫‪ ES.7.1‬إلى ‪.ES.7.10‬‬

‫يتم فحص وتحديث الحقائب الطبية فى غرفة الطوارئ يوميا ً وبعد كل استخدام (تحتوي الحقائب الطبية على‬ ‫‪ES.8‬‬
‫جميع األدوية الضرورية)‪.‬‬

‫‪Page 100 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ ES.8.EC.1‬يوجد دليل على الفحص الدوري لجاهزية الحقائب الطبية بالطوارئ (على األقل مالحظة‬
‫يوميا وبعد كل استخدام)‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز خطة تثقيفية حول الحوادث والحاالت الطارئة الشائعة وأهمية تدابير اإلسعافات األولية‪.‬‬ ‫‪ES.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ ES.9.EC.1‬توجد خطة تثقيفية حول الحوادث والحاالت الطارئة الشائعة وأهمية تدابير‬
‫اإلسعافات األولية‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز وسائل للنقل فى حاالت الطوارئ (اإلسعاف أو الهالل األحمر)‪.‬‬ ‫‪ES.10‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ ES.10.EC.1‬يوجد إسعاف أو الهالل األحمر‪.‬‬

‫يتم فحص سيارات اإلسعاف يوميا ً وهى مجهزة بمايلى‪:‬‬ ‫‪ES.11‬‬

‫مصدر أكسجين‪.‬‬ ‫‪ES.11.1‬‬
‫مجموعة أدوات تنبيب‪.‬‬ ‫‪ES.11.2‬‬
‫سوار للفقرات العنقية‪.‬‬ ‫‪ES.11.3‬‬
‫لوح للظهر‪.‬‬ ‫‪ES.11.4‬‬
‫معدات لشفط اإلفرازات‪.‬‬ ‫‪ES.11.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ ES.11.EC.1‬يوجد دليل على الفحص اليومي للمعدات األساسية بسيارات اإلسعاف والتى‬
‫تشمل أكسجين وأدوات تنبيب وسوار للفقرات العنقية ولوح للظهر وآلة شفط‬
‫(سجل للتسجيل)‪.‬‬

‫يتم مراقبة عربة الطوارئ وفحصها بإنتظام للتحقق مما يلى‪:‬‬ ‫‪ES.12‬‬
‫‪ ES.12.1‬أداء المعدات القلبية التنفسية‪.‬‬
‫‪ ES.12.2‬بطارية جهاز الصدمات وامتالء إسطوانة األكسجين وآلة الشفط واألدوية وأكياس أمبو والخزانات وخرائط‬
‫حساب األدوية وأنبوب القصبة الهوائية (لحديثى الوالدة واألطفال والكبار) وصندوق اآلالت الحادة‪ .‬يتم غلق‬
‫عربة الطوارئ باستخدام القفل المعلم برقم‪.‬‬
‫‪ ES.12.3‬الفحص الروتينى (على األقل شهريا) لجميع األدوية والمعدات فى عربة الطوارئ‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ ES.12.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة وإجراء يشمل عدة أقسام إلعادة تعبئة أدوية ومعدات عربة مراجعة وثائق‬
‫الطوارئ‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ ES.12.EC.2‬يوجد امتثال لسياسة وإجراء فحص وإعادة تعبئة عربة الطوارئ‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ ES.12.EC.3‬يوجد فحص روتيني (على األقل شهريا) لجميع األدوية والمعدات فى عربة‬
‫الطوارئ‪.‬‬

‫‪Page 101 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫يتم تحديد أدوار ومسؤليات الطاقم التالي فى التعامل مع اإلنعاش القلبي الرئوي في سياسة‪:‬‬ ‫‪ES.13‬‬
‫‪ ES.13.1‬الموظف الذى يكتشف النداء أوال‪.‬‬
‫‪ ES.13.2‬قائد فريق النداء‪.‬‬
‫‪ ES.13.3‬أعضاء فريق النداء‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ ES.13.EC.1‬توجد سياسة إنعاش قلبي رئوي للمركز تحدد أدوار ومسؤليات الطاقم خالل‬
‫النداء‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز نظام مراقبة لخدمات الطوارئ‪.‬‬ ‫‪ES.14‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ ES.14.EC.1‬يوجد نظام مراقبة لتسجيل المعلومات المتعلقة بخدمات الطوارئ‪.‬‬

‫‪Page 102 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫صحة البيئة (‪)EH‬‬

‫مقدمة‬
‫الصحة البيئية للمجتمع لها تأثير إيجابي على صحة السكان‪ .‬وينبغي لإلدارة عمل تقييم للمخاطر‬
‫البيئية وتصميم الخطط تبعا ً لذلك‪ .‬وينبغي إدراج المخاطر البيئية فى قاعدة بيانات شاملة وخريطة‬
‫صحية محدثة‪ .‬ويتعين على مركز الرعاية الصحية األولية بالتعاون مع قطاعات المجتمع ذات‬
‫الصلة توفير جوالت بيئية دورية والتدابير الوقائية المالئمة للظروف السائدة التي إن لم يتم‬
‫التعامل معها بشكل صحيح قد تؤثر سلبا ً على صحة السكان‪ .‬ومن المتوقع أن يدعم هذا النهج‬
‫الوقائي الصحة العامة للمجتمع‪.‬‬
‫يحدد هذا الفصل الخطوط العريضة لألنشطة والعمليات الالزمة لصحة البيئة ‪:‬‬
‫السياسات واإلجراءات‬ ‫‪‬‬
‫التوظيف‬ ‫‪‬‬
‫المعدات واألدوية‬ ‫‪‬‬
‫الجوالت الدورية‬ ‫‪‬‬
‫نظام المراقبة‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 103 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يوجد لدى المركز دليل لبرنامج صحة البيئة والذى‪:‬‬ ‫‪EH.1‬‬

‫يكون محدثا ومتاحا ومعروفا للموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪EH.1.1‬‬
‫يشمل بطاقات صحة البيئة والنماذج والسجالت المطلوبة لصحة البيئة‪.‬‬ ‫‪EH.1.2‬‬
‫يشمل أدوار ومسؤوليات الموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪EH.1.3‬‬
‫يشمل السياسات واإلجراءات لبرنامج صحة البيئة في مجال‪:‬‬ ‫‪EH.1.4‬‬
‫‪ EH.1.4.1‬مراقبة المطاعم واألغذية وحاالت التسمم الغذائى‪.‬‬
‫‪ EH.1.4.2‬مراقبة مياه الشرب‪.‬‬
‫‪ EH.1.4.3‬مراقبة الورش والمصانع‪.‬‬
‫‪ EH.1.4.4‬التخلص من القمامة والنفايات‪.‬‬
‫‪ EH.1.4.5‬مراقبة حظائر الحيوانات والطيور‪.‬‬
‫‪ EH.1.4.6‬ردم البرك والمستنقعات‪.‬‬
‫‪ EH.1.4.7‬مراقبة مساكن العمال واألماكن العامة‪.‬‬
‫يشمل نظاما لمتابعة االجراءات المتخذة‪.‬‬ ‫‪EH.1.5‬‬
‫يشمل نظاما للتعرف على المخاطر البيئية‪.‬‬ ‫‪EH.1.6‬‬
‫يشمل مؤشرات لتقييم ومراقبة وتحسين األداء‪.‬‬ ‫‪EH.1.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ EH.1.EC.1‬يوجد دليل مكتوب ومحدث لبرنامج صحة البيئة يشمل ‪ EH.1.2‬إلى‬
‫‪.EH.1.7‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ EH.1.EC.2‬دليل صحة البيئة متاح ومعروف للموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ EH.1.EC.3‬يشمل البرنامج مؤشرات األداء والتي تستخدم لتحسين األداء‪.‬‬

‫ف من الموظفين المؤهلين إلدارة البرنامج‪.‬‬

‫يوجد عدد كا ٍ‬ ‫‪EH.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫ف من موظفي صحة البيئة المؤهلين بالتعليم و ‪ /‬أو التدريب‪.‬‬
‫‪ EH.2.EC.1‬يوجد عدد كا ٍ‬

‫المعدات واألدوات الالزمة متوفرة‪.‬‬ ‫‪EH.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ EH.3.EC.1‬جميع معدات وأدوات صحة البيئة الالزمة متوفرة بكميات كافية‪.‬‬

‫جميع األدوية واللقاحات المتعلقة بصحة البيئة متوفرة‪.‬‬ ‫‪EH.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ EH.4.EC.1‬جميع األدوية واللقاحات المتعلقة بصحة البيئة متوفرة بكميات كافية‪.‬‬

‫‪Page 104 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫يقوم المركز بإقامة برنامج تثقيفى صحى يتعلق بأهمية صحة البيئة والمحافظة عليها‪.‬‬ ‫‪EH.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ EH.5.EC.1‬يوجد دليل على إقامة برنامج تثقيفى صحى يتعلق بأهمية صحة البيئة والمحافظة مقابلة‬
‫عليها‪.‬‬

‫يقوم المركز بإجراء جوالت دورية لصحة البيئة‬ ‫‪EH.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ EH.6.EC.1‬يوجد دليل على الجوالت الدورية لصحة البيئة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ EH.6.EC.2‬توجد وسائل نقل مالئمة للفريق المسؤول عن جوالت صحة البيئة الدورية‪.‬‬

‫يتعاون المركز مع القطاعات ذات الصلة لتنفيذ أنشطة برنامج صحة البيئة‪.‬‬ ‫‪EH.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ EH.7.EC.1‬يوجد دليل على تعاون المركز مع المنظمات ذات الصلة لتنفيذ أنشطة برنامج‬
‫صحة البيئة‪.‬‬

‫برنامج صحة البيئة مطبق بالمركز‪.‬‬ ‫‪EH.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ EH.8.EC.1‬يوجد دليل على تطبيق برنامج صحة البيئة‪.‬‬

‫توجد قاعدة بيانات شاملة وخريطة صحية محدثة تحدد المخاطر البيئية‪.‬‬ ‫‪EH.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ EH.9.EC.1‬توجد قاعدة بيانات شاملة وخريطة صحية محدثة تحدد المخاطر البيئية‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز نظام مراقبة لبرنامج صحة البيئة‪.‬‬ ‫‪EH.10‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ EH.10.EC.1‬يوجد نظام مراقبة لتسجيل المعلومات المتعلقة ببرنامج صحة البيئة‪.‬‬

‫‪Page 105 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫خدمات المختبر (‪)LB‬‬

‫مقدمة‬
‫عملية تقييم ‪ /‬إعادة تقييم المريض لتحديد التشخيص السليم وطريقة العالج وتقييم الخطة العالجية‬
‫التخاذ القرارات المستقبلية قد تتطلب خدمات المختبر‪ .‬ولتلبية احتياجات المريض ينبغي لمركز‬
‫الرعاية الصحية األولية توفير الخدمات المخبرية األساسية المطلوبة من قبل المرضى من السكان‬
‫والخدمات السريرية المقدمة واحتياجات مقدم الرعاية الصحية‪.‬‬
‫ويتناول هذا الفصل ما يلي ‪:‬‬
‫الهيكل المادي‬ ‫‪‬‬
‫التوظيف‬ ‫‪‬‬
‫برنامج السالمة‬ ‫‪‬‬
‫جمع العينات‬ ‫‪‬‬
‫برنامج إدارة األجهزة‬ ‫‪‬‬
‫وضع العالمات‬ ‫‪‬‬
‫إبالغ النتائج‬ ‫‪‬‬
‫برنامج إدارة الجودة‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 106 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫خدمات المختبر متاحة لتلبية احتياجات المرضى والمعايير الوطنية المعمول بها وتشمل‪:‬‬ ‫‪LB.1‬‬
‫خدمات المختبر األساسية متاحة (مثل اختبارات أمراض الدم واختبارات األحياء الدقيقة والكيمياء الحيوية‬ ‫‪LB.1.1‬‬
‫األساسية)‪.‬‬
‫يوجد لدى المختبر إمكانية الحصول على خدمات اإلحالة واالستشارة فى شكل اتفاقات‪.‬‬ ‫‪LB.1.2‬‬
‫قائمة خدمات المختبر المتاحة مطبوعة وموزعة على جميع األقسام‪.‬‬ ‫‪LB.1.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.1.EC.1‬خدمات المختبر المتاحة تلبي احتياجات المريض ويجب أال تتأثر سالمة‬
‫المريض بسبب عدم توفر الخدمات األساسية‪.‬‬
‫‪ LB.1.EC.2‬يوجد اتفاق مكتوب مع مختبر معتمد لتوفير اإلجراءات الخاصة واالستشارات‪ .‬مراجعة وثائق‬
‫‪ LB.1.EC.3‬يوجد دليل لخدمات المختبر يوضح االختبارات المتاحة وطريقة تجميع العينات مراجعة وثائق‬
‫ووقت دوران الفحوصات‪.‬‬
‫‪ LB.1.EC.4‬يوجد دليل على موافقة األقسام السريرية على الخدمات المتاحة ووقت دوران مراجعة وثائق‬
‫الفحوصات‪.‬‬

‫دليل السياسات واإلجراءات الحالي الخاص بالمختبر متاح بسهولة للموظفين‪ .‬يجب أن يكون دليل السياسات‬ ‫‪LB.2‬‬
‫واإلجراءات منظم جيداً و‪:‬‬
‫معتمد من رئيس المختبر‪.‬‬ ‫‪LB.2.1‬‬
‫يراجع كل سنتين‪.‬‬ ‫‪LB.2.2‬‬
‫العاملين فى المختبر على دراية بمحتويات أدلة السياسات واإلجراءات المتعلقة باألنشطة الخاصة بعملهم‪.‬‬ ‫‪LB.2.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.2.EC.1‬يوجد دليل شامل ومعتمد وحالى للسياسات واإلجراءات‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ LB.2.EC.2‬يوجد دليل على معرفة جميع العاملين بمحتويات دليل اإلجراءات‪.‬‬

‫الهيكل التنظيمى للمختبر محدد ومتاح‪:‬‬ ‫‪LB.3‬‬

‫شخص (أشخاص) مؤهل هو المسؤول عن إدارة خدمات المختبر السريرية‪.‬‬ ‫‪LB.3.1‬‬
‫جميع وحدات المختبر محددة وتخضع إلشراف المدير‪.‬‬ ‫‪LB.3.2‬‬
‫جميع فئات الموظفين مشمولة فى الهيكل‪.‬‬ ‫‪LB.3.3‬‬
‫تسلسل القيادة يجب أن يكون واضحا‪.‬‬ ‫‪LB.3.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ LB.3.EC.1‬مدير المختبر عالم أمراض أو عالم سريرى مؤهل‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.3.EC.2‬يوجد هيكل تنظيمي محدث ومعتمد للمختبر يشمل أقسام المختبر وفئات‬
‫الموظفين تحت إشراف مدير المختبر‪.‬‬

‫وخال من الفوضى وال يؤثر سلبا ً على جودة‬

‫ٍ‬ ‫مساحة المختبر كافية ألداء وظيفته والمختبر مصان بشكل جيد‬ ‫‪LB.4‬‬
‫العمل وسالمة الموظفين‪ .‬مساحة المختبر المعينة يجب أن تحتوي على‪:‬‬
‫صنابير للمياه وأحواض ومصارف كافية‪.‬‬ ‫‪LB.4.1‬‬

‫‪Page 107 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مخارج كهربائية كافية ومصدر للكهرباء فى حاالت الطوارئ‪.‬‬ ‫‪LB.4.2‬‬

‫تهوية كافية وتحكم فى درجة الحرارة والرطوبة‪.‬‬ ‫‪LB.4.3‬‬
‫إضاءة كافية‪.‬‬ ‫‪LB.4.4‬‬
‫هواتف فى مواقع مناسبة مع إمكانية تحويل المكالمات‪.‬‬ ‫‪LB.4.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.4.EC.1‬توجد مساحة كافية للعمل الفنى واإلدارى فى المختبر‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.4.EC.2‬يوجد على األقل حوضين بالمختبر واحد لغسيل األيدى فقط‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.4.EC.3‬األآلت الضرورية يجب أن تتصل بمصدر كهرباء يعمل فى الطوارئ‪.‬‬
‫‪ LB.4.EC.4‬جميع اآلالت متصلة مباشرة بمصادر الكهرباء فى الحوائط دون وجود تمديدات مالحظة‬
‫ومقسمات كهربائية‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.4.EC.5‬يوجد دليل على التحكم الكافى فى درجة الحرارة والرطوبة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.4.EC.6‬يوجد هاتف فى المختبر‪.‬‬

‫يضع المختبر برنامجا ً موثقا ً للسالمة تحت إشراف مدير المختبر وبما يتفق مع إرشادات السالمة للمنشأة‪.‬‬ ‫‪LB.5‬‬
‫يجب أن يشمل برنامج السالمة بالمختبر ما يلي‪:‬‬
‫دليل سالمة المختبر حديث وشامل ومعتمد ومتاح لجميع العاملين بالمختبر‪.‬‬ ‫‪LB.5.1‬‬
‫يتم تنفيذ السالمة من الحريق وفقا لخطة المنشأة ‪.‬‬ ‫‪LB.5.2‬‬
‫عالمات السالمة وأرقام الهواتف معلقة وكافية‪.‬‬ ‫‪LB.5.3‬‬
‫عالمة الخطر معلقة على جميع األبواب المؤدية إلى المختبر‪.‬‬ ‫‪LB.5.4‬‬
‫جميع النفايات الحادة (إبر ومحاقن وشفرات ومشارط) يتم التخلص منها في حاوية مقاومة لالنثقاب وصلبة‬ ‫‪LB.5.5‬‬
‫وعليها عالمة‪.‬‬
‫محطات غسل العيون وأدشاش الطوارئ متاحة‪.‬‬ ‫‪LB.5.6‬‬
‫شفاطات األبخرة مصدقة ومفحوصة‪.‬‬ ‫‪LB.5.7‬‬
‫نظام لإلبالغ عن جميع اإلصابات المهنية أو األمراض التى تتطلب عالجا طبيا ويتم الحفاظ على السجالت‬ ‫‪LB.5.8‬‬
‫ذات الصلة‪.‬‬
‫خطة فعالة للنظافة الكيميائية‪.‬‬ ‫‪LB.5.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ LB.5.EC.1‬يوجد دليل حديث وشامل ومعتمد للسالمة ويشمل وال يقتصر على (التعامل مع مراجعة وثائق‬
‫المخاطر واالنسكابات الكيميائية وتوثيق حوادث المختبر واإلبالغ عن اإلصابات‬
‫ومكافحة ومنع الحريق والتعامل اآلمن مع المعدات الكهربائية والتعامل مع‬
‫النفايات والتخلص منها)‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ LB.5.EC.2‬يوجد دليل على معرفة جميع العاملين بمحتويات دليل السالمة‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.5.EC.3‬توجد سجالت التدريب على السالمة ومكافحة الحرائق‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.5.EC.4‬توجد عالمات سالمة كافية معلقة فى األماكن المناسبة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.5.EC.5‬توجد محطات لغسل العيون وأدشاش للطوارئ ويتم فحصها بطريقة منتظمة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.5.EC.6‬شفاطات الدخان وكبائن السالمة البيولوجية يتم فحصها بطريقة منتظمة ويوثق‬
‫الفحص‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.5.EC.7‬يوجد نظام فعال لإلبالغ عن اإلصابات والحوادث المهنية والتحقيق فيها‪.‬‬

‫ينفذ المختبر جميع قواعد وإرشادات مكافحة العدوى ‪ ،‬و‪:‬‬ ‫‪LB.6‬‬

‫‪Page 108 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫معدات الحماية الشخصية (قفازات وأقنعة وغطاء العين ‪ /‬الوجه وأغطية الجسم ومعاطف المختبر) متوفرة‬ ‫‪LB.6.1‬‬
‫ويتم ارتداؤها عند االقتضاء‪.‬‬
‫يتم حظر األكل والشرب فى المختبر‪.‬‬ ‫‪LB.6.2‬‬
‫يتم تنفيذ اإلحتياطات العالمية‪.‬‬ ‫‪LB.6.3‬‬
‫يتم نقل جميع عينات الدم وسوائل الجسم فى حاويات مانعة للتسرب‪.‬‬ ‫‪LB.6.4‬‬
‫يتم وضع عالمة لتحديد مناطق العمل النظيفة والملوثة‪.‬‬ ‫‪LB.6.5‬‬
‫يتم تحصين جميع العاملين بلقاح االلتهاب الكبدي الوبائى ب‪.‬‬ ‫‪LB.6.6‬‬
‫يتم االحتفاظ بالضغط السلبي فى المختبر الذى يتعامل مع مواد معدية‪.‬‬ ‫‪LB.6.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.6.EC.1‬معدات الحماية الشخصية متاحة ويتم استخدامها عند االقتضاء‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.6.EC.2‬يوجد دليل على تنفيذ سياسات االحتياطات العالمية وحظر األكل والشرب فى‬
‫المختبر‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.6.EC.3‬يوجد حاويات مانعة للتسرب لنقل العينات ويتم استخدامها‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.6.EC.4‬يوجد دليل على مراقبة الضغط السلبي فى قسم األحياء الدقيقة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.6.EC.5‬يوجد أدلة على التحديد الواضح للمناطق النظيفة والملوثة‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ LB.6.EC.6‬توجد سجالت لتوضيح الوضع المناعي أو التحصين لجميع العاملين بالمختبر‪.‬‬

‫يقوم المختبر بنشر وتوزيع تعليمات مكتوبة وواضحة لجمع العينات بطريقة صحيحة والتعامل معها ونقلها‬ ‫‪LB.7‬‬
‫وتحضيرها ويشمل هذا‪:‬‬
‫تعريف المريض (على األقل وسيلتين للتعريف)‪.‬‬ ‫‪LB.7.1‬‬
‫تحضير المريض‪.‬‬ ‫‪LB.7.2‬‬
‫جمع العينات ووضع العالمات‪.‬‬ ‫‪LB.7.3‬‬
‫حفظ العينات‪.‬‬ ‫‪LB.7.4‬‬
‫تخزين العينات‪.‬‬ ‫‪LB.7.5‬‬
‫شروط النقل‪.‬‬ ‫‪LB.7.6‬‬
‫إستالم العينات فى المختبر‪.‬‬ ‫‪LB.7.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.7.EC.1‬توجد تعليمات مكتوبة وواضحة لجمع العينات بطريقة صحيحة والتعامل معها‬
‫ونقلها وتحضيرها ويشمل هذا جميع النقاط المذكورة أعاله‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.7.EC.2‬يتم توزيع دليل العينات الخاص بالمختبر على جميع األقسام السريرية‪.‬‬

‫يحتفظ المختبر باآلالت والمعدات فى حالة وظيفية مناسبة عن طريق إنشاء نظام يتم من خالله تشغيل جميع‬ ‫‪LB.8‬‬
‫المعدات بشكل صحيح وتنظيفها ومراقبة جودتها ويشمل هذا النظام واليقتصر على‪:‬‬
‫دليل التشغيل والخدمة‪.‬‬ ‫‪LB.8.1‬‬
‫الجدول الزمنى للصيانة‪.‬‬ ‫‪LB.8.2‬‬
‫تقارير الصيانة‪.‬‬ ‫‪LB.8.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ LB.8.EC.1‬توجد سياسات وإجراءات مكتوبة لمراقبة تشغيل اآلالت والمعدات باإلضافة إلى مراجعة وثائق‬

‫‪Page 109 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫الصيانة الوقائية‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.8.EC.2‬توجد سجالت صيانة متاحة لجميع معدات المختبر‪.‬‬

‫يتم وضع العالمات على الكواشف والمحاليل بشكل صحيح ‪ ،‬حسب مقتضى الحال والمناسبة ‪ ،‬وتشمل العالمات‬ ‫‪LB.9‬‬
‫العناصر التالية‪:‬‬
‫المحتوى والكمية والتركيز و‪ /‬أو العيار‪.‬‬ ‫‪LB.9.1‬‬
‫متطلبات التخزين‪.‬‬ ‫‪LB.9.2‬‬
‫تاريخ اإلعداد أو التحضير بالمختبر‪.‬‬ ‫‪LB.9.3‬‬
‫تاريخ إنتهاء الصالحية‪.‬‬ ‫‪LB.9.4‬‬
‫يتم تخزين وإستخدام جميع الكواشف وفقا لتوصيات الشركة المصنعة‪.‬‬ ‫‪LB.9.5‬‬
‫جميع الكواشف المستخدمة يجب أن تكون ضمن تاريخ إنتهاء الصالحية المشار إليه‪.‬‬ ‫‪LB.9.6‬‬
‫عند وجود مركبات عديدة فى مجموعة الكاشف فإن المختبر يستعمل مركبات الكاشف ضمن نفس المجموعة‬ ‫‪LB.9.7‬‬
‫مالم ينص على خالف ذلك من قبل الشركة المصنعة‪.‬‬
‫يتم فحص أنواع الكواشف الجديدة قبل وضعها فى الخدمة أو بالتزامن مع ذلك ومقارنتها مع األنواع القديمة‬ ‫‪LB.9.8‬‬
‫أو بالمقارنة مع مادة مراقبة الجودة المالئمة‪.‬‬
‫النشرات الداخلية الحديثة متوفرة لجميع الكواشف المستخدمة من قبل المختبر‪.‬‬ ‫‪LB.9.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.9.EC.1‬توجد سياسات وإجراءات مكتوبة إلعداد الكواشف ووضع العالمات والتخزين‬
‫وانتهاء الصالحية‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.9.EC.2‬توجد نشرات داخلية للكواشف التجارية والمجموعات‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ LB.9.EC.3‬يتم وضع العالمات على الكواشف بناء على سياسة المختبر‪.‬‬

‫يوجد لدى المختبر نظام واضح إلبالغ النتائج ويشمل‪:‬‬ ‫‪LB.10‬‬

‫‪ LB.10.1‬تحديد وقت دوران الفحص لجميع خدمات المختبر‪.‬‬
‫‪ LB.10.2‬تعريف القيم الخطيرة (النتائج الحرجة) وطريقة إبالغها‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ LB.10.EC.1‬يوجد دليل على أن وقت دوران الفحص لجميع خدمات المختبر محدد ومنشور مقابلة‬
‫وتم الموافقة عليه من قبل األقسام السريرية‪.‬‬
‫‪ LB.10.EC.2‬توجد سياسات وإجراءات مكتوبة لإلبالغ عن القيم الخطيرة (النتائج الحرجة)‪ .‬مراجعة وثائق‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.10.EC.3‬توجد سجالت الثبات عملية إبالغ القيم الخطيرة بطريقة صحيحة‪.‬‬

‫يوجد لدى المختبر برنامج إلدارة الجودة معتمد من مدير المختبر ومتاح لجميع العاملين بالمختبر‪ .‬يجب أن‬ ‫‪LB.11‬‬
‫يتكامل برنامج إدارة الجودة بالمختبر مع برنامج المركز ويشمل‪:‬‬
‫يتم اختيار مؤشرات جودة رئيسية ومراقبتها وتقييمها للكشف عن المشاكل المحتملة‪.‬‬ ‫‪LB.11.1‬‬
‫نظام إبالغ عن األحداث العكسية والحوادث لتجنب التكرار‪.‬‬ ‫‪LB.11.2‬‬
‫نظام اختبار الكفاءة لكل تحليل يتم اإلبالغ عنه إما عن طريق المشاركة فى اختبار كفاءة خارجي أو عمل‬ ‫‪LB.11.3‬‬
‫اختبار كفاءة داخلي بديل‪.‬‬
‫يتم اتخاذ إجراء تصحيحي و‪ /‬أو وقائي ‪ ،‬عند االقتضاء ‪ ،‬وعند عدم الحصول على النتائج المتوقعة‪.‬‬ ‫‪LB.11.4‬‬

‫‪Page 110 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.11.EC.1‬يوجد برنامج مكتوب إلدارة الجودة يفي بجميع العناصر المذكورة أعاله‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.11.EC.2‬يوجد دليل على تحديد مؤشرات جودة رئيسية للمختبر‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.11.EC.3‬يوجد دليل على المشاركة في اختبارات الكفاءة الخارجية و‪/‬أو الداخلية بحيث‬
‫تغطي جميع التحاليل المختبر‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.11.EC.4‬يوجد دليل على اإلبالغ الفعال عن األحداث العكسية ووجود نظام للتحقيق‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ LB.11.EC.5‬يوجد دليل على اتخاذ تدابير تصحيحية و ‪ /‬أو وقائية عند عدم الحصول على‬
‫النتائج المتوقعة‪.‬‬

‫‪Page 111 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫خدمات األشعة (‪)RS‬‬

‫مقدمة‬
‫عملية فحص‪ /‬إعادة فحص المريض لتحديد التشخيص السليم وطريقة العالج وتقييم الخطة‬
‫العالجية التخاذ القرارات المستقبلية قد تتطلب خدمات األشعة‪ .‬ولتلبية احتياجات المريض ينبغي‬
‫لمركز الرعاية الصحية األولية توفير خدمات األشعة األساسية المطلوبة من قبل المرضى من‬
‫السكان والخدمات السريرية المقدمة واحتياجات مقدم الرعاية الصحية‪ .‬ومن المتوقع أن يلبي‬
‫القسم من الناحية اإلنشائية التوجيهات الوطنية الضرورية بشأن السالمة من اإلشعاع‪.‬‬
‫ويتناول هذا الفصل مايلي‪:‬‬
‫الهيكل المادي‬ ‫‪‬‬
‫التوظيف‬ ‫‪‬‬
‫برنامج السالمة‬ ‫‪‬‬
‫إبالغ النتائج (بما فى ذلك النتائج الخطيرة)‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 112 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يوجد بالمركز دليل خدمات األشعة ‪ ،‬والذي‪:‬‬ ‫‪RS.1‬‬

‫يكون محدثا ومتاحا ومعروفا لدى جميع الموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪RS.1.1‬‬
‫يشمل نطاق خدمات األشعة‪.‬‬ ‫‪RS.1.2‬‬
‫يشمل السياسيات واإلجراءات لخدمات األشعة‪.‬‬ ‫‪RS.1.3‬‬
‫يشمل أدوار ومسئوليات الموظفين المعنيين‪.‬‬ ‫‪RS.1.4‬‬
‫يشمل النماذج والسجالت المطلوبة لخدمات األشعة‪.‬‬ ‫‪RS.1.5‬‬
‫يشمل برنامج مراقبة الجودة‪.‬‬ ‫‪RS.1.6‬‬
‫يشمل برنامج للحماية من اإلشعاع‪.‬‬ ‫‪RS.1.7‬‬
‫يشمل مؤشرات لمراقبة وتقييم وتحسين األداء‪.‬‬ ‫‪RS.1.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ RS.1.EC.1‬يوجد دليل مكتوب ومحدث لبرنامج خدمات األشعة يشمل ‪ RS.1.2‬إلى‬
‫‪.RS.1.8‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ RS.1.EC.2‬الدليل متاح ومعروف لدى الموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ RS.1.EC.3‬يشمل البرنامج مؤشرات لألداء والتي تستخدم لتحسين األداء‪.‬‬

‫ف من الموظفين المؤهلين‪.‬‬
‫يتم تشغيل وتقديم خدمات األشعة عن طريق عدد كا ٍ‬ ‫‪RS.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫ف من موظفي خدمات األشعة والمسجلين لدى الهيئة السعودية‬
‫‪ RS.2.EC.1‬يوجد عدد كا ٍ‬
‫للتخصصات الصحية‪.‬‬

‫المعدات والمستلزمات الالزمة متوفرة لتقديم خدمات األشعة‪.‬‬ ‫‪RS.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ RS.3.EC.1‬جميع معدات ومستلزمات خدمات األشعة الالزمة متوفرة بكميات كافية‪.‬‬

‫وخال من الفوضى وال يؤثر سلبا ً على جودة‬

‫ٍ‬ ‫مساحة قسم األشعة كافية ألداء وظيفته والقسم مصان بشكل جيد‬ ‫‪RS.4‬‬
‫العمل وسالمة الموظفين‪ .‬مساحة القسم المعينة يجب أن تحتوي على‪:‬‬
‫مساحة كافية ومالئمة للعمل‪.‬‬ ‫‪RS.4.1‬‬
‫أماكن انتظار بوحدة األشعة مريحة وتراعي خصوصية المرضى‪.‬‬ ‫‪RS.4.2‬‬
‫منطقة تخزين مناسبة ألفالم األشعة السينية ومواد التحميض‪.‬‬ ‫‪RS.4.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ RS.4.EC.1‬المساحة المتاحة لخدمات األشعة كافية ومالئمة للعمل‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ RS.4.EC.2‬يوجد منطقة انتظار لوحدة األشعة مريحة وتراعي خصوصية المرضى‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ RS.4.EC.3‬توجد منطقة تخزين مناسبة ألفالم األشعة السينية ومواد التحميض‪.‬‬

‫‪Page 113 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫يوجد بروتوكول أو خطة للسالمة من اإلشعاع لحماية الموظفين والمرضى والبيئة ويشمل هذا على األقل‬ ‫‪RS.5‬‬
‫مايلي‪:‬‬
‫يتم فحص وتفقد جميع األجهزة بانتظام عن طريق مسؤول سالمة ذو خبرة‪.‬‬ ‫‪RS.5.1‬‬
‫تستخدم جميع المواد المشعة وفقا للتوجيهات ويقوم مسؤول السالمة باإلشراف على النشاط بالوحدة‪.‬‬ ‫‪RS.5.2‬‬
‫تحذيرات السالمة معلقة في مواقع واضحة ومالئمة على األبواب‪.‬‬ ‫‪RS.5.3‬‬
‫يتم فحص المرأة الحتمال كونها حامال قبل إجراء األشعة السينية ويشترط نموذج طلب األشعة السينية سؤال‬ ‫‪RS.5.4‬‬
‫األطباء للمريض‪.‬‬
‫يتم مراقبة تعرض الموظفين لإلشعاع ‪:‬‬ ‫‪RS.5.5‬‬
‫‪ RS.5.5.1‬يتم فحص جهاز قياس اإلشعاع (‪ )TLD‬بانتظام لجميع موظفي األشعة‪.‬‬
‫‪ RS.5.5.2‬الفحص الدوري لخاليا الدم البيضاء لجميع العاملين في قسم األشعة‪.‬‬
‫تدابير الحماية الشخصية من اإلشعاع متاحة للعاملين والمرضى‪.‬‬ ‫‪RS.5.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ RS.5.EC.1‬يوجد برنامج شامل ومكتوب للحماية من االشعاع‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ RS.5.EC.2‬تحذيرات السالمة معلقة حسب الحاجة‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ RS.5.EC.3‬يوجد دليل على وجود ‪ RS.5.1‬إلى ‪.RS.5.6‬‬

‫يكتب األطباء الذين يطلبون إجراءات األشعة السينية جميع البيانات الالزمة في نموذج طلب األشعة‪.‬‬ ‫‪RS.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ RS.6.EC.1‬جميع البيانات الالزمة مكتوبة في نموذج طلب األشعة عن طريق الطبيب الذي مراجعة السجل الصحي‬
‫يطلب اإلجراء‪.‬‬

‫يتم توفير تقاريراألشعة في وقت إبالغ محدد وفقا الحتياجات المريض‪.‬‬ ‫‪RS.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة السجل الصحي‬ ‫‪ RS.7.EC.1‬يوجد دليل على توفر جميع التقاريراإلشعاعية خالل أوقات اإلبالغ المحددة‪.‬‬

‫توجد حافظة رئيسية لألشعة السينية أو طريقة للوصول إلى جميع الفحوصات اإلشعاعية السابقة المحفوظة‬ ‫‪RS.8‬‬
‫لكل مريض‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ RS.8.EC.1‬جميع الدراسات اإلشعاعية المحفوظة موجودة في حافظة رئيسية لكل مريض‬
‫ويمكن الوصول إليها‪.‬‬

‫تتم قراءة جميع فحوصات الموجات فوق الصوتية من قبل موظفين مسجلين‪.‬‬ ‫‪RS.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ RS.9.EC.1‬يوجد دليل على أن موظفين مسجلين يقرؤون ويكتبون التقارير الخاصة بجميع ملفات الموظفين‬

‫‪Page 114 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫فحوصات الموجات فوق الصوتية‪.‬‬

‫توجد سياسية لتبليغ النتائج الخطرة ألفالم األشعة السينية مباشر ًة إلى التخصص الذي طلب الفحص (على‬ ‫‪RS.10‬‬
‫سبيل المثال ‪:‬وجود هواء تحت الحجاب الحاجز)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ RS.10.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لإلبالغ الفوري عن "النتائج الخطرة" للطبيب الذي طلب‬
‫الفحص‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ RS.10.EC.2‬يوجد دليل على تنفيذ سياسة النتائج الخطرة‪.‬‬

‫‪Page 115 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫خدمات الصيدلة (‪)PH‬‬

‫مقدمة‬
‫يعتبر استخدام الدواء عنصراً هاما ً فى عالج الكثير من األمراض والحاالت ‪ ،‬ومع ذلك قد يسبب‬
‫سوء استخدام األدوية ضرراً كبيراً للمرضى‪ .‬ولذلك ينبغي تنظيم الخدمات الصيدالنية وإدارتها‬
‫لتوفير خدمات صيدلية آمنة بكفاءة وفاعلية‪ .‬وحقيقةً يعزز نظام إدارة األدوية الجيد سالمة‬
‫المرضى وجودة الرعاية‪.‬‬
‫وتشمل معايير الخدمات الصيدالنية العمليات واألنشطة التالية ‪:‬‬
‫طلب الدواء‬ ‫‪‬‬
‫أمن وسالمة األدوية‬ ‫‪‬‬
‫نظام دليل األدوية‬ ‫‪‬‬
‫وضع العالمات‬ ‫‪‬‬
‫صرف األدوية‬ ‫‪‬‬
‫إعطاء األدوية‬ ‫‪‬‬
‫التخزين‬ ‫‪‬‬
‫األدوية الطارئة‬ ‫‪‬‬
‫رصد آثار األدوية‬ ‫‪‬‬
‫تحديد وإبالغ األخطاء الدوائية‬ ‫‪‬‬
‫تحديد وإبالغ األحداث الدوائية العكسية واالستجابة لها‬ ‫‪‬‬
‫استرجاع األدوية والتعامل مع األدوية المسترجعة‬ ‫‪‬‬
‫إدارة األدوية الخاضعة للرقابة‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 116 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يوجد لدى المركز قسم للصيدلية برئاسة صيدلي مؤهل‬ ‫‪PH.1‬‬

‫رئيس الصيدلية مؤهل و مسجل مهنيا (يحمل شهادة بكالوريوس في الصيدلة)‪.‬‬ ‫‪PH.1.1‬‬
‫يوقع رئيس الصيدلية على وصف وظيفي محدث ‪.‬‬ ‫‪PH.1.2‬‬
‫رئيس الصيدلية لديه ترخيص الهيئة السعودية للتخصصات الصحية ساري المفعول‪.‬‬ ‫‪PH.1.3‬‬
‫رئيس الصيدلية لديه خبرة بالعمل في مرفق للرعاية الصحية على األقل سنة واحدة‪.‬‬ ‫‪PH.1.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ PH.1.EC.1‬يوجد صيدلي مؤهل ومدرب ( بكالوريوس في الصيدلة وخبرة في الرعاية‬
‫الصحية األولية)‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ PH.1.EC.2‬يوجد وصف وظيفي ساري لرئيس الصيدلية‪.‬‬

‫يوجد لدى الصيدلية طاقم مؤهل ومرخص ‪:‬‬ ‫‪PH.2‬‬

‫جميع موظفي الصيدلية لديهم دليل على ترخيص ساري المفعول من قبل الهيئة السعودية للتخصصات‬ ‫‪PH.2.1‬‬
‫الصحية لمزاولة المهنة في المملكة العربية السعودية‪.‬‬
‫يوقع جميع العاملين بالصيدلية على وصف وظيفي محدث‪.‬‬ ‫‪PH.2.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ PH.2.EC.1‬جميع موظفي الصيدلية مؤهلين ومرخصين من قبل الهيئة السعودية‬
‫للتخصصات الصحية‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ PH.2.EC.2‬جميع موظفي الصيدلية لديهم وصف وظيفي حديث‪.‬‬

‫يشكل المركز لجنة متعددة التخصصات لمراقبة عملية تدبير األدوية واالشراف عليها‪.‬‬ ‫‪PH.3‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ PH.3.EC.1‬توجد شروط مرجعية للجنة (لجان) تدبير األدوية تشمل وظيفة اللجنة والعضوية مراجعة وثائق‬
‫والنصاب وتكرر االجتماعات واعتماد وتوزيع المحاضر‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.3.EC.2‬تعكس محاضر اجتماعات اللجنة (اللجان) مناقشة تدبير األدوية‪.‬‬

‫يوجد لدى صيدلية المركزعملية للتعليم المستمر والتدريب للموظفين عن طريق‪:‬‬ ‫‪PH.4‬‬
‫سياسة مكتوبة وبرنامج محدد للتعريف بالصيدلية والتعليم المستمر‪.‬‬ ‫‪PH.4.1‬‬
‫يتم التعريف بالصيدلية لجميع الموظفين المعينين حديثا بالصيدلية‪.‬‬ ‫‪PH.4.2‬‬
‫أنشطة التعليم المستمر (حضورالمحاضرات والمؤتمرات والندوات ‪ ،‬و‪ /‬أو التعليم عن بعد مثل الشبكة‬ ‫‪PH.4.3‬‬
‫العنكبوتية أَو مقاالت التعليم المستمر)‪.‬‬
‫يوجد لدى صيدلية المركزاألدلة المرجعية و ‪ /‬أو السياسات التالية (دليل السياسات واإلجراءات ذات الصلة‬ ‫‪PH.4.4‬‬
‫ودليل مكافحة العدوى ودليل السالمة ودليل تشغيل األجهزة ودليل بيانات سالمة المواد)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.4.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة عن برنامج التعريف بالصيدلية وبرنامج التعليم المستمر‪.‬‬

‫‪Page 117 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ PH.4.EC.2‬يوجد دليل على استكمال الموظفين للبرنامج التعريفي بالصيدلية وبرنامج التعليم ملفات الموظفين‬
‫المستمر‪.‬‬
‫‪ PH.4.EC.3‬جميع األدلة الالزمة (دليل الصيدلية ‪ ،‬ومكافحة العدوى ‪ ،‬وتشغيل المعدات ‪ ،‬مالحظة‬
‫ودليل بيانات سالمة المواد) متوفرة في الصيدلية‪.‬‬

‫توجد قائمة بتوقيعات الطاقم الطبي المصرح لهم بوصف الدواء ‪:‬‬ ‫‪PH.5‬‬
‫تحتوي القائمة على اسم الطبيب والتوقيع والرقم الوظيفي والتخصص والختم أو الرقم الكودي (إذا توفر)‬ ‫‪PH.5.1‬‬
‫ويتم تجديدها سنويا‪.‬‬
‫تتوفر نسخة واضحة لقائمة التوقيعات لدى موظفي الصيدلية في أماكن صرف الدواء‪.‬‬ ‫‪PH.5.2‬‬
‫موظفو الصيدلية على دراية بهذه القائمة‪.‬‬ ‫‪PH.5.3‬‬
‫يسمح لألطباء المصرح لهم فقط بوصف األدوية‪.‬‬ ‫‪PH.5.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.5.EC.1‬سجالت شاملة ومحدثة بتوقيعات المصرح لهم بوصف األدوية متوفرة في‬
‫الصيدلية‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ PH.5.EC.2‬موظفو الصيدلية على دراية بسجالت التوقيعات‪.‬‬

‫توجد قائمة محدثة لألطباء المصرح لهم بوصف األدوية وامتيازات الوصف الخاصة بهم‪:‬‬ ‫‪PH.6‬‬
‫تحتوي القائمة على تخصصات األطباء وامتيازات الوصف الدوائى‪.‬‬ ‫‪PH.6.1‬‬
‫تعرف القائمة امتيازات الوصف بشكل واضح خصوصا للمخدرات واألدوية الخاضعة للرقابة واألدوية‬ ‫‪PH.6.2‬‬
‫النفسية ‪ ،‬الخ‪.‬‬
‫يتم تحديث القائمة كل عام ‪ ،‬وعند تعيين أطباء جدد بالمركز‪.‬‬ ‫‪PH.6.3‬‬
‫يتم توفير نسخة واضحة من قائمة االمتيازات لموظفي الصيدلية في أماكن صرف الدواء‪.‬‬ ‫‪PH.6.4‬‬
‫موظفي صيدلية المركز على دراية بالقائمة‪.‬‬ ‫‪PH.6.5‬‬
‫يوجد دليل واضح على التطبيق السليم‪.‬‬ ‫‪PH.6.6‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.6.EC.1‬توجد قائمة شاملة ومحدثة المتيازات وصف األدوية للطاقم الطبي متوفرة في‬
‫الصيدلية‪.‬‬
‫‪ PH.6.EC.2‬قائمة االمتيازات محددة بوضوح ومعتمدة من الصيدلية ولجنة الصيدلة والدواء‪ .‬مراجعة وثائق‬
‫مقابلة‬ ‫‪ PH.6.EC.3‬يتم تطبيق امتيازات وصف الدواء بشكل سليم‪.‬‬

‫يتوفر لدى الصيدلية مراجع كافية عن معلومات األدوية ‪ ،‬مثل‪:‬‬ ‫‪PH.7‬‬

‫دليل األدوية السعودي الوطني ‪.‬‬ ‫‪PH.7.1‬‬
‫دليل األدوية البريطاني‪.‬‬ ‫‪PH.7.2‬‬
‫دليل الشرق األوسطِ الطبي ِ لألدوية‪.‬‬ ‫‪PH.7.3‬‬
‫رقم هاتف أقرب مركز للسموم متاح ومعلق بالصيدلية‪.‬‬ ‫‪PH.7.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.7.EC.1‬يوجد ما يكفي من موارد المعلومات عن األدوية (مثل دليل األدوية السعودي‬
‫الوطني ‪ ،‬دليل األدوية البريطاني ‪ ،‬دليل الشرق األوسطِ الطبي ِ لألدوية )‪.‬‬

‫‪Page 118 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مالحظة‬ ‫‪ PH.7.EC.2‬رقم هاتف أقرب مركز للسموم معلق بالصيدلية‪.‬‬

‫مساحة الصيدلية كافية ‪ ،‬وساعات العمل محددة ومعلنة ومتبعة‪:‬‬ ‫‪PH.8‬‬

‫المساحة المعطاة لخدمات الصيدلية تسمح بالقيام بالوظائف الرئيسية بكفاءة وفعالية‪.‬‬ ‫‪PH.8.1‬‬
‫يتم تعريف ساعات عمل الصيدلية بشكل واضح في سياسة وإجراء ويعلن عنها عند مدخل الصيدلية ‪.‬‬ ‫‪PH.8.2‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.8.EC.1‬الصيدلة لديها المساحة الكافية لتعمل بكفاءة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.8.EC.2‬جدول العمل الشهرى بالصيدلة متاح ومعلن‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.8.EC.3‬ساعات العمل بالصيدلة معروفة ومعلنة‪.‬‬

‫يتم توفيرالتدابير األمنية الخاصة بالصيدلية وتشمل ‪:‬‬ ‫‪PH.9‬‬

‫محدودية الوصول إلى الصيدلية‪.‬‬ ‫‪PH.9.1‬‬
‫بطاقات األسماء واضحة لجميع العاملين‪.‬‬ ‫‪PH.9.2‬‬
‫اإلجراءات الصحيحة إلغالق الصيدلية بعد ساعات العمل‪.‬‬ ‫‪PH.9.3‬‬
‫إغالق أبواب ونوافذ الصيدلي َة أثناء ساعات العمل‪.‬‬ ‫‪PH.9.4‬‬
‫التعريف باألشخاص الذين لديهم مفاتيح الصيدلية‪.‬‬ ‫‪PH.9.5‬‬
‫وجود سياسية تحدد من يصرح لهم من غير العاملين بالصيدلية بالدخول بعد ساعات العمل في حاالت‬ ‫‪PH.9.6‬‬
‫الطوارئ (حريق‪ ،‬فيضان‪ ،‬الخ ) ‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.9.EC.1‬توجد تدابير أمنية مناسبة للصيدلة (بطاقات األسماء واضحة ‪ ،‬محدودية‬
‫الوصول إلى الصيدلية ‪ ،‬واألبواب والنوافذ مغلقة أثناء ساعات العمل ‪ ،‬وتحديد‬
‫من يحمل مفتاح الصيدلية ‪ ،‬الخ‪).‬‬
‫‪ PH.9.EC.2‬توجد سياسة وإجراءات مكتوبة لفتح الصيدلية في حاالت الطوارئ بعد ساعات مراجعة وثائق‬
‫العمل‪.‬‬

‫يتم توفير تدابيرالسالمة وتشمل وال تقتصر على ‪:‬‬ ‫‪PH.10‬‬

‫االحتفاظ بقائمة للمواد الخطرة يسهل الحصول عليها في مواقع التخزين واالستعمال‪.‬‬ ‫‪PH.10.1‬‬
‫االحتفاظ بسجالت بيانات سالمة المواد بحيث يسهل الحصول عليه في مواقع تخزين واستعمال المواد‬ ‫‪PH.10.2‬‬
‫الخطرة‪.‬‬
‫االحتفاظ بمجموعة التعامل مع المواد المنسكبة في مواقع تخزين واستعمال المواد الخطرة‪.‬‬ ‫‪PH.10.3‬‬
‫تدريب جميع العاملين على كيفية التعامل مع المواد المنسكبة‪.‬‬ ‫‪PH.10.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ PH.10.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة وإجراء لتحديد المواد الخطرة والتعامل معها ‪ ،‬وتخزينها ‪ ،‬مراجعة وثائق‬
‫ونقلها بطريقة آمنة (المواد الكيميائية ‪ ،‬والعالج الكيميائي ‪ ،‬والمواد القابلة‬
‫لالشتعال ‪ ،‬الخ‪).‬‬
‫‪ PH.10.EC.2‬يتم تخزين المواد الخطرة بطريقة آمنة (قائمة المواد الخطرة ‪ ،‬وخزانات آمنة مالحظة‬
‫والتهوية جيدة ‪ ،‬واألرفف منخفضة ‪ ،‬والحاوية األصلية المعلمة)‪.‬‬
‫‪ PH.10.EC.3‬معدات الحماية الشخصية ‪ ،‬ومحطة غسيل العين ‪ ،‬وسجل بيانات سالمة المواد مالحظة‬
‫‪ ،‬ومجموعات التعامل مع المواد المنسكبة متوفرة‪.‬‬

‫‪Page 119 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مقابلة‬ ‫‪ PH.10.EC.4‬يتم تدريب الموظفين على التعامل مع االنسكابات والتخلص من النفايات‪.‬‬

‫يوجد لدى الصيدلية سياسات وإجراءات داخلية محدثة لجميع الخدمات المتوفرة‪:‬‬ ‫‪PH.11‬‬
‫‪ PH.11.1‬كافة السياسات واإلجراءات المعتمدة مكتوبة على النموذج المعتمد للمركز ويتم تحديثها كل سنتين‪.‬‬
‫‪ PH.11.2‬يسهل حصول جميع العاملين بالصيدلية على السياسات واإلجراءات في جميع األوقات وتكون معروفة‬
‫لديهم‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.11.EC.1‬السياسات واإلجراءات الداخلية بالصيدلية كاملة ‪ ،‬ومحدثة (كل سنتين)‬
‫ومعتمدة‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.11.EC.2‬يتم عمل سياسات متعددة التخصصات عند الضرورة‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ PH.11.EC.3‬سياسات الصيدلية متاحة لجميع العاملين بالصيدلية وهم على دراية بها‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز نظام دليل أدوية محدث‪:‬‬ ‫‪PH.12‬‬

‫يحتوى دليل األدوية على جميع األدوية األساسية المعتمدة من وزارة الصحة السعودية أو غيرها من الهيئات‬ ‫‪PH.12.1‬‬
‫التنظيمية ذات الصلة ويتم تحديث الدليل سنويا‪.‬‬
‫دليل األدوية متاح لفريق الرعاية الصحية‪.‬‬ ‫‪PH.12.2‬‬
‫يتم تعريف األطباء المعينين حديثا بدليل األدوية‪.‬‬ ‫‪PH.12.3‬‬
‫يتبع أطباء المركز دليل األدوية بطريقة مالئمة‪.‬‬ ‫‪PH.12.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.12.EC.1‬يوجد لدى المركز دليل لألدوية يتم تحديثه سنويا َ ويحتوي على جميع األدوية‬
‫األساسية‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.12.EC.2‬دليل األدوية متاح لفريق الرعاية الصحية‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ PH.12.EC.3‬دليل األدوية جزء من البرنامج التعريفي العام‪.‬‬

‫دليل أدوية المركز منظم جيداً ويشمل جميع األدوية األساسية‪:‬‬ ‫‪PH.13‬‬
‫يشمل دليل أدوية المركز على األقل معلومات عن االسم العلمي للدواء‪ ،‬وتركيبات المستحضر‪ ،‬والتركيز‪،‬‬ ‫‪PH.13.1‬‬
‫والتقسيم العالجي‪ ،‬ووصف مختصر لكيفية الوصف‪.‬‬
‫دليل أدوية المركز مفهرس جيدا باستخدام الفهرسة األبجدية لألدوية المتاحة باألسماء العلمية والتجارية معا‪.‬‬ ‫‪PH.13.2‬‬
‫يحتوي دليل األدوية في جزء خاص على قائمة االختصارات المسموح استخدامها وتلك التي يمنع استخدامها‬ ‫‪PH.13.3‬‬
‫أثناء وصف الدواء ويوجد ما يدل على تطبيقها‪.‬‬
‫يحتوي دليل األدوية في جزء خاص على تعليمات استخدام المضادات الحيوية ( الوقائية والعالجية) ويوجد‬ ‫‪PH.13.4‬‬
‫ما يدل على تطبيقها‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ PH.13.EC.1‬يحتوي دليل أدوية المركز على االسم العلمي ‪ ،‬وتركيب المستحضر‪ ،‬والتركيز‪ ،‬مراجعة وثائق‬
‫والتقسيم العالجي‪ ،‬ووصف لكيفية الوصف ‪ ،‬وتعليمات استخدام المضادات‬
‫الحيوية وفهرس أبجدي‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.13.EC.2‬يوجد دليل على تطبيق اختصارات الوصفات المعتمدة وتعليمات استخدام‬
‫المضادات الحيوية‪.‬‬

‫‪Page 120 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫يوجد لدى صيدلية المركز نظام للتعامل مع الوصفات الطبية للمرضى ويشمل هذا ‪:‬‬ ‫‪PH.14‬‬
‫يتأكد الصيدلي من اكتمال البيانات األساسية للوصفة الطبية ‪ :‬اسم المريض ‪ ،‬ورقم السجل الصحي ‪،‬‬ ‫‪PH.14.1‬‬
‫والعمر‪ ،‬والجنس ووزن الجسم (لألطفال وعند الحاجة) والتشخيص ‪ ،‬ووجود حساسية ‪ ،‬واسم الطبيب ‪،‬‬
‫والتوقيع والختم ‪ ،‬ورقم العيادة والتاريخ‪.‬‬
‫يتحقق الصيدلي من جميع أوامر الطبيب من حيث مطابقة الدواء مع التشخيص ‪ ،‬صحة الجرعة ‪ ،‬عدد‬ ‫‪PH.14.2‬‬
‫مرات أخذ الدواء ‪ ،‬طريقة االستعمال ‪ ،‬فترة العالج وكذلك التداخالت الدوائية‪.‬‬
‫يتم وصف وصرف الدواء حسب دواعي االستعمال المعتمدة كما يتضح من التشخيص المعطى‪.‬‬ ‫‪PH.14.3‬‬
‫يوجد إجراء لتدخل قسم الصيدلية وطلب توضيح طلب الطبيب‪.‬‬ ‫‪PH.14.4‬‬
‫توجد سياسة لصرف الوصفات وتكرير صرف الوصفات‪.‬‬ ‫‪PH.14.5‬‬
‫تبلغ الصيدلية الطبيب في حالة عدم توفر الدواء الموصوف‪.‬‬ ‫‪PH.14.6‬‬
‫يوجد تقييم ومراقبة وتوثيق للتفاعالت الدوائية مع بعضها وتفاعالت الدواء مع الغذاء‪.‬‬ ‫‪PH.14.7‬‬
‫تتم إعادة مراجعة الوصفة من قبل شخص مؤهل قبل عملية الصرف‪.‬‬ ‫‪PH.14.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.14.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة عن كيفية التعامل مع الوصفات الطبية للمرضى والتي‬
‫تشمل ‪ PH.14.1‬إلى ‪.PH.14.8‬‬
‫‪ PH.14.EC.2‬جميع الوصفات تحتوي على اسم المريض ‪ ،‬ورقم السجل الصحي ‪ ،‬والعمر ‪ ،‬مالحظة‬
‫والجنس ‪ ،‬والتشخيص ‪ ،‬والحساسية ‪ ،‬و اسم الطبيب‪/‬الختم ‪ ،‬والتوقيع ‪ ،‬ورقم‬
‫العيادة والتاريخ‪.‬‬

‫يوجد لدى صيدلية المركز نظام لتعريف األدوية ووضع ملصقات عليها ويشمل ذلك‪:‬‬ ‫‪PH.15‬‬
‫‪ PH.15.1‬يتم وضع ملصقة للتعريف على كل دواء عند صرفه باللغة العربية و‪/‬أو اإلنجليزية طبقا لرغبة المريض‪.‬‬
‫‪ PH.15.2‬الملصق التعريفي يوضح اسم المركز ‪ ،‬واسم المريض ‪ ،‬ورقم السجل الصحي‪ ،‬واالسم العلمي للدواء‪،‬‬
‫والتركيز‪ ،‬والجرعة‪ ،‬وطريقة االستعمال وتاريخ انتهاء صالحية الدواء‪.‬‬
‫‪ PH.15.3‬يتم استعمال الملصقات اإلرشادية الملونة عند الحاجة (على سبيل المثال للتبريد‪ ،‬ال يبرد‪ ،‬يرج قبل‬
‫االستعمال‪ ،‬لالستعمال الخارجي فقط ‪ ،‬الخ)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.15.EC.1‬األدوية المصروفة عليها عالمات آمنة تشمل اسم المريض ‪ ،‬ورقم السجل‬
‫الصحي ‪ ،‬واالسم العلمي للدواء‪ ،‬والتركيز‪ ،‬والجرعة‪ ،‬وطريقة االستعمال‬
‫وتاريخ انتهاء صالحية الدواء‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.15.EC.2‬تلصق الملصقات الرئيسية وجميع الملصقات اإلرشادية الملونة على حاوية‬
‫الدواء مباشرة بعد إزالة الكارتون الخارجي‪.‬‬

‫يوجد لدى صيدلية المركز نظام لتخزين األدوية العادية في الصيدلية ‪ ،‬والمخزن ‪ ،‬وأماكن تقديم الخدمة‬ ‫‪PH.16‬‬
‫للمرضى ويشمل ذلك‪:‬‬
‫‪ PH.16.1‬يوجد مستودع مالئم لألدوية العادية مع التحكم في درجة الحرارة بين ‪ 08‬و ‪ 05‬درجة مئوية على مدار‬
‫الساعة‪.‬‬
‫‪ PH.16.2‬يتم حفظ األدوية بطريقة مرتبة لمنع االختالط مع وجود ملصق تعريفي باسم الدواء وتاريخ انتهاء الصالحية‬
‫‪ .‬وال يسمح بوجود أدوية على األرض وال في الرفوف العليا‪ .‬يتم ترك مسافة ‪ 45‬سنتيمتر من السقف‪.‬‬
‫‪ PH.16.3‬يتم تخزين المعقمات والمطهرات واألدوية ذات االستعمال الخارجي بعيدا عن األدوية المعطاة بالفم وأدوية‬
‫الحقن‪.‬‬

‫‪Page 121 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.16.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لتخزين األدوية العادية‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.16.EC.2‬يتم تخزين األدوية بطريقة منظمة لتجنب االختالط مع وجود ملصق تعريفي‬
‫باسم الدواء وتاريخ انتهاء الصالحية ‪ .‬وال يسمح بوجود أدوية على األرض وال‬
‫في الرفوف العليا (اترك ‪ 45‬سنتيمتر من السقف)‪.‬‬
‫‪ PH.16.EC.3‬يتم تخزين األدوية في منطقة تخزين مناسبة‪ :‬نظيفة وجافة ومنظمة ‪ ،‬مع وجود مالحظة‬
‫حماية لإلضاءة مع التحكم في درجة الحرارة بين ‪ 08‬و ‪ 05‬درجة مئوية على‬
‫مدار الساعة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.16.EC.4‬يتم تخزين المعقمات والمطهرات واألدوية ذات االستعمال الخارجي بشكل‬
‫منفصل‪.‬‬

‫يوجد لدى صيدلية المركز نظام لحفظ اللقاحات واألدوية التي تحتاج للتبريد في الصيدلية ‪ ،‬والمخزن ‪ ،‬وأماكن‬ ‫‪PH.17‬‬
‫تقديم الخدمة للمرضى ويشمل ذلك‪:‬‬
‫يتوفر بالصيدلية ثالجات لحفظ اللقاحات واألدوية التي تحتاج للتبريد‪.‬‬ ‫‪PH.17.1‬‬
‫توجد قائمة بمحتويات الثالجة (األدوية والمستحضرات الصيدالنية ) مع تاريخ انتهاء الصالحية معلقة على‬ ‫‪PH.17.2‬‬
‫الثالجة‪.‬‬
‫يتم تسجيل درجة التبريد بالثالجة يوميا‪ .‬درجة الحرارة المناسبة للثالجة بين ‪ 8-0‬درجات مئوية ‪ ،‬درجة‬ ‫‪PH.17.3‬‬
‫الحرارة المناسبة للمجمد بين ‪ 02-‬إلى ‪ 05-‬درجة مئوية‪.‬‬
‫َ‬
‫يتم تجهيز ثالجات األدوية والمجمدات بترمومترات مالئمة أو أداة مكافئة لتسجيل درجة الحرارة ونماذج‬ ‫‪PH.17.4‬‬
‫لتسجيل درجة الحرارة‪.‬‬
‫يتم توصيل ثالجة األمصال واللقاحات بمصدر كهربائي للطوارئ (يتم تعليم مأخذ الكهرباء) ويتم تسجيل‬ ‫‪PH.17.5‬‬
‫درجة الحرارة يوميا أو استخدام عملية مكافئة لمراقبة درجة الحرارة على مدار الساعة‪.‬‬
‫توجد سياسات وإجراءات مكتوبة ومطبقة للتعامل مع األدوية عند انقطاع التيار الكهربائي أو عندما تكون‬ ‫‪PH.17.6‬‬
‫درجة الحرارة خارج النطاق المسموح‪.‬‬
‫ال يسمح بوجود مواد غذائية أو مشروبات أو عينات حيوية داخل ثالجات األدوية‪.‬‬ ‫‪PH.17.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.17.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لتخزين األدوية التي تحتاج للتبريد واللقاحات ‪ ،‬والتعامل‬
‫مع األدوية والمستحضرات الصيدالنية في حال انقطاع التيارالكهربائي‪.‬‬
‫‪ PH.17.EC.2‬يتم على األقل يوميا رصد وتسجيل درجة حرارة الثالجات (‪ 8-0‬درجة مئوية) مالحظة‬
‫والمجمدات (‪ 02-‬إلى ‪ 05-‬درجة مئوية)‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.17.EC.3‬ثالجة (ثالجات) األمصال متصلة بمصدر كهربائي للطوارئ ويتم تسجيل‬
‫درجة الحرارة على مدار الساعة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.17.EC.4‬توجد قائمة بمحتويات الثالجة مع تاريخ الصالحية معلقة على باب الثالجة‪.‬‬

‫يوجد لدى الصيدلية نظام لضمان الحفاظ على ثبات الدواء المتاح في عبوات متعددة الجرعات‪:‬‬ ‫‪PH.18‬‬
‫‪ PH.18.1‬تضع وتراقب الصيدلية مجموعة من التعليمات لضمان الحفاظ على ثبات القواريرمتعددة الجرعات‪،‬‬
‫واللقاحات‪ ،‬والسائل المعطى عن طريق الفم متعدد الجرعة واألدوية األخرى (مثل قطرات العين واألنف‬
‫واألذن ‪ ،‬والكريمات ‪ ،‬والمراهم ‪ ،‬وسوائل االستنشاق)‪.‬‬
‫‪ PH.18.2‬تضمن الصيدلية أن تحمل جميع الحاويات المفتوحة متعددة الجرعات ملصقة عليها تاريخ الفتح وتاريخ‬
‫انتهاء الصالحية والحروف األولى من االسم ووقت الفتح (عند الضرورة)‪.‬‬
‫‪ PH.18.3‬تضمن الصيدلية عدم وجود حاويات متعددة الجرعة منتهية الصالحية ومفتوحة أو غير معرفة ومفتوحة في‬
‫أماكن تقديم الخدمة للمرضى‪.‬‬

‫‪Page 122 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.18.EC.1‬يوجد لدى الصيدلية تعليمات لضمان الحفاظ على ثبات الدواء الموجود في‬
‫حاويات وقوارير متعددة الجرعات في جميع وحدات رعاية المرضى‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.18.EC.2‬يتم التعريف السليم للقوارير والحاويات متعددة الجرعات بعد أول استخدام‪.‬‬

‫يوجد لدى صيدلية المركز نظام يضمن جاهزية عربة الطوارئ وحقائب الطوارئ وأدوية الطوارئ‪:‬‬ ‫‪PH.19‬‬
‫وضع مجموعة من التعليمات الخاصة بأدوية عربة الطوارئ والمحافظة عليها‪.‬‬ ‫‪PH.19.1‬‬
‫تحديث قائمة أدوية عربة الطوارئ وفقا لتوصيات جمعية القلب السعودية ‪ /‬األمريكية‪.‬‬ ‫‪PH.19.2‬‬
‫حماية أدوية الطوارئ من الفقدان أَو السرقة باستعمال أقفال السالمة البالستيكية‪.‬‬ ‫‪PH.19.3‬‬
‫حفظ األقفال البالستيكية في مكان آمن تحت إشراف الصيدلية أو التمريض‪.‬‬ ‫‪PH.19.4‬‬
‫مراقبة أدوية الطوارئ ‪ ،‬وأدوية عربة الطوارئ واستبدالها في الوقت المناسب بعد االستعمال أو عند انتهاء‬ ‫‪PH.19.5‬‬
‫الصالحية أو عند تضررها‪.‬‬
‫إجراء مراجعة شهرية موثقة لعربة الطوارئ والحقائب الطبية بالطوارئ والحفاظ على السجالت في‬ ‫‪PH.19.6‬‬
‫الصيدلية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.19.EC.1‬توجد عربات للطوارئ وحقائب طبية للطوارئ ‪ ،‬وأقفال بالستيكية‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.19.EC.2‬الصيدلية لديها تعليمات لتوحيد محتويات عربة الطوارئ من الدواء (وفقا‬
‫لتوصيات جمعية القلب السعودية ‪ /‬األمريكية)‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.19.EC.3‬يوجد سجالت مراجعة شهرية لعربة وأدوية الطوارئ والحقائب الطبية‬
‫بالطوارئ‪.‬‬

‫يتوفر نظام لمراقبة الحساسية من األدوية ويشمل على التالي‪:‬‬ ‫‪PH.20‬‬

‫‪ PH.20.1‬توجد آلية مكتوبة لضمان معرفة الطبيب المعالج لحساسية األدوية وتبليغها كتابيا إلى الصيدلية‪.‬‬
‫‪ PH.20.2‬يجب توثيق وجود أي حساسية من األدوية في ملف األدوية الخاص بكل مريض قبل صرف أي الدواء‪.‬‬
‫‪ PH.20.3‬توجد آلية مكتوبة تسمح بتدخل الصيدلية بما في ذلك وقف صرف الدواء عند ثبوت وجود حساسية عند‬
‫المريض من الدواء الموصوف‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ PH.20.EC.1‬توجد آلية مكتوبة لمراقبة الحساسية لألدوية (التعرف على الحساسية ‪ ،‬والتوثيق مراجعة وثائق‬
‫والتبليغ ‪ ،‬وتدخل الصيدلية)‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.20.EC.2‬يتم وضع عالمة على السجل الصحي للمريض عند وجود حساسية للدواء‪.‬‬

‫توجد عملية الكتشاف ورصد وتبليغ التفاعالت العكسية لألدوية ‪ /‬اللقاحات وتشمل‪:‬‬ ‫‪PH.21‬‬
‫سياسة وإجراءات مكتوبة عن التفاعالت العكسية لألدوية‪.‬‬ ‫‪PH.21.1‬‬
‫تعريف التفاعالت العكسية الخطيرة واإلطار الزمني للتبليغ عنها‪.‬‬ ‫‪PH.21.2‬‬
‫نماذج التبليغ عن التفاعالت العكسية لألدوية متوفرة‪.‬‬ ‫‪PH.21.3‬‬
‫يتم عمل تحليل مكثف للتفاعالت العكسية الخطيرة لألدوية‪.‬‬ ‫‪PH.21.4‬‬
‫يتم إخطار الطبيب المعالج‪.‬‬ ‫‪PH.21.5‬‬
‫يوجد دليل على تلقي المريض للرعاية المالئمة لعالج التفاعالت العكسية لألدوية‪.‬‬ ‫‪PH.21.6‬‬
‫يوجد دليل على وضع عالمة على السجل الصحي عند حدوث تفاعالت عكسية خطيرة ‪.‬‬ ‫‪PH.21.7‬‬

‫‪Page 123 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ PH.21.8‬توجد آلية لتحسين التبليغ عن التفاعالت العكسية لألدوية‪.‬‬

‫‪ PH.21.9‬يتم التبليغ عن التفاعالت العكسية الخطيرة أو الغيرمتوقعة لوزارة الصحة أو السلطات ذات عالقة وفقا‬
‫للقواعد واألنظمة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.21.EC.1‬توجد سياسة شاملة بشأن اإلبالغ عن التفاعالت العكسية لألدوية بما في ذلك‬
‫تعريف التفاعالت العكسية الخطيرة ‪ ،‬واإلطار الزمني ونموذج اإلبالغ‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.21.EC.2‬يوجد نظام نشط لإلبالغ والتحليل وتعليم السجل الصحي‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.21.EC.3‬تراجع لجنة الصيدلة والدواء وتستخدم البيانات المبلغة لتحسين عملية تبليغ‬
‫التفاعالت العكسية لألدوية‪.‬‬

‫توجد عملية الكتشاف ومراقبة وتبليغ األخطاء الدوائية ويشمل ذلك‪:‬‬ ‫‪PH.22‬‬
‫سياسة مكتوبة وإجراء للتبليغ عن األخطاء الدوائية‪.‬‬ ‫‪PH.22.1‬‬
‫تعريف األخطاء الدوائية الخطيرة واإلطار الزمني للتبليغ ونموذج التبليغ‪.‬‬ ‫‪PH.22.2‬‬
‫اإلبالغ النشط‪.‬‬ ‫‪PH.22.3‬‬
‫القيام بتحليل مكثف لألسباب الجذرية لجميع األخطاء الدوائية الخطيرة‪.‬‬ ‫‪PH.22.4‬‬
‫استخدام البيانات المبلغة لتحسين عملية استعمال األدوية وتقليل معدل األخطاء الدوائية‪.‬‬ ‫‪PH.22.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ PH.22.EC.1‬توجد سياسة للتبليغ عن األخطاء الدوائية بما في ذلك تعريف األخطاء الخطيرة مراجعة وثائق‬
‫‪ ،‬واإلطار الزمني ونموذج التبليغ‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.22.EC.2‬يوجد تبليغ نشط وتحليل لألسباب الجذرية لألخطاء الخطيرة‪.‬‬
‫‪ PH.22.EC.3‬تراجع لجنة الصيدلة والدواء وتستخدم البيانات المبلغة لتحسين سالمة األدوية‪ .‬مراجعة وثائق‬

‫يوجد لدى صيدلية المركز نظاما ً لرصد األدوية منتهية الصالحية والتعامل معها‪:‬‬ ‫‪PH.23‬‬
‫توجد سياسة مكتوبة تعرف بشكل واضح تاريخ انتهاء الصالحية واألدوية منتهية الصالحية و اإلجراءات‬ ‫‪PH.23.1‬‬
‫الصحيحة لكيفية التعامل معها ونموذج (نماذج) الفحص‪.‬‬
‫توجد سياسة مكتوبة ومطبقة الكتشاف وإرجاع األدوية التي قاربت صالحيتها على االنتهاء قبل انتهاء مدة‬ ‫‪PH.23.2‬‬
‫صالحيتها‪.‬‬
‫ال توجد أدوية منتهية الصالحية في أماكن تقديم الخدمة للمرضى‪.‬‬ ‫‪PH.23.3‬‬
‫يتم االحتفاظ بوثائق إرجاع األدوية منتهية الصالحية للمورد أو الشركة المصنعة في ملف خاص أو دليل‬ ‫‪PH.23.4‬‬
‫اإلتالف المناسب لتلك األدوية‪.‬‬
‫يتم التعريف المناسب والتخزين المنفصل لجميع األدوية منتهية و‪ /‬أو قريبة انتهاء الصالحية عن األدوية‬ ‫‪PH.23.5‬‬
‫األخرى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ PH.23.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لتعريف األدوية منتهية أو قريبة انتهاء الصالحية والتعامل مراجعة وثائق‬
‫المناسب معها‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.23.EC.2‬يوجد نظام لوضع العالمات وفصل وإتالف و‪/‬أو ارجاع األدوية منتهية‬
‫الصالحية إلى المورد‪/‬البائع‪.‬‬

‫يوجد لدى صيدلية المركز نظاما ً للتعامل مع استدعاءات األدوية‪:‬‬ ‫‪PH.24‬‬

‫‪Page 124 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ PH.24.1‬سياسة وإجراءات مكتوبة بوضوح تشمل التعرف على األدوية التي يتم استدعاؤها والتعامل معها واإلطار‬
‫الزمني وإجراءات ابالغ المرضى الذين استلموا أي دواء تم استدعاؤه‪.‬‬
‫‪ PH.24.2‬جميع استدعاءات األدوية يتم توثيقها بطريقة صحيحة (تعاميم‪ ،‬نماذج االستدعاء‪ ،‬وثائق خروج األدوية)‪.‬‬
‫‪ PH.24.3‬ال يوجد أي أدوية تم استدعاؤها داخل الصيدلية أو في أماكن تقديم الخدمة للمرضى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.24.EC.1‬توجد سياسة واجراءات مكتوبة للتعامل مع استدعاءات األدوية‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.24.EC.2‬يوجد نظام لالستدعاء يشمل ‪ :‬توثيق االستدعاءات وعدم وجود أي أدوية تم‬
‫استدعاؤها في المركز‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ PH.24.EC.3‬يتم مراقبة استدعاءات األدوية على أساس منتظم عن طريق لجنة الصيدلة‬
‫والدواء‪.‬‬

‫يوجد لدى صيدلية المركز إرشادات مكافحة العدوى وتشمل‪:‬‬ ‫‪PH.25‬‬

‫سياسات وإجراءات مكتوبة ‪.‬‬ ‫‪PH.25.1‬‬
‫موظفو الصيدلية على دراية تامة باإلرشادات‪.‬‬ ‫‪PH.25.2‬‬
‫موظفو الصيدلية يلتزمون باإلرشادات‪.‬‬ ‫‪PH.25.3‬‬
‫ال يسمح بوجود المأكوالت أوالمشروبات أوالتدخين في الصيدلية‪.‬‬ ‫‪PH.25.4‬‬
‫يوجد بالصيدلية مغسلة وصابون ومطهر لأليدي‪.‬‬ ‫‪PH.25.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.25.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة لمكافحة العدوى في الصيدلية‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ PH.25.EC.2‬يوجد دليل على تطبيق ارشادات مكافحة العدوى عن طريق العاملين‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.25.EC.3‬يوجد بالصيدلية مغسلة وصابون ومطهر لأليدي وال يسمح بوجود المأكوالت‬
‫أوالمشروبات أوالتدخين في الصيدلية‪.‬‬

‫يوجد نظام للتعامل مع األدوية المخدرة والنفسية واألدوية األخرى الخاضعة للرقابة بموجب القوانين واألنظمة‬ ‫‪PH.26‬‬
‫ويشمل ذلك وال يقتصر على‪:‬‬
‫توجد سياسة وإجراءات مكتوبة للتعامل مع األدوية المخدرة والنفسية واألدوية األخرى الخاضعة للرقابة‪.‬‬ ‫‪PH.26.1‬‬
‫يتم استالم وتخزين وصرف األدوية المخدرة والنفسية واألدوية الخاضعة للرقابة عن طريق الصيدلية‪.‬‬ ‫‪PH.26.2‬‬
‫يتم حفظ األدوية الخاضعة للرقابة خلف أبواب فوالذية ثنائية اإلغالق‪.‬‬ ‫‪PH.26.3‬‬
‫يتم االحتفاظ بكمية محدودة من األدوية الخاضعة للرقابة فى األقسام‪.‬‬ ‫‪PH.26.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ PH.26.EC.1‬توجد سياسة وإجراءات مكتوبة للتعامل مع األدوية المخدرة والنفسية واألدوية مراجعة وثائق‬
‫األخرى الخاضعة للرقابة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.26.EC.2‬توجد اجراءات أمنية مشددة لألدوية الخاضعة للرقابة (تراقب عن طريق‬
‫الصيدلية وتخزن خلف أبواب فوالذية)‪.‬‬

‫يوجد نظام لمراقبة األدوية المخدرة والنفسية واألدوية الخاضعة للرقابة وفقا ً للقوانين واألنظمة ويشمل ذلك‪:‬‬ ‫‪PH.27‬‬
‫‪ PH.27.1‬تتم المراجعة اليومية في الصيدلية‪.‬‬
‫‪ PH.27.2‬يتم الحفاظ على التوثيق المناسب ألعداد األدوية واسم المسؤول في الصيدلية‪.‬‬

‫‪Page 125 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ PH.27.3‬يتم الحفاظ على التوثيق المناسب للحاويات الفارغة من المواد المخدرة ‪.‬‬
‫‪ PH.27.4‬التخلص الصحيح للجزء الغير مستعمل من القرص أو األمبول‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.27.EC.1‬يوجد نظام لمراقبة األدوية المخدرة والنفسية (يوميا ‪ ،‬الحاويات الفارغة‬
‫والممتلئة ‪ ،‬الوثائق المناسبة)‪.‬‬
‫‪ PH.27.EC.2‬يوجد دليل على التخلص الصحيح والتوثيق للجزء الغير مستعمل من القرص أو مالحظة‬
‫األمبول‪.‬‬

‫يوجد نظام لوصف األدوية المخدرة والنفسية واألدوية األخرى الخاضعة للرقابة وفقا ً للقوانين واألنظمة ويشمل‬ ‫‪PH.28‬‬
‫ذلك وال يقتصرعلى‪:‬‬
‫استعمال الوصفات المعتمدة‪.‬‬ ‫‪PH.28.1‬‬
‫عدم السماح لألطباء بوصف األدوية الخاضعة للرقابة لنفسه أو أفراد عائلته‪.‬‬ ‫‪PH.28.2‬‬
‫السماح فقط لألطباء الذين لديهم االمتياز بالوصف‪.‬‬ ‫‪PH.28.3‬‬
‫عدم السماح بخروج األدوية المخدرة والخاضعة للرقابة عن طريق الحقن خارج المركز‪.‬‬ ‫‪PH.28.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ PH.28.EC.1‬يوجد امتثال كامل للقوانين واألنظمة‪ :‬وصفات معتمدة ‪ ،‬امتيازات لوصف‬
‫األدوية ‪ ،‬الكميات المنصرفة ‪ ،‬عدم السماح بخروج األدوية المخدرة والخاضعة‬
‫للرقابة عن طريق الحقن خارج المركز‪.‬‬

‫يوجد لدى صيدلية المركز نظاما ً لتثقيف المرضى وعائالتهم قبل الذهاب للمنزل ويشمل ذلك‪:‬‬ ‫‪PH.29‬‬
‫‪ PH.29.1‬يتم تثقيف المرضى وعائالتهم عن األدوية الموصوفة لهم‪.‬‬
‫‪ PH.29.2‬توجد مواد توعوية مكتوبة عن األدوية متوفرة بلغة سهلة الفهم (العربية واإلنجليزية)‪.‬‬
‫‪ PH.29.3‬يشرح الصيدلي للمريض كيفية استعمال الدواء الموصوف له‪/‬لها (الجرعة ‪ ،‬الكيفية ‪ ،‬عدد المرات ‪ ،‬عالقة‬
‫ذلك بالوجبات) واآلثار الجانبية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.29.EC.1‬يوجد نظام لتثقيف المرضى وعائالتهم (مواد توعوية مكتوبة بلغة‪/‬بلغات‬
‫مناسبة)‬

‫يوجد لدى الصيدلية دليالً على تحسين الجودة عن طريق‪:‬‬ ‫‪PH.30‬‬

‫وجود معايير لكل عمليات الرعاية الصيدالنية‪.‬‬ ‫‪PH.30.1‬‬
‫إخضاع المعايير الحالية للتقييم‪.‬‬ ‫‪PH.30.2‬‬
‫مشاركة فعالة في برنامج تحسين األداء بالمركز‪.‬‬ ‫‪PH.30.3‬‬
‫تحديد مناطق تحسين الجودة بشكل مستمر‪.‬‬ ‫‪PH.30.4‬‬
‫التبليغ عن األدوية المشكوك في جودتها للسلطة الصحية ذات العالقة (على سبيل المثال دواء غير فعال أو‬ ‫‪PH.30.5‬‬
‫حجم أو شكل أو لون غير معتاد أو تغليف أو ملصقة غير صحيحة ‪ ،‬الخ)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.30.EC.1‬يوجد برنامج للتحسن المستمر لجودة األداء‪.‬‬

‫‪Page 126 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.30.EC.2‬يتم التبليغ عن األدوية المشكوك في جودتها داخليا وللسلطة الصحية ذات‬
‫العالقة‪.‬‬

‫تقوم الصيدلية بالتعامل اآلمن مع األدوية المتشابهة في االسم والشكل‪:‬‬ ‫‪PH.31‬‬

‫‪ PH.31.1‬تعرف الصيدلية كتابيا ما لديها من أدوية متشابهة في االسم والشكل‪.‬‬
‫‪ PH.31.2‬يوجد لدى الصيدلية آلية للتعامل مع األدوية المتشابهة في االسم والشكل‪.‬‬
‫‪ PH.31.3‬تقوم الصيدلية بتطبيق اآللية الخاصة بالتعامل مع األدوية المتشابهة في االسم والشكل‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.31.EC.1‬توجد قائمة مكتوبة باألدوية المتشابهة في االسم والشكل‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ PH.31.EC.2‬توجد آلية ‪ /‬تعليمات واضحة للتعامل مع األدوية المتشابهة في االسم والشكل‪.‬‬
‫‪ PH.31.EC.3‬يوجد دليل على تطبيق التعليمات الخاصة باألدوية المتشابهة في االسم والشكل‪ .‬مقابلة‬

‫‪Page 127 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫إدارة وسالمة المرفق (‪)FMS‬‬

‫مقدمة‬
‫وجود بيئة آمنة وظيفية وفعالة للمرضى والموظفين وغيرهم من األفراد أمر حاسم لمنع أو تقليل‬
‫المخاطر فى بيئة الرعاية‪ .‬ويجب أن توفر إدارة المركز الدعم والموارد الالزمة لتحسين السالمة‬
‫فى مكان العمل بما يتوافق مع المتطلبات التنظيمية‪.‬‬
‫يجب أن يكون لدى المركز خطط إلدارة سالمة البيئة كما يجب تنفيذ هذه الخطط‪ .‬وينبغي للمركز‬
‫جمع وتحليل البيانات لتحديد مدى فعالية الخطط وتسهيل التحسين المستمر للجودة‪.‬‬
‫كما يجب تثقيف الموظفين أيضا ً بشأن مسؤولياتهم‪ .‬ويبدأ التعليم فى مرحلة التعريف األولى‬
‫ويستمر على أساس منتظم بعد ذلك‪.‬‬
‫والجوانب الهامة من إدارة وسالمة المرفق التي تناولها هذا الفصل تشمل مايلي‪:‬‬
‫السالمة‬ ‫‪‬‬
‫األمن‬ ‫‪‬‬
‫السالمة من الحريق‬ ‫‪‬‬
‫الطوارئ‬ ‫‪‬‬
‫المواد الخطرة‬ ‫‪‬‬
‫المعدات الطبية‬ ‫‪‬‬
‫المرافق‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 128 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يوجد شخص (أشخاص) مؤهل ‪ ،‬يعمل بشكل جزئي على األقل ‪ ،‬مسؤول عن إدارة المرافق وبرنامج السالمة‪.‬‬ ‫‪FMS.1‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ FMS.1.EC.1‬يوجد مسؤول سالمة معين للمركز‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ FMS.1.EC.2‬مسؤول السالمة مؤهل عن طريق التعليم والتدريب ‪ ،‬والخبرة ‪ ،‬و‪/‬أو‬
‫الشهادات‪.‬‬

‫ينشئ المركز لجنة متعددة التخصصات للمراقبة واالشراف على برنامج أمن وسالمة المرفق ويشمل ذلك وال‬ ‫‪FMS.2‬‬
‫يقتصر على‪:‬‬
‫‪ FMS.2.1‬تقوم اللجنة بالتفتيش واختبار وصيانة جميع المكونات التشغيلية للبرنامج بانتظام‪.‬‬
‫‪ FMS.2.2‬تقوم اللجنة بمراجعة وتحليل وتجميع البيانات المتعلقة بمسائل السالمة‪.‬‬
‫‪ FMS.2.3‬تقوم اللجنة باقتراح الحلول المناسبة (بما في ذلك التعليم) عندما يتم تحديد مسائل السالمة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ FMS.2.EC.1‬يوجد دليل على التفتيش واالختبار والصيانة المنتظمة لجميع مكونات البرنامج مراجعة وثائق‬
‫التشغيلية‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ FMS.2.EC.2‬توجد شروط مرجعية للجنة أمن وسالمة المرفق والتي تشمل‪ :‬وظيفة اللجنة‬
‫والعضوية والنصاب وتكرر االجتماعات واعتماد وتوزيع المحاضر‪.‬‬
‫‪ FMS.2.EC.3‬تعكس محاضر اجتماع اللجنة (اللجان) مناقشة ‪ FMS2.1‬إلى ‪ .FMS.2.3‬مراجعة وثائق‬

‫بيئة المركز آمنة للمرضى و الزائرين و الموظفين‪.‬‬ ‫‪FMS.3‬‬

‫يوجد لدى المركز خطة متكاملة تغطي الكوارث الكبرى ‪ ،‬وتعطل المرافق ‪ ،‬والمواد الخطرة والسالمة من‬ ‫‪FMS.3.1‬‬
‫الحريق والمعدات الطبية وسالمة المباني واألمن‪.‬‬
‫المبنى والمناطق المحيطة به خالية من المخاطر‪.‬‬ ‫‪FMS.3.2‬‬
‫يتم عمل الصيانة الوقائية الدورية ‪ ،‬والصيانة التصحيحية في جميع األنظمة الكهربائية والميكانيكية‪.‬‬ ‫‪FMS.3.3‬‬
‫موظفو المركز مدربون على الممارسات اآلمنة‪.‬‬ ‫‪FMS.3.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ FMS.3.EC.1‬تشرح خطة المركز المتكاملة كيفية االستجابة لحاالت الطوارئ المختلفة ‪،‬‬
‫وكيفية تقليل المخاطر في المركز‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.3.EC.2‬ال يوجد أجسام ساقطة ‪ ،‬أو مخارج كهرباء أو أسالك مكشوفة ‪،‬أو أرضيات‬
‫زلقة ‪ ،‬أو أطراف حادة ‪ ،‬أو ثقوب في األرض ‪ ،‬أو أي مخاطر أخرى‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ FMS.3.EC.3‬يتم االحتفاظ بسجالت الصيانة الدورية لجميع األنظمة الكهربائية والميكانيكية‬
‫(مكيفات الهواء ‪ ،‬والطاقة ‪ ،‬والمعدات)‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ FMS.3.EC.4‬يتم تدريب الموظفين على عملية اإلخالء ‪ ،‬التعامل مع الحريق‬
‫(‪ ، ) RACE/PASS‬النظافة ‪ ،‬والتعقيم‪.‬‬

‫تؤمن ادارة المركز االمتثال للمعايير الوطنية و القوانين و االنظمة و التوصيات الخاصة بالتشغيل و المبانى و‬ ‫‪FMS.4‬‬
‫الخدمات المقدمة‪.‬‬

‫‪Page 129 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ FMS.4.EC.1‬يوجد دليل على وعي العاملين و تطبيق المعايير و القوانين و االنظمة المتعلقة مقابلة‬
‫بسالمة المنشأة و الحماية البيئية‪.‬‬

‫بيئة المركز سهلة االستخدام لمرتاديه‪.‬‬ ‫‪FMS.5‬‬

‫‪ FMS.5.1‬يوجد بالمركز الخدمات األساسية بصورة كافية (مثل المواقف وصاالت االنتظار والحمامات)‪.‬‬
‫‪ FMS.5.2‬المركز مجهز لألشخاص ذوي االحتياجات الخاصة (مثل المعاقين وكبار السن واألطفال)‪.‬‬
‫‪ FMS.5.3‬يوجد بالمركز لوحات إرشادية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.5.EC.1‬توجد مواقف كافية وفقا لمتطلبات القوانين واألنظمة (وزارة الشؤون البلدية‬
‫والقروية بالمملكة العربية السعودية)‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.5.EC.2‬أماكن االنتظار بالمركز كافية لمستخدميها‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.5.EC.3‬توجد مراحيض كافية‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.5.EC.4‬توجد مزالق لكراسي المعوقين في جميع المناطق المرتفعة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.5.EC.5‬يوجد درابزين في الممرات والساللم‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.5.EC.6‬بيئة المركز آمنة لألطفال في المناطق العامة (ال يوجد وسائل للعبث في‬
‫المخارج ‪ ،‬وال توجد أشياء صغيرة وال توجد نهايات حادة)‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.5.EC.7‬اللوحات اإلرشادية مثبتة في األماكن المالئمة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.5.EC.8‬يوجد بالمراحيض محطات لتغيير الحفاضات‪.‬‬

‫يتم جدولة جوالت لفريق متعدد التخصصات ويتم القيام بها لضمان السالمة وتشمل ما يلي‪:‬‬ ‫‪FMS.6‬‬
‫‪ FMS.6.1‬جوالت بيئية للتأكد من معرفة الموظفين وتطبيقهم للخطط المتعلقة بأمن وسالمة المرفق (ربع سنوي)‪.‬‬
‫‪ FMS.6.2‬جوالت بالمرفق للكشف على المرفق ‪ /‬المبنى (ربع سنوي)‪.‬‬
‫‪ FMS.6.3‬يتم استخدام المعلومات الناتجة لعمل اإلجراءات التصحيحية والتخطيط ووضع ميزانية تحديث وإحالل‬
‫المنشأة على المدى الطويل‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ FMS.6.EC.1‬يوجد جوالت بيئية موثقة تصف النتائج واإلجراءات التي تم اتخاذها‪.‬‬

‫يمتثل المركز مع المعايير والقوانين واألنظمة المعمول بها والخاصة بحماية البيئة (مثل التصريف إلى أنظمة‬ ‫‪FMS.7‬‬
‫الصرف الصحي والتخلص اآلمن من النفايات وما شابه ذلك)‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ FMS.7.EC.1‬يوجد دليل على أن المنشأة على دراية بالمعايير والقوانين واألنظمة الخاصة‬
‫بحماية البيئة وتقوم بتطبيقها‪.‬‬

‫يوجد بالمركز برنامج لمنع الحرائق‪.‬‬ ‫‪FMS.8‬‬

‫‪ FMS.8.1‬موظفو المركز مدربون على خطة اإلخالء‪.‬‬
‫‪ FMS.8.2‬طرق و مخارج النجاة خالية من جميع العوائق‪.‬‬

‫‪Page 130 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ FMS.8.3‬تخزين المواد يتم بطريقة صحيحة‪.‬‬

‫‪ FMS.8.4‬أنظمة و معدات الحريق و كاشف الدخان موضوعه في مكانها و تعمل بالشكل الصحيح‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ FMS.8.EC.1‬يحضر كل موظف التدريبات على إطفاء الحرائق سنويا ويتم تسجيل الحضور‪ .‬ملفات الموظفين‬
‫مالحظة‬ ‫‪ EC.2.FMS.8‬مخططات مخارج النجاة معلقة في الممرات‪.‬‬
‫‪ FMS.8.EC.3‬التدريبات على إطفاء الحرائق وخطة االخالء يتم تحسينها وتحديثها باستمرار‪ .‬مقابلة‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.8.EC.4‬ممرات ومخارج الحريق معلمة وخالية من العقبات ‪ ،‬مثل وجود أقفال أو‬
‫صناديق‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.8.EC.5‬يتم تخزين الصناديق بالطريقة الصحيحة وفي المكان الصحيح‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.8.EC.6‬طفايات الحريق تعمل بكفاءة ويتم اختبارها وموزعة في المركز‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ FMS.8.EC.7‬يتم صيانة واختبار كاشفات الدخان ‪ ،‬ويتم االحتفاظ بسجالت الصيانة الدورية‬
‫الخاصة بها‪.‬‬

‫المركز آمن ويوفر الحماية للمراجعين و الموظفين على حد سواء‪.‬‬ ‫‪FMS.9‬‬

‫يتواجد بالمركز رجال األمن‪.‬‬ ‫‪FMS.9.1‬‬
‫معدات و معلومات المركز آمنة‪.‬‬ ‫‪FMS.9.2‬‬
‫يتم المحافظة على خصوصية المريض‪.‬‬ ‫‪FMS.9.3‬‬
‫سياسة منع التدخين مفروضة‪.‬‬ ‫‪FMS.9.4‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫ف من رجال األمن المدربين‪.‬‬
‫‪ FMS.9.EC.1‬يتوفر بالمركز عدد كا ٍ‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.9.EC.2‬يوجد نظام التنبيه الخاص بالسطو ويتم إغالق األبواب الرئيسية بعد ساعات‬
‫العمل‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ FMS.9.EC.3‬المصرح لهم فقط يحق لهم االطالع على ملفات المرضى و الموظفين‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.9.EC.4‬يتم الحفاظ على خصوصية المريض ‪ ،‬مثل وجود ستائر أوالفصل بين‬
‫المرضى‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ FMS.9.EC.5‬توجد سياسة معتمدة لمنع التدخين‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.9.EC.6‬يتم تطبيق سياسة منع التدخين‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.9.EC.7‬لوحات منع التدخين مثبته عند جميع مداخل المركز‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.9.EC.8‬جميع الموظفين لديهم بطاقات تعريفية‪.‬‬

‫‪ FMS.10‬توجد خطة وبرنامج مطبق لفحص واختبار وصيانة األجهزة الطبية‬

‫‪ FMS.10.1‬يوجد بجميع الثالجات وأجهزة التجميد بالصيدلية والمختبر نموذج لتسجيل درجة الحرارة‪.‬‬
‫‪ FMS.10.2‬يوجد بالمركز قائمة لجرد جميع األجهزة الطبية بالمركز‪.‬‬
‫‪ FMS.10.3‬يوجد على األجهزة الطبية الملصق الدال على موعد الصيانة الوقائية الدورية‪.‬‬
‫‪ FMS.10.4‬األجهزة الطبية المعطلة تحمل ملصق بعدم االستخدام‪.‬‬
‫‪ FMS.10.5‬ال يتم االحتفاظ باألجهزة الهالكة في المركز‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬

‫‪Page 131 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ FMS.10.EC.1‬يتم تحديث قائمة الجرد لجميع األجهزة الطبية‪.‬‬

‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.10.EC.2‬يتم تنفيذ برنامج الصيانة الوقائية الدورية لجميع األجهزة الطبية ويتم حفظ‬
‫السجالت‪.‬‬
‫‪ FMS.10.EC.3‬يتم وضع ملصقات على األجهزة إما بالصيانة الدورية ‪ /‬أويفيد عدم االستخدام‪ .‬مالحظة‬
‫مقابلة‬ ‫‪ FMS.10.EC.4‬يتم إزالة جميع المعدات الطبية الهالكة من المركز‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.10.EC.5‬نماذج تسجيل درجة الحرارة متوفر في جميع أجهزة تبريد وتجميد الصيدلية‬
‫والمختبر‪.‬‬

‫‪ FMS.11‬يوجد لدى المركز خطة للطوارئ والموظفون مدربون عليها‪.‬‬

‫‪ FMS.11.1‬تع ّرف خطة الطوارئ أدوار الموظفين‪.‬‬
‫‪ FMS.11.2‬تحدد خطة الطوارئ أقرب منشآت للرعاية الصحية‪.‬‬
‫‪ FMS.11.3‬يوجد بملفات الموظفين شهادات التدريب على خطة الطوارئ الوهمية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ FMS.11.EC.1‬خطة الطوارئ موثقة ويتم تقييمها سنويا وتحدث عند الحاجة‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ FMS.11.EC.2‬تعرف الخطة أدوار الموظفين‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ FMS.11.EC.3‬الموظفون على علم بمكان إحالة المرضى أثناء حاالت الطوارئ‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ FMS.11.EC.4‬يتم تدريب الموظفين على تجارب الطوارئ الوهمية سنويا‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ FMS.11.EC.5‬خطة طوارئ تتضمن أسماء األشخاص والسلطات التي يجب االتصال بها‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.11.EC.6‬يوجد لدى المركز مصدر بديل للطاقة ‪ /‬المياه لحاالت الطوارئ‪.‬‬

‫‪ FMS.12‬يوجد لدى المركز خطة للمواد الخطرة والنفايات‪.‬‬

‫‪ FMS.12.1‬يحتفظ المركز بسجل لجميع المواد الخطرة الموجودة في المركز‪.‬‬
‫‪ FMS.12.2‬الموظفون مدربون على التعامل مع المواد الخطرة والنفايات‪.‬‬
‫‪ FMS.12.3‬تتم مراقبة المواد الخطرة والنفايات‪.‬‬
‫‪ FMS.12.4‬مغاسل األعين ودش الطوارئ متوفرة في المختبر‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ FMS.12.EC.1‬يحتفظ المركز بسجل للمواد الخطرة وسجل بيانات سالمة المواد‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.12.EC.2‬يتم تخزين المواد الخطرة والتعامل معها ونقلها واستخدامها ‪ ،‬والتخلص منها‬
‫وفقا لسجل بيانات سالمة المواد‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ FMS.12.EC.3‬الموظفون مدربون على كيفية التعامل مع المواد الخطرة المتاحة‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ FMS.12.EC.4‬يبذل المركز كل الجهد للتقليل من المواد الخطرة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.12.EC.5‬يوجد في المختبر مغسلة لألعين ودش الطوارئ ويعمالن بكفاءة‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ FMS.12.EC.6‬يتم استخدام خزانات مقاومة للحريق للمواد الخطرة القابلة لالشتعال‪.‬‬

‫‪Page 132 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مكافحة ومنع العدوى (‪)IPC‬‬

‫مقدمة‬
‫يحتاج مركز الرعاية الصحية األولية إلى وجود عمليات لدعم الوقاية والسيطرة على العدوى‬
‫التى قد تكون مكتسبة أو منقولة من المرضى والعاملين والزوار أثناء تواجدهم بالمركز‪ .‬هذه‬
‫العمليات تحد من مخاطر أو انتشار العدوى وتضمن تقديم الرعاية فى بيئة نظيفة‪ .‬ولضمان‬
‫سالمة العاملين والمرضى يحتاج العاملون بمكافحة ومنع العدوى برنامجا ً فعاالً على مستوى‬
‫المركز الصحي يقوم بتحديد وتقليل و‪ /‬أو القضاء على مخاطر العدوى‪.‬‬
‫ويحدد هذا الفصل الخطوط العريضة لمتطلبات العمليات واألنشطة التالية والمتعلقة بمكافحة‬
‫ومنع العدوى ‪:‬‬
‫برنامج مكافحة العدوى‬ ‫‪‬‬
‫تثقيف العاملين‬ ‫‪‬‬
‫معدات الوقاية الشخصية‬ ‫‪‬‬
‫نظافة اليدين‬ ‫‪‬‬
‫السالمة من األدوات الحادة‬ ‫‪‬‬
‫التنظيف وازالة التلوث والتطهير والتعقيم‬ ‫‪‬‬
‫العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية‬ ‫‪‬‬
‫صحة الموظفين‬ ‫‪‬‬
‫التعرض للدم‬ ‫‪‬‬
‫األمراض المعدية‬ ‫‪‬‬
‫التعامل مع النفايات‬ ‫‪‬‬
‫المغسلة‬ ‫‪‬‬
‫احتياطات منع العدوى للتجديدات واإلنشاءات‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 133 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫المعايير‬

‫يطبق المركز برنامجا ً منسقا ً للحد من خطر العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية‪.‬‬ ‫‪IPC.1‬‬
‫‪ IPC.1.1‬يشمل البرنامج المرضى والزوار والموظفين والمتطوعين‪.‬‬
‫‪ IPC.1.2‬يشمل البرنامج جميع أماكن رعاية المرضى والخدمات المساندة مثل المختبر والنظافة والصيدلية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.1.EC.1‬يوجد برنامج شامل ومنسق لمكافحة العدوى‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.1.EC.2‬يشمل البرنامج المرضى والزوار والموظفين والمتطوعين‪.‬‬
‫‪ IPC.1.EC.3‬يشمل البرنامج جميع أماكن رعاية المرضى والخدمات المساندة مثل المختبر ‪ ،‬مراجعة وثائق‬
‫والنظافة ‪ ،‬والصيدلة‪.‬‬

‫يستند برنامج مكافحة العدوى على ‪:‬‬ ‫‪IPC.2‬‬

‫‪ IPC.2.1‬المعرفة العلمية الحالية‪.‬‬
‫‪ IPC.2.2‬تعليمات الممارسة المقبولة‪.‬‬
‫‪ IPC.2.3‬القوانين واألنظمة المعمول بها‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ IPC.2.EC.1‬يستند برنامج مكافحة العدوى على المعرفة العلمية الحالية و تعليمات الممارسة مراجعة وثائق‬
‫المقبولة القوانين واألنظمة المعمول بها‪.‬‬

‫يوجد ممارس (ممارسين) لمكافحة العدوى مؤهل ‪ ،‬يعمل بشكل جزئي على األقل ‪ ،‬إلدارة برنامج مكافحة‬ ‫‪IPC.3‬‬
‫العدوى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ IPC.3.EC.1‬يوجد ممارس معين لمكافحة العدوى بالمركز‪.‬‬
‫‪ IPC.3.EC.2‬ممارس مكافحة العدوى مؤهل من خالل التعليم ‪ ،‬والتدريب ‪ ،‬والخبرة ‪ ،‬و‪ /‬أو ملفات الموظفين‬
‫الشهادة‪.‬‬

‫يوجد لدى المركز لجنة عاملة لمكافحة العدوى مع ممثلين من جميع التخصصات ذات الصلة لتنسيق البرنامج‬ ‫‪IPC.4‬‬
‫ويشمل ذلك على األقل ما يلي‪:‬‬
‫مراجعة واعتماد سياسات مكافحة العدوى الموضوعة من قبل فريق مكافحة العدوى‪.‬‬ ‫‪IPC.4.1‬‬
‫تقييم وتنقيح اإلجراءات واآلليات الموضوعة من قبل فريق مكافحة العدوى لتلبية المعايير واألهداف‬ ‫‪IPC.4.2‬‬
‫الموضوعة بصفة مستمرة‪.‬‬
‫مراجعة وتقييم تقارير مراقبة العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية التي تقدم بانتظام من قبل فريق مكافحة‬ ‫‪IPC.4.3‬‬
‫العدوى ‪ ،‬وتقترح اإلجراءات المناسبة التي يجب اتخاذها مع األقسام المعنية‪.‬‬
‫لفت انتباه فريق مكافحة العدوى إلى المسائل الجديدة المتعلقة بمكافحة العدوى التي تظهر في مختلف أقسام‬ ‫‪IPC.4.4‬‬
‫المركز واقتراح الحلول‪.‬‬
‫مراجعة الخطة السنوية المقدمة من قبل فريق مكافحة العدوى واقتراح إضافات ‪ /‬تغييرات إذا لزم األمر‪.‬‬ ‫‪IPC.4.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬

‫‪Page 134 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.4.EC.1‬توجد شروط مرجعية للجنة (لجان) مكافحة العدوى وتشمل مهام اللجنة ‪،‬‬
‫والعضوية ‪ ،‬والنصاب ‪ ،‬وتكرر االجتماعات واعتماد وتوزيع المحاضر‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.4.EC.2‬محاضر اجتماع اللجنة (اللجان) تعكس مناقشة النقاط ‪ IPC.4.1‬إلى‬
‫‪.IPC.4.5‬‬

‫يقوم إداريي المركز بدعم ومراقبة تطبيق برنامج مكافحة العدوى‪.‬‬ ‫‪IPC.5‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة إداريي المركز‬ ‫‪ IPC.5.EC.1‬يوجد دليل على دعم القيادة لبرنامج مكافحة العدوى‪.‬‬

‫يتم دمج برنامج مكافحة العدوى في دليل يشمل المبادئ التوجيهية اإلدارية والعملية‪:‬‬ ‫‪IPC.6‬‬
‫‪ IPC.6.1‬بيان خطي لتوضيح السلطة ‪.‬‬
‫‪ IPC.6.2‬سياسات وإجراءات مكتوبة تشمل‪.‬‬
‫‪ IPC.6.2.1‬عمليات التعقيم والتطهير‪.‬‬
‫‪ IPC.6.2.2‬تداول األدوات الحادة‪.‬‬
‫‪ IPC.6.2.3‬التخلص من المواد المعدية والنفايات‪.‬‬
‫‪ IPC.6.2.4‬منع تعرض العاملين والمرضى للعدوى المرتبطة بالرعاية الصحية‪.‬‬
‫‪ IPC.6.3‬آلية لمراقبة تطبيق سياسات وإجراءات مكافحة العدوى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ IPC.6.EC.1‬دليل مكافحة العدوى له عالقة بنطاق المركز ويحتوي على الدور اإلداري لقسم مراجعة وثائق‬
‫مكافحة العدوى‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.6.EC.2‬يوجد بيان خطي لتوضيح السلطة وسياسات وإجراءات مكتوبة تشمل‬
‫‪ IPC.6.2.1‬إلى ‪.IPC.6.2.4‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.6.EC.3‬توجد آلية مكتوبة لمراقبة تنفيذ سياسات وإجراءات مكافحة العدوى‪.‬‬

‫سياسات وإجراءات مكافحة العدوى متاحة لجميع العاملين‪.‬‬ ‫‪IPC.7‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IPC.7.EC.1‬برنامج مكافحة ومنع العدوى جزء من البرنامج التعريفي العام‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IPC.7.EC.2‬سياسات وإجراءات مكافحة العدوى متاحة لجميع العاملين‪.‬‬

‫برنامج مكافحة العدوى مطبق بالمركز‪.‬‬ ‫‪IPC.8‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IPC.8.EC.1‬يوجد دليل على تطبيق سياسات واجراءات برنامج مكافحة العدوى‪.‬‬

‫جميع مستلزمات وأدوات مكافحة العدوى (المطهرات ومعدات الحماية الشخصية للعاملين (أغطية الجسم ‪،‬‬ ‫‪IPC.9‬‬
‫والقفازات ‪ ،‬واألقنعة والنظارات الواقية) جاهزة و متوفرة ويستخدمها العاملون بطريقة صحيحة بجميع أماكن‬
‫رعاية المرضى‪.‬‬

‫‪Page 135 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫توجد سياسات وإجراءات مكتوبة عن كيفية االستخدام الصحيح للقفازات وأغطية الجسم وأقنعة الوجه‬ ‫‪IPC.9.1‬‬
‫ونظارات العين الواقية‪.‬‬
‫يتم استخدام القفازات بشكل صحيح‪.‬‬ ‫‪IPC.9.2‬‬
‫يتم ارتداء القفازات عندما تكون هناك احتمالية االحتكاك بالدم ‪ /‬سوائل الجسم‪.‬‬ ‫‪IPC.9.3‬‬
‫يتم خلع القفازات و التخلص منها بعد االستخدام‪.‬‬ ‫‪IPC.9.4‬‬
‫يتم خلع القفازات حال االنتهاء من الواجبات المهنية للرعاية الصحية وقبل ترك الغرفة‪.‬‬ ‫‪IPC.9.5‬‬
‫ال يتم استخدام القفازات الملوثة للمس أسطح غير ملوثة (هاتف‪ ،‬أقالم ‪ ،‬ورق ‪ ،‬وملفات)‪.‬‬ ‫‪IPC.9.6‬‬
‫يتم ارتداء أغطية الجسم أو المالبس الواقية األخرى أثناء القيام بجميع اإلجراءات ‪ ،‬والتي من المحتمل أن‬ ‫‪IPC.9.7‬‬
‫الجسم األخرى‪.‬‬
‫ِ‬ ‫تولد الرذاذ أو التلويث من الدم أو سوائل‬
‫يتم ارتداء األقنعة والنظارات الواقية أو أغطية الوجه أثناء اإلجراءات التي من شأنها أن تولد قطرات من‬ ‫‪IPC.9.8‬‬
‫الدم أو سوائل الجسم‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ IPC.9.EC.1‬يحتوي دليل مكافحة العدوى على سياسات عن كيفية االستخدام المناسب لمعدات مراجعة وثائق‬
‫الحماية الشخصية‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IPC.9.EC.2‬توجد المطهرات ومعدات الحماية الشخصية في جميع األماكن التي تتطلب‬
‫وجودها‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.9.EC.3‬المطهرات ومعدات الحماية الشخصية يمكن الوصول إليها بسهولة‪.‬‬

‫‪ IPC.10‬يصمم المركز وينفذ برنامجا ً فعاالً لنظافة األيدي‪:‬‬

‫توجد سياسات وإجراءات مكتوبة عن الطريقة الصحيحة لنظافة األيدي‪.‬‬ ‫‪IPC.10.1‬‬
‫يتم مالحظة نظافة األيدي بدقة في المركز‪.‬‬ ‫‪IPC.10.2‬‬
‫يقوم المركز بتوفير أدوات نظافة األيدي بصورة كافية ‪ ،‬مثل المغاسل ومطهرات األيدي المحتوية على‬ ‫‪IPC.10.3‬‬
‫الكحول‪.‬‬
‫المراحيض وأماكن غسل األيدي نظيفة وبحالة جيدة وتلبي احتياجات المركز‪.‬‬ ‫‪IPC.10.4‬‬
‫أحواض غسل األيدي موجودة في أماكن تقديم رعاية المرضى (مثل العيادات ‪،‬غرفة الضماد ‪ ،‬ومحطات‬ ‫‪IPC.10.5‬‬
‫التمريض)‪.‬‬
‫أحواض غسل األيدي مزودة بماء بارد وحار تحت ضغط‪.‬‬ ‫‪IPC.10.6‬‬
‫يسهل على العاملين الوصول الى أحواض غسل األيدي‪.‬‬ ‫‪IPC.10.7‬‬
‫يجب توفر الصابون العادي والمطهر والمناديل الورقية (ليست المناشف القماش) عند أماكن غسيل األيدي‪.‬‬ ‫‪IPC.10.8‬‬
‫ف (موزع واحد لكل عيادة ‪،‬غرفة الضماد ‪ ،‬وواحد لكل محطة تمريض)‪.‬‬ ‫مطهرات األيدي متوفرة وبعدد كا ٍ‬ ‫‪IPC.10.9‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.10.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة وإجراء لنظافة األيدي‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IPC.10.EC.2‬طريقة تنظيف األيدي صحيحة وتتم وفقا للسياسات‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IPC.10.EC.3‬يوجد دليل على توفير المركز للموارد الالزمة لضمان تنفيذ ممارسات نظافة‬
‫األيدي (المراحيض ‪ ،‬وأدوات غسل األيدي ‪ ،‬والماء الحار والبارد ‪ ،‬والصابون‬
‫العادي والمطهر ومناشف ورقية ‪ ،‬ومطهر األيدي مع موزع)‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.10.EC.4‬يوجد ما يكفي من نقاط نظافة األيدي‪.‬‬

‫‪ IPC.11‬يوجد برنامج تعليمي موثق للعاملين عن ممارسات مكافحة العدوى‪.‬‬

‫‪Page 136 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ IPC.11.EC.1‬يوجد برنامج تدريبي منسق وشامل ومستمر لمكافحة العدوى لجميع الموظفين‪ .‬مقابلة‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IPC.11.EC.2‬الموظفون مدربون تدريبا جيدا على تنفيذ إجراءات مكافحة العدوى‪.‬‬

‫‪ IPC.12‬يتم اتخاذ اإلجراءات المالئمة للتعامل مع أي حاالت عدوى مرتبطة بالرعاية الصحية بالمركز‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.12.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة وإجراء للتعامل مع حاالت العدوى المرتبطة بالرعاية‬
‫الصحية‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IPC.12.EC.2‬يوجد دليل على التعامل مع الحاالت وفقا للسياسة واإلجراءات المكتوبة‪.‬‬

‫‪ IPC.13‬يعرف المركز في سياسة عمليات التطهير والتنظيف والتعقيم بجميع أماكن رعاية المرضى‪.‬‬
‫‪ IPC.13.1‬يتم تعريف واعتماد قائمة من المنظفات والمطهرات المالئمة‪.‬‬
‫‪ IPC.13.2‬المنظفات والمطهرات متوفرة في جميع أماكن رعاية المرضى‪.‬‬
‫‪ IPC.13.3‬مناطق رعاية المرضى نظيفة والمعدات يتم تطهيرها وفقا للسياسة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.13.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة وإجراء لعمليات التنظيف والتطهير والتعقيم‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.13.EC.2‬توجد قائمة للمطهرات متاحة ومعتمدة من قسم مكافحة العدوى‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.13.EC.3‬المنظفات والمطهرات متوفرة في جميع أماكن رعاية المرضى‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.13.EC.4‬جميع المنظفات والمطهرات المستخدمة يجب أن تكون من قائمة المطهرات‬
‫المعتمدة‪.‬‬

‫‪ IPC.14‬يعرف المركز في سياسة اإلجراء اآلمن لجمع النفايات وتخزينها والتخلص منها لضمان سالمة البيئة الداخلية‬
‫والخارجية‪.‬‬
‫‪ IPC.14.1‬تفرق السياسة بين النفايات العادية والنفايات المعدية‪.‬‬
‫‪ IPC.14.2‬يتم التعامل مع النفايات المعدية وفقا للنظام الوطني للتعامل مع النفايات الطبية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.14.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة وإجراء بشأن التعامل مع النفايات‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.14.EC.2‬يتم جمع النفايات وتخزينها والتخلص منها بطريقة صحيحة باستخدام الموارد‬
‫الالزمة ‪ ،‬بطريقة تحمي الموظفين والبيئة‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IPC.14.EC.3‬يوجد دليل على تنفيذ اإلجراءات المناسبة في التعامل مع النفايات‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.14.EC.4‬يوجد دليل على التخلص السليم من النفايات الطبية‪.‬‬

‫‪ IPC.15‬يتم تنفيذ برنامج شامل لمنع اإلصابة باألدوات الحادة‪:‬‬

‫توجد سياسة مكتوبة وإجراء عن تداول األدوات الحادة‪.‬‬ ‫‪IPC.15.1‬‬
‫ال يتم ثني أو كسر أو إعادة تغطية اإلبر إال في ظروف خاصة ومعتمدة‪.‬‬ ‫‪IPC.15.2‬‬
‫يتم استخدام "طريقة المجرفة" إذا كانت إعادة التغطية ضرورية‪.‬‬ ‫‪IPC.15.3‬‬
‫يتم عمل التحقيقات الالزمة بعد حوادث الوخز باإلبر أو اإلصابة باألدوات الحادة ويتم جمع هذه البيانات‬ ‫‪IPC.15.4‬‬

‫‪Page 137 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫لتحديد االتجاه وتبليغها في لجنة مكافحة العدوى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.15.EC.1‬توجد سياسات وإجراءات مكتوبة في التعامل مع األدوات الحادة واستخدامها‬
‫والتخلص منها‪.‬‬
‫‪ IPC.15.EC.2‬موظفو المركز لديهم المعرفة والمهارات في التعامل مع األدوات الحادة (ال يتم مقابلة‬
‫ثني اإلبر أو كسرها ‪ ،‬طريقة المجرفة إلعادة التغطية الضرورية)‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.15.EC.3‬توجد سياسة مكتوبة للتعامل مع وخز اإلبر‪ /‬اإلصابة باألدوات الحادة‪.‬‬
‫‪ IPC.15.EC.4‬يوجد دليل على المتابعة بعد التعرض للوخز حسب المبادئ التوجيهية لمكافحة مراجعة وثائق‬
‫العدوى‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.15.EC.5‬يوجد دليل على حساب معدل التحول المصلي بين الموظفين‪.‬‬

‫‪ IPC.16‬يتم التخلص من األدوات الحادة في الحاويات المناسبة ‪:‬‬

‫حاويات األدوات الحادة المستعملة يجب أن تكون من نوعية مضادة للتسرب والثقب وال تمثل خطرا على‬ ‫‪IPC.16.1‬‬
‫العاملين والمرضى‪.‬‬
‫ف من حاويات األدوات الحادة (على األقل صندوق واحد في كل مكان من أماكن رعاية‬ ‫يوجد عدد كا ٍ‬ ‫‪IPC.16.2‬‬
‫المرضى)‪ ،‬ويجب أن يوضع بشكل مالئم بعيدا عن المرور ومن المفضل أن تكون معلقة على الحائط‪.‬‬
‫يتم استعمال حاويات األدوات الحادة بشكل صحيح وتوضع عند أو تحت مستوى العين وال تكون مملوءة‬ ‫‪IPC.16.3‬‬
‫زيادة عن سعتها وال يتم فتحها لنقل األدوات الحادة إلى حاويات أخرى‪.‬‬
‫يتم التخلص من حاويات األدوات الحادة عن طريق النظام الوطني المعتمد للتعامل مع النفايات الطبية عند‬ ‫‪IPC.16.4‬‬
‫وصول محتوياتها إلى ‪ 4/2‬سعتها‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫ف من حاويات األدوات الحادة المناسبة‪.‬‬
‫‪ IPC.16.EC.1‬يوجد عدد كا ٍ‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.16.EC.2‬نوعية حاويات األدوات الحادة المستخدمة يجب أن تكون مضادة للتسرب‬
‫والثقب وال تمثل خطرا على العاملين والمرضى‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.16.EC.3‬يتم وضع واستخدام حاويات األدوات الحادة بشكل صحيح‪.‬‬
‫‪ IPC.16.EC.4‬ترسل حاويات األدوات الحادة للحرق عند وصول محتوياتها الى ‪ 4/2‬سعتها‪ .‬مالحظة‬

‫‪ IPC.17‬يوجد لدى قسم النظافة سياسات وإجراءات توضح وظائفهم ويشمل ذلك‪:‬‬
‫‪ IPC.17.1‬جميع الوحدات لديها جدول زمني للتنظيف والتطهير والذي يسرد جميع األسطح البيئية والعناصر التي يجب‬
‫تنظيفها‪.‬‬
‫‪ IPC.17.2‬تتم مراجعة إجراءات التنظيف والجداول الزمنية والمنظفات من قبل موظفي مكافحة العدوى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫‪ IPC.17.EC.1‬توجد سياسات وإجراءات مكتوبة لقسم النظافة تتم مراجعتها واعتمادها من قبل مراجعة وثائق‬
‫موظفي مكافحة العدوى‪.‬‬
‫‪ IPC.17.EC.2‬يتم إعداد جداول التنظيف وتنفيذها من قبل موظفي النظافة ومراقبتها من قبل مراجعة وثائق‬
‫موظفي مكافحة العدوى‪.‬‬
‫‪ IPC.17.EC.3‬توجد قائمة تشير إلى تركيز المواد الكيميائية وطريقة استخدامها في المركز‪ .‬مراجعة وثائق‬

‫‪ IPC.18‬يتم المحافظة على بيئة المركز نظيفة وآمنة‪.‬‬

‫‪Page 138 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.18.EC.1‬يوجد غرفة مهام ملوثة منفصلة وغرفة مهام نظيفة في المركز‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.18.EC.2‬يوجد دليل على نظافة بيئة المركز‪ ،‬والخزانات ‪ ،‬والدواليب‪.‬‬

‫‪ IPC.19‬يوجد نظام للتعامل مع انسكابات الدم ‪ /‬سوائل الجسم والنفايات‪:‬‬

‫‪ IPC.19.1‬العاملين بالمركز في أماكن رعاية المرضى ماهرين في تنظيف انسكابات الدم ‪ /‬سوائل الجسم‪.‬‬
‫‪ IPC.19.2‬توجد مجموعة االنسكاب في جميع أماكن رعاية المرضى والتي تتضمن األدوات الالزمة‪ .‬سياسات استخدام‬
‫مجموعة االنسكاب يجب أن تكون مكتوبة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.19.EC.1‬توجد سياسات وإجراءات مكتوبة بشأن التعامل مع االنسكابات‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IPC.19.EC.2‬يوجد دليل على تنفيذ سياسة االنسكابات‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.19.EC.3‬مجموعة االنسكاب متاحة في المناطق التي قد يكون فيها حاجة لالستخدام‪.‬‬

‫‪ IPC.20‬تتم عملية التعقيم بالمركز بواسطة كوادر مؤهلة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ IPC.20.EC.1‬موظفو خدمات التعقيم مؤهلين كفنيين تعقيم أو ممرضات ممن لديهم خبرة‬
‫كافية وتدريب في مجال التعقيم‪.‬‬

‫‪ IPC.21‬جميع األجهزة والمستلزمات المستخدمة للتعقيم والتطهير والمنصوص عليها في برنامج مكافحة العدوى‬
‫متوفرة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.21.EC.1‬يتضمن برنامج مكافحة العدوى قائمة بجميع األجهزة والمستلزمات التي‬
‫تستخدم في التعقيم والتطهير‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.21.EC.2‬أجهزة ومستلزمات التعقيم متوفرة‪.‬‬

‫ت الهيكلية والوظيفية التالية‪:‬‬

‫‪ IPC.22‬يجب أن تتوفر بالمركزغرفة (وحدة) تعقيم بالمواصفا ِ‬
‫معدات الحماية الشخصية متوفرة ويتم استعمالها أثناء إزالة التلوث (قفازات عالية التحمل ‪ ،‬مئازر ضد الماء‬ ‫‪IPC.22.1‬‬
‫‪ ،‬أقنعة ‪ ،‬نظارات واقية أو غطاء للوجه)‪.‬‬
‫العاملين بخدمة التعقيم لديهم التدريب والمعرفة الكافية ‪.‬‬ ‫‪IPC.22.2‬‬
‫يجب أن تتم عملية تنظيف وتطهير وتعقيم األجهزة الطبية في وحدة التعقيم وليس في األقسام الخاصة‪.‬‬ ‫‪IPC.22.3‬‬
‫هناك اتجاه واحد لمرور األدوات من المنطقة الملوثة إلى المنطقة النظيفة (منطقة إزالة التلوث ثم التغليف ثم‬ ‫‪IPC.22.4‬‬
‫التعقيم ثم منطقة التخزين )‪.‬‬
‫يتم تسجيل قراءات التعقيم المالئمة‪.‬‬ ‫‪IPC.22.5‬‬
‫يتم االحتفاظ بسجالت التعقيم لمدة سنة للسماح بالتفتيش‪.‬‬ ‫‪IPC.22.6‬‬
‫أجهزة التعقيم تعمل بشكل جيد وتعليمات التشغيل متوفرة‪.‬‬ ‫‪IPC.22.7‬‬
‫يتم استخدام المؤشرات الكيمائية في كل حزمة تعقيم و يتم استخدام المؤشرات الحيوية أسبوعيا على األقل‬ ‫‪IPC.22.8‬‬
‫ويتم االحتفاظ بسجالت النتائج لمدة سنة‪.‬‬

‫‪Page 139 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.22.EC.1‬توجد سياسات وإجراءات مكتوبة للتطهير والتعقيم‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.22.EC.2‬توجد سياسات وإجراءات مكتوبة توضح عملية ازالة التلوث عن المعدات‬
‫وتجهيزها وتخزينها‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.22.EC.3‬يتم تنفيذ جميع عمليات تنظيف وتعقيم المعدات الطبية في وحدة التعقيم‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.22.EC.4‬هناك اتجاه واحد لمرور األدوات من المنطقة الملوثة إلى المنطقة النظيفة‬
‫(منطقة إزالة التلوث ثم التغليف ثم التعقيم ثم منطقة التخزين )‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.22.EC.5‬توجد مراقبة كاملة وشاملة لعملية التعقيم والتي يتم توثيقها ويمكن تقديمها‬
‫(سجالت التعقيم ونتائج مؤشر الجراثيم ‪ ،‬نتائج المؤشر الحيوي ‪ ،‬وغيرها من‬
‫السجالت)‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.22.EC.6‬تستخدم المؤشرات الكيميائية والحيوية في حزم التعقيم‪.‬‬

‫‪ IPC.23‬يوجد لدى المركز برنامج لصحة العاملين وفقا ً للتوصيات العلمية وإرشادات المنظمة لضمان حماية الموظفين‬
‫ضد األمراض المعدية التالية (الدرن ‪ ،‬وااللتهاب الكبدي الوبائي ب‪،‬ج ‪ ،‬وفيروس نقص المناعة البشرية‬
‫والحصبة والنكاف والحصبة األلمانية والجدري المائي)‪.‬‬
‫توجد سياسات وإجراءات مكتوبة توضح تحصينات العاملين ‪ ،‬والوقاية من األمراض بعد التعرض للدم‬ ‫‪IPC.23.1‬‬
‫وسوائل الجسم‪.‬‬
‫للقوانين واألنظمة‪.‬‬
‫ِ‬ ‫تقييم ما قبل التوظيف لكل موظف وفقا‬ ‫يتم عمل ِ‬ ‫‪IPC.23.2‬‬
‫توجد آلية إلحالة العاملين إلى عيادة الموظفين لتقديم المشورة والخدمات الطبية المتعلقة بالكشف عن‬ ‫‪IPC.23.3‬‬
‫األمراض ‪ ،‬والتحصينات ‪ ،‬واإلجراءات الالزمة لما بعد التعرض‪.‬‬
‫يتم االحتفاظ بالبيانات الخاصة بالكشف عن األمراض والتحصينات في السجالت الصحية للموظفين‪.‬‬ ‫‪IPC.23.4‬‬
‫يجب عمل فحص مبدئي لجميع العاملين الكتشاف االلتهاب الكبدي ب ‪ ،‬ج ‪ ،‬واإليدز واختبارالدرن‪.‬‬ ‫‪IPC.23.5‬‬
‫يجب تحديد الحالة المناعية للعاملين ضد األمراض التالية (االلتهاب الكبدي ب ‪ ،‬والحصبة ‪ ،‬والنكاف ‪،‬‬ ‫‪IPC.23.6‬‬
‫والحصبة األلمانية ‪ ،‬والجدري المائي) عن طريق االختبارات المصلية و‪ /‬أو إحضار وثيقة أصلية إلثبات‬
‫الحصول على اللقاح المالئم‪.‬‬
‫يتم مراقبة استجابة العاملين الحاصلين على لقاح االلتهاب الكبدي ب‪.‬‬ ‫‪IPC.23.7‬‬
‫يتم إعطاء اللقاح مرة ثانية على األقل للعاملين الذين يثبت لديهم عدم االستجابة للقاح االلتهاب الكبدي ب‪.‬‬ ‫‪IPC.23.8‬‬
‫يتم فحص العاملين بغرض الكشف عن مرض الدرن عند التعاقد باستخدام اختبار مشتق البروتين النقي‬ ‫‪IPC.23.9‬‬
‫(‪ ) PPD‬ويتم إعادت االختبارسنويا للعاملين الذين يكون لديهم نتيجة االختبار سلبية‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.23.EC.1‬توجد سياسات لصحة الموظفين بما في ذلك التحصين و التعرض للدم ‪/‬‬
‫وسوائل الجسم‪.‬‬
‫ملفات الموظفين‬ ‫‪ IPC.23.EC.2‬تعكس السجالت الصحية للعاملين التحصينات المعطاه للموظفين‪.‬‬
‫‪ IPC.23.EC.3‬يشمل نطاق خدمة عيادة الموظفين تقديم المشورة والخدمات الطبية ذات الصلة مراجعة وثائق‬
‫بالفحص ‪ ،‬والتحصين ‪ ،‬واإلجراءات الالزمة لما بعد التعرض‪.‬‬
‫‪ IPC.23.EC.4‬ينبغي أن يتم تحديد الحالة المناعية للموظفين ضد الدرن ‪ ،‬وااللتهاب الكبدي ملفات الموظفين‬
‫الوبائي ب ‪ ،‬والنكاف والحصبة األلمانية والجدري المائي عن طريق‬
‫االختبارات المصلية‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.23.EC.5‬اللقاحات متوفرة وفقا لسياسات تحصين الموظفين‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.23.EC.6‬يتم اعطاء اللقاح المناسب للموظف المعرض للعدوى‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.23.EC.7‬يتم مراقبة االستجابة لتطعيم االلتهاب الكبدي الوبائي ب في الموظفين‬
‫المحصنين‪.‬‬

‫‪Page 140 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.23.EC.8‬يتم إعطاء اللقاح مرة ثانية للعاملين الذين يثبت لديهم عدم االستجابة للقاح‬
‫االلتهاب الكبدي ب‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.23.EC.9‬يتم فحص العاملين بغرض الكشف عن مرض الدرن عند التعاقد باستخدام‬
‫اختبار مشتق البروتين النقي (‪ ) PPD‬ويتم إعادته سنويا للعاملين الذين يكون‬
‫لديهم نتيجة االختبار سلبية‪.‬‬

‫‪ IPC.24‬يقوم فريق مكافحة العدوى بمراقبة معدل تعرض العاملين للعدوى في المركز‪:‬‬
‫يوجد نظام للتبليغ والمتابعة والتعامل مع حوادث التعرض لمرضى حاالت الدرن الرئوي المعدية‪.‬‬ ‫‪IPC.24.1‬‬
‫يوجد نظام للتبليغ والمتابعة والتعامل مع حوادث الوخز باإلبر واالصابة باألدوات الحادة‪.‬‬ ‫‪IPC.24.2‬‬
‫يوجد نظام للتبليغ والمتابعة والتعامل مع حوادث التعرض للفيروسات التي يمكن الوقاية منها باللقاح (‬ ‫‪IPC.24.3‬‬
‫الجدري المائي والحصبة والنكاف والحصبة األلمانية )‪.‬‬
‫يتم حساب معدالت تحول نتيجة اختبار مشتق البروتين النقي (‪ )PPD‬من سلبية إلى إيجابية ومعدالت‬ ‫‪IPC.24.4‬‬
‫اإلصابة باألدوات الحادة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.24.EC.1‬توجد سياسات بشأن التعرف على حاالت التعرض لمرض الدرن والجدري‬
‫المائي واالصابة باألدوات الحادة‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IPC.24.EC.2‬توجد سياسات لإلجراءات الالزمة لما بعد التعرض‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.24.EC.3‬تقارير فريق مكافحة العدوى عن (الدرن الرئوي المعدي ‪ ،‬الوخز باإلبر‬
‫واإلصابة باألدوات الحادة ‪ ،‬الجدري المائي والحصبة والنكاف والحصبة‬
‫األلمانية)‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.24.EC.4‬يوجد دليل على معرفة الموظفين بكيفية التبليغ المناسب عند التعرض لوخز‬
‫اإلبر واإلصابة باألدوات الحادة والفيروسات التي يمكن الوقاية منها باللقاحات‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.24.EC.5‬يقوم فريق مكافحة العدوى بمراقبة معدل تعرض العاملين للدرن الرئوي‬
‫المعدي‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.24.EC.6‬يوجد نظام للتبليغ والمتابعة والتعامل مع حوادث التعرض للفيروسات التي‬
‫يمكن الوقاية منها باللقاح ( الجدري المائي والحصبة والنكاف والحصبة‬
‫األلمانية )‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.24.EC.7‬يتم حساب معدالت تحول نتيجة اختبار مشتق البروتين النقي (‪ )PPD‬من‬
‫سلبية إلى إيجابية ومعدالت اإلصابة باألدوات الحادة‪.‬‬

‫‪ IPC.25‬يوجد نظام لفصل مرضى األمراض المعدية والمرضى الحاملين أو المصابين باألمراض الوبائية الهامة من‬
‫المرضى اآلخرين والموظفين والزوار‪.‬‬
‫‪ IPC.25.1‬توجد سياسات وإجراءات مكتوبة عن االحتياطات القياسية واالحتياطات المبنية على طريقة انتقال العدوى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.25.EC.1‬توجد سياسات وإجراءات مكتوبة لالحتياطات القياسية واالحتياطات المبنية‬
‫على طريقة انتقال العدوى‪.‬‬
‫‪ IPC.25.EC.2‬الموظفين على دراية باالحتياطات القياسية واالحتياطات المبنية على طريقة مقابلة‬
‫انتقال العدوى‪.‬‬
‫‪ IPC.25.EC.3‬يوجد دليل على االمتثال لالحتياطات القياسية واالحتياطات المبنية على طريقة مالحظة‬
‫انتقال العدوى‪.‬‬

‫‪ IPC.26‬يقوم ممارس مكافحة العدوى بتطبيق األدلة المطلوبة لمنع العدوى بين المرضى والزوار والموظفين عند‬

‫‪Page 141 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫وجود مشاريع تحديث بالمركز‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.26.EC.1‬توجد سياسات وإجراءات مكتوبة لمكافحة العدوى خالل التحديث‪.‬‬
‫مقابلة‬ ‫‪ IPC.26.EC.2‬يراجع ممارس مكافحة العدوى ويشرف على مشاريع البناء‪/‬التحديث‪.‬‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.26.EC.3‬ينبغي إجراء عملية تطهير للبيئة من الفطريات بعد أي تحديث ويتم مراجعتها‬
‫من قبل فريق مكافحة العدوى‪.‬‬
‫‪ IPC.26.EC.4‬يوجد دليل على توفير ضغط سلبي خالل عملية التحديث داخل مناطق العمل‪ .‬مراجعة وثائق‬

‫‪ IPC.27‬يتم جدولة وتبليغ األمراض المعدية لوزارة الصحة على النحو المطلوب في القانون واألنظمة‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.27.EC.1‬توجد سياسة مكتوبة تنص على نظام اإلبالغ عن األمراض المعدية‪.‬‬
‫‪ IPC.27.EC.2‬يوجد دليل على اإلبالغ عن األمراض المعدية على النحو المطلوب في القانون مراجعة وثائق‬
‫واألنظمة‪.‬‬

‫‪ IPC.28‬يتم اإلشراف على وظائف المغسلة من قبل مكافحة العدوى ‪:‬‬

‫توجد سياسة وإجراءات مكتوبة عن التعامل مع البياضات‪.‬‬ ‫‪IPC.28.1‬‬
‫يتم نقل ومعالجة وتخزين البياضات النظيفة بطريقة تحميها من التلوث والغبار‪.‬‬ ‫‪IPC.28.2‬‬
‫يتم الفصل بين البياضات النظيفة والمستعملة أثناء عملية النقل والتخزين‪.‬‬ ‫‪IPC.28.3‬‬
‫يتم التمييز بين عربات البياضات النظيفة والمستعملة بشكل واضح‪.‬‬ ‫‪IPC.28.4‬‬
‫يجب تغطية الغسيل الملوث في جميع األوقات‪.‬‬ ‫‪IPC.28.5‬‬
‫الجسم األخرى يجمع وينقل بموجب المعايير التالية‪:‬‬
‫ِ‬ ‫الغسيل الملوث بدم المريض أوالفضالت أو سوائل‬ ‫‪IPC.28.6‬‬
‫‪ IPC.28.6.1‬يتم التقليل من تداول البياضات بقدر اإلمكان ودون تعريضها للهز‪.‬‬
‫‪ IPC.28.6.2‬توضع البياضات في األكياس في موقع االستعمال وال تخزن والتشتطف في أماكن رعاية‬
‫المرضى‪.‬‬

‫أدلة االمتثال‬
‫مراجعة وثائق‬ ‫‪ IPC.28.EC.1‬توجد سياسة وإجراءات مكتوبة للتعامل مع البياضات لحماية المرضى‬
‫والعاملين في مجال الرعاية الصحية من المخاطر المعدية‪.‬‬
‫مالحظة‬ ‫‪ IPC.28.EC.2‬تتم معالجة البياضات ونقلها وتخزينها بطريقة صحيحة باستخدام الموارد‬
‫الالزمة بطريقة تحمي الموظفين والبيئة‪.‬‬

‫‪Page 142 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫شرح المصطلحات‬

‫‪ Access‬الوصول ‪ :‬قدرة الشخص على الحصول على الرعاية والخدمات الطبية الالزمة عند‬
‫الحاجة ‪ .‬يتم تحديد سهولة الوصول عن طريق مكونات مثل توفر الخدمات الطبية وقبولها لدى‬
‫الفرد والمجتمع وموقع مرافق الرعاية الصحية والنقل وساعات العمل ‪.‬‬

‫‪ Accountability‬المساءلة‪ :‬قدرة النظام على تتبع األفعال الشخصية ‪.‬‬

‫‪ Accreditation‬االعتماد ‪ :‬عملية رسمية تقوم من خاللها هيئة معترف بها ( هيئة االعتماد )‬
‫بالتقييم واالعتراف بأن منظمة الرعاية الصحية قامت بتطبيق معايير محددة سلفا ً‪.‬‬

‫‪ Aggregate‬إجمالي‪ :‬الجمع بين البيانات ‪ /‬المعلومات الموحدة‪.‬‬

‫‪ Appropriateness‬المالئمة ‪ :‬إلى أي مدى كان اإلجراء أو العالج أو االختبار أو الخدمة‬

‫المعنية فعالة ومطلوبة بوضوح وليست مفرطة وكافية من حيث الكم ومقدمة فى وضع يتناسب‬
‫مع احتياجات المستفيد من الخدمة‪.‬‬

‫‪ Availability‬توفر الرعاية ‪ :‬إلى أي درجة كانت الرعاية المناسبة متاحة لتلبية االحتياجات‬
‫الفردية للمريض‪.‬‬

‫‪ Benchmarking‬المقارنة ‪ :‬عملية مستمرة لقياس المنتجات و‪ /‬أو الخدمات و‪ /‬أو الممارسات‬

‫ضد المنافسين من أجل البحث عن أفضل الممارسات وتطبيقها‪.‬‬

‫‪ Clinical Practice Guidelines‬أدلة الممارسة السريرية ‪ :‬بيانات تساعد الممارسين‬

‫والمرضى على اختيار الرعاية الصحية المالئمة لحاالت سريرية محددة ‪.‬‬

‫‪ Code of Conduct‬قواعد السلوك ‪ :‬مجموعة من األدلة والسلوكيات المتوقعة ألداء الموظفين‬

‫داخل منظمة الرعاية الصحية أو كما هو محدد من إدارة المركز ‪.‬‬

‫‪ Collaborative‬تعاونية ‪ :‬ثقافة منظمة تتسم برؤية مشتركة وإدارة مشتركة وتمكين للعاملين‬
‫والتعاون بين وحدات المنظمة فى عملها لتحسين العمليات‪.‬‬

‫‪ Competence‬الكفاءة ‪ :‬المعارف والمهارات والسلوك الالزم ألداء وظيفة‪ .‬المعرفة هي فهم‬

‫الحقائق واإلجراءات‪ .‬المهارة هى القدرة على تنفيذ إجراءات محددة‪.‬‬

‫‪ Committee‬لجنة ‪ :‬هيئة متعددة التخصصات من أشخاص مفوضين رسميا ً للنظر والتحقيق‬

‫واتخاذ إجراء في شأن ما أو التقرير فى أمر من األمور أو أداء وظيفة محددة ‪.‬‬

‫‪Page 143 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ Confidentiality‬السرية ‪ :‬تقييد الحصول على البيانات والمعلومات لألفراد الذين لديهم‬

‫الحاجة والسبب واإلذن للحصول عليها‪ .‬حق الفرد فى الخصوصية الشخصية والمعلوماتية بما في‬
‫ذلك سجالت رعايته الصحية ‪.‬‬

‫‪ Continuity of Care‬استمرارية الرعاية ‪ :‬بعد لألداء يحدد إلى أي درجة تم تنسيق العناية‬
‫للمريض بين الممارسين والمنظمات وعلى مر الزمن دون انقطاع أو توقف أو تكرارغير‬
‫ضروري للتشخيص أو العالج‪.‬‬

‫)‪ Continuous Quality Improvement (CQI‬تحسين الجودة المستمر‪ :‬الثقافة‬

‫واالستراتيجيات واألساليب الالزمة للتحسين المستمر فى تلبية وتجاوز توقعات العمالء‪.‬‬

‫‪ Continuous Quality Improvement Tools‬أدوات التحسين المستمر للجودة ‪ :‬أدوات‬

‫تركز على العملية بدالً من الفرد وتعزز الحاجة إلى تحليل وتحسين العملية ‪.‬‬

‫‪ Credentialing‬توثيق الشهادات ‪ :‬عملية الحصول على مؤهالت ممارس الرعاية الصحية‬

‫والتحقق منها وتقييمها لتحديد ما إذا كان هذا الشخص قادراً على تقديم خدمات رعاية المرضى‬
‫فى منظمة للرعاية الصحية أو لصالحها‪.‬‬

‫‪ Criteria‬معايير‪ :‬المستوى (المستويات) المتوقع لإلنجاز أو المواصفات التى يمكن أن يقيم على‬
‫أساسها األداء‪.‬‬

‫‪ Data‬البيانات ‪ :‬حقائق خام وأرقام يمكن أن تتولد منها معلومات ‪.‬‬

‫‪ Database‬قاعدة بيانات ‪ :‬تجميع شامل ومنظم للبيانات المخزنة‪.‬‬

‫‪ Dosimeter‬جهاز قياس الجرعات اإلشعاعية ‪ :‬أي جهاز يستخدم لقياس تعرض الفرد لبيئة‬
‫خطرة السيما عندما تكون المخاطر تراكمية على مدى فترات طويلة من الزمن أو مدى حياة‬
‫الشخص‪.‬‬

‫‪ Effectiveness‬فاعلية‪ :‬إلى أي درجة يتم تقديم الرعاية بالطريقة الصحيحة ‪ ،‬بالنظر للحالة‬
‫الراهنة للمعرفة ‪ ،‬لتحقيق النتيجة المرجوة أو المتوقعة للمريض‪.‬‬

‫‪ Efficacy‬القدرة‪ :‬القدرة على إحداث التأثير المطلوب أو الفاعلية في الوصول إلى النتيجة ‪،‬‬
‫على سبيل المثال ‪ :‬التجارب السريرية فى الطب تقدم دليل على قدرة دواء ‪ /‬عالج على تحسين‬
‫حالة المريض‪.‬‬

‫‪ Evidence—based Medicine‬الطب المبني على البراهين ‪ :‬ممارسة الطب أو استخدام‬

‫التدخالت الصحيحة مسترشداً أو مستنداً على أدلة علمية داعمة‪.‬‬

‫‪Page 144 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ Family or Responsible Person‬العائلة أو الشخص المسؤول ‪ :‬الشخص (األشخاص)‬

‫الذى له دور مهم فى حياة المريض‪ .‬وهذا قد يشمل شخص (األشخاص) العالقة له بالمريض من‬
‫الناحية القانونية ‪ .‬وكثيراً مايشار لهذا الشخص (األشخاص) على أنه صانع قرار بديل إذا كانت‬
‫له صالحية اتخاذ القرار عن المريض إذا فقد المريض قدرته على اتخاذ القرارات ‪.‬‬

‫‪ Functional Status‬الوضع الوظيفي‪ :‬قدرة األفراد على اإلعتناء بأنفسهم بدنيا ً ونفسيا ً‪.‬‬

‫‪ Formulary‬دليل األدوية ‪ :‬قائمة معتمدة من األدوية والمعلومات المتعلقة باستخدام الدواء‪.‬‬

‫تخضع هذه القائمة للمراجعة الدورية والتعديل‪.‬‬

‫‪ Goal‬هدف ‪ :‬نتيجة مذكورة بشكل عام أو مطلوبة على المدى الطويل مكتوبة بصيغة عامة لها‬
‫عالقة بالفلسفة أوالغرض أو النتيجة المرجوة ‪.‬‬

‫‪ Governance‬الحاكمية ‪ :‬وظيفة تحديد اتجاه المنظمة ‪ ،‬ووضع األهداف ‪ ،‬ووضع السياسات‬

‫إلرشاد المنظمة لتحقيق رسالتها‪.‬‬

‫‪ Governing Body‬الجهة اإلدارية العليا ‪ :‬الفرد (األفراد) أو المجموعة أو الهيئة التى لديها‬
‫الصالحيات المطلقة والمسؤولية والمساءلة عن وضع االتجاه االستراتيجي العام وأساليب‬
‫العمليات (اإلدارة والتخطيط) ووضع السياسات والحفاظ على جودة وسالمة الرعاية المقدمة من‬
‫المركز‪.‬‬

‫‪ Guidelines‬األدلة التوجيهية ‪ :‬األدلة التى ترشد أو توجه العمل‪.‬‬

‫‪ Hazardous Materials‬المواد الخطرة ‪ :‬مواد ‪ ،‬مثل المواد الكيميائية ‪ ،‬تشكل خطراً على‬
‫البشر والكائنات الحية األخرى‪.‬‬

‫‪ Hazardous Waste‬النفايات الخطرة ‪ :‬نفايات خطرة على البشر والكائنات الحية األخرى‪.‬‬
‫وهذه المواد تتطلب احتياطات خاصة للتخلص منها ‪.‬‬

‫)‪ Healthcare-Associated Infections (HAIs‬العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية ‪:‬‬

‫العدوى التى يكتسبها المرضى أثناء تلقي العالج ألمراض أخرى أو التى يكتسبها العاملين فى‬
‫الرعاية الصحية أثناء تأدية واجباتهم فى مجال الرعاية الصحية‪ .‬ويجب أن تتحقق شروط محددة‬
‫من أجل تسمية العدوى بأنها مرتبطة بالرعاية الصحية‪.‬‬

‫‪ Health Care Organization‬منظمة رعاية صحية ‪ :‬مصطلح عام يستخدم لوصف أنواع‬
‫كثيرة من المنظمات التي تقدم خدمات الرعاية الصحية ‪.‬‬
‫‪ Health Care Professional‬اختصاصي الرعاية الصحية ‪ :‬أي شخص أكمل مقرراً دراسيا ً‬
‫ولديه مهارات فى مجال الصحة‪ .‬ويشمل ذلك الطبيب وطبيب األسنان والممرضة وغيرهم من‬
‫المهنيين بالرعاية الصحية‪ .‬اختصاصيي الرعاية الصحية غالبا ً مايتم ترخيصهم من قبل منظمة‬
‫حكومية أو من قبل منظمة مهنية معتمدة ‪.‬‬

‫‪Page 145 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ Health Record‬السجل الصحي ‪ :‬السجل الذى يحتوي على معلومات المريض الصحية‬
‫الناتجة عن لقاء واحد أو لقاءات متعددة‪ .‬وتشمل هذه المعلومات المعلومات الديموغرافية‬
‫للمريض ونتائج التقييم والمشاكل واألدوية والتحصينات والتقارير التشخيصية والتثقيف المعطى‬
‫للمريض وأي معلومات أخرى ذات صلة بالمريض ‪.‬‬

‫‪ High Risk‬عالي الخطورة ‪ :‬احتمالية عالية لحدوث إصابات شديدة‪.‬‬

‫‪ Incident‬حدث ‪ :‬األحداث الغير معتادة أو غير متوقعة أو بها عنصر مخاطرة أو التى قد يكون‬
‫لها تأثير سلبي على المرضى أو العاملين أو المركز ‪.‬‬

‫‪ Indicator‬مؤشر ‪ :‬أداة قياس األداء التى تستخدم كدليل لرصد وتقييم وتحسين جودة الخدمة‬
‫ورعاية المرضى‪.‬‬

‫‪ Information‬معلومات ‪ :‬مجموعة مفسرة من البيانات‪ .‬بيانات منظمة تستخدم كأساس لصنع‬

‫القرار‪.‬‬

‫‪ Information Management‬إدارة المعلومات ‪ :‬استحداث البيانات أو المعلومات فى‬

‫المؤسسة واستخدامها ومشاركتها والتخلص منها‪ .‬وهذه الممارسة مهمة جداً إلدارة أنشطة‬
‫المنظمة بفعالية وكفاءة‪.‬‬

‫‪ Informed Consent‬موافقة مستنيرة ‪ :‬موافقة الشخص بإرادته بحيث يكون لديه ما يكفي من‬
‫القدرات العقلية والمعرفة الكاملة بالمخاطر والعواقب المحتملة والبدائل التخاذ قرار مبني على‬
‫المعرفة ‪ .‬تسمح هذه الموافقة للمريض الموازنة بين المخاطر المحتملة والفوائد المحتملة ألي‬
‫رعاية سوف تقدم له‪.‬‬

‫‪ Job Description‬وصف وظيفي ‪ :‬جمل مكتوبة تصف الواجبات والمسؤوليات والمؤهالت‬

‫المطلوبة من المرشحين لوظيفة معينة وعالقات المسؤولية للموظف في وظيفته الحالية‪.‬‬

‫‪ Leaders‬اإلداريين ‪ :‬األفراد المحددين والمعينين الذين عليهم مسؤولية اإلشراف على فعالية‬
‫أداء العمليات ضمن نطاق محدد من الخدمات ‪.‬‬

‫‪ Management‬اإلدارة ‪ :‬األشخاص الذين يضعون األهداف أو الغايات للمستقبل من خالل‬

‫التخطيط ووضع الميزانية وإنشاء عمليات لتحقيق تلك الغايات وتخصص الموارد الالزمة إلنجاز‬
‫هذه الخطط ‪.‬‬

‫‪ Mission‬رسالة ‪ :‬السبب أو الغرض من وجود منظمة أو أحد مكوناتها‪.‬‬

‫‪ Mission statement‬بيان الرسالة ‪ :‬عبارة مكتوبة تحدد غرض المؤسسة أو أحد مكوناتها‪.‬‬

‫‪ Monitoring‬المراقبة ‪ :‬عملية مخططة ومنظمة ومستمرة لجمع وتنظيم ومراجعة البيانات ‪/‬‬
‫المعلومات على أساس منتظم بهدف تحديد التغيرات التى تطرأ على الوضع‪.‬‬

‫‪Page 146 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫)‪ MSDS (Material Safety Data Sheet‬سجل بيانات سالمة المواد ‪ :‬نموذج يحتوي على‬
‫بيانات بشأن التعامل اآلمن وإجراءات الطوارئ للتعامل مع الخصائص الخطرة للمواد الكيميائية‬
‫والمواد الخطرة األخرى‪.‬‬

‫‪ Objectives‬أهداف خاصة ‪ :‬خطوات ملموسة ومقاسة تتخذ لتحقيق األهداف العامة‪.‬‬

‫‪ Organizational Chart‬الهيكل التنظيمي ‪ :‬رسم بياني يمثل هيكل المركز وعالقات‬

‫المسؤولية ‪ .‬يبين الهيكل مواقع الموظفين وعالقات المسؤولية وخطوط الصالحيات‪.‬‬

‫‪ Orientation‬التعريف ‪ :‬فعل ينتج عن المعرفة‪ .‬عملية تمهيدية من خاللها تصبح بيئة العمل‬
‫والمسؤوليات مألوفة لدى الموظفين ‪.‬‬

‫‪ Outcome‬نتيجة ‪ :‬مصطلح عام يستخدم لوصف النتيجة النهائية للخدمة أو الممارسة أو‬
‫اإلجراء أو التدخل‪.‬‬

‫‪ Patient‬مريض ‪ :‬المريض هو الشخص الذى يتحمل المركز مسؤولية عالجه و‪/‬أو رعايته‬
‫و‪/‬أو خدمته ‪ .‬وتعتبر معايير المجلس المركزي أن المريض يشمل التسميات اآلتية ‪ :‬لمستفيد‬
‫الخدمة والمقيم واألشخاص المخدومين‪.‬‬

‫‪ Patient Assessment‬تقييم المريض ‪ :‬جمع المعلومات من أجل تقييم صحة الشخص‬

‫واحتياجاته للرعاية الصحية‪.‬‬

‫‪ Patient Satisfaction‬رضا المريض ‪ :‬المقياس الذى يجمع التقارير أو التقييمات من‬

‫المرضى حول الخدمات المقدمة من المنظمة أو مقدم الرعاية الصحية‪.‬‬

‫‪ : PDCA‬هى طريقة علمية تستخدم لتحسين العمليات‪ .‬ومعنى االختصار ‪ Plan‬خطط للتحسين‬
‫‪ Do‬نفذ التحسين واجمع وحلل البيانات ‪ Check‬أدرس وراجع النتائج ‪ Act‬أعمل على تحسين‬
‫العملية واالحتفاظ بالمكاسب‪ .‬وتعرف أيضا ً بدورة شيورات ودورة ديمنج أو دورة تعلم التغيير‪.‬‬

‫‪ Personnel File‬ملف الموظفين ‪ :‬تجميع المعلومات عن أحد الموظفين بحيث تغطى المسائل‬
‫المتعلقة بالموظفين مثل الترخيص والشهادات واإلجازات وتقارير التقييم والوصف الوظيفي‪.‬‬

‫‪ Plan‬خطة ‪ :‬صياغة أو وصف النهج المتبع لتحقيق األهداف ذات الصلة لتحسين أداء المنظمة‬
‫أو الفريق‪.‬‬

‫)‪ Plan of care (Care Plan‬خطة الرعاية ‪ :‬خطة العالج المصممة خصيصا ً لكل مريض‬
‫على أساس مواطن القوة واالحتياجات الفردية‪ .‬يضع مقدم (مقدمي) الرعاية الخطة على أساس‬
‫معطيات من عائلة المريض والتواصل مع غيره من مقدمي الرعاية الصحية‪ .‬وتضع الخطة‬
‫األهداف وتفصل العالج والخدمات المالئمة لتلبية االحتياجات الخاصة للمريض‪ .‬التخطيط هو‬
‫عملية متعددة التخصصات‪.‬‬

‫‪Page 147 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ Policy‬سياسة ‪ :‬السياسة هي وثيقة مكتوبة تحدد القواعد واألداء المتوقع من الموظفين داخل‬
‫المنظمة‪ .‬السياسات دينامكية وتعكس المعارف والممارسات الراهنة وتحتاج إلى مراجعة بطريقة‬
‫دورية‪.‬‬
‫‪ Primary care‬الرعاية األولية ‪ :‬هي النقطة األولى التى يطلب منها المريض المساعدة في‬
‫نظام الرعاية الطبية قبل اإلحالة إلى مكان آخر داخل النظام‪ .‬وهى أيضا ً الرعاية األساسية أو‬
‫العامة أو الضرورية‪ .‬ويتحمل مقدم الرعاية األولية المسؤولية المستمرة عن المريض فيما يخص‬
‫المحافظة على صحته وعالجه‪.‬‬

‫‪ Privileging‬منح االمتيازات ‪ :‬هي عملية مراجعة مؤهالت الفرد من خالل هيئة مراجعة‬
‫المؤهالت لتحديد الصالحية والمسؤولية التي يجب إعطاؤها للممارس التخاذ قرارات مستقلة‬
‫للتشخيص أو البدء في نظام عالجي طبي أو خاص باألسنان أو تغيير هذا النظام أو إنهاؤه‪ .‬عملية‬
‫منح االمتيازات تحدد نطاق ممارسة الطبيب داخل المنظمة بنا ًء على كفاءته أو كفاءتها‪.‬‬

‫‪ Procedure‬إجراء ‪ :‬مجموعة من التعليمات المكتوبة التى تصف الخطوات المعتمدة والموصى‬

‫بها لعمل معين أو تسلسل أعمال‪.‬‬

‫‪ Process‬عملية ‪ :‬مجموعة من الخطوات المترابطة التى تستهدف نتيجة واحدة معينة‪.‬‬

‫‪ Process Improvement‬تحسين العملية ‪ :‬آليات تستخدم إلدخال تحسينات على عملية من‬
‫خالل استخدام طرق التحسين المستمر للجودة ‪.‬‬

‫‪ Probationary period‬فترة االختبار ‪ :‬هى الفترة الزمنية التى تحددها المنظمة لتحديد ما إذا‬
‫كان الموظف مؤهل ألداء واجباته واالستمرار فى العمل مع المنظمة‪ .‬عموما ً تكون الفترة الزمنية‬
‫لالختبار ‪ 3‬أشهر‪.‬‬

‫‪ Protocols‬بروتوكوالت ‪ :‬خطة أو مجموعة من الخطوات يجب اتباعها في الدراسة أو الفحص‬

‫أو العالج‪.‬‬

‫‪ Psychosocial‬النفسي االجتماعي ‪ :‬التطور النفسي ألحد األفراد فى سياق البيئة االجتماعية‪.‬‬

‫ببساطة هو تفاعل الفرد مع البيئة التي يجد نفسه فيها والدنياميكيات أو العوامل التى تؤثر على‬
‫نفسية الفرد‪.‬‬

‫‪ Quality‬الجودة ‪ :‬إلى أي درجة تزيد الخدمات الصحية لألفراد والسكان من احتمالية تحقيق‬
‫النتيجة المرجوة وتكون وفقا ً مع المعرفة المهنية الحالية‪.‬‬

‫‪ Quality Control‬مراقبة الجودة ‪ :‬عملية إدارية يتم من خاللها قياس األداء مقابل التوقعات‬
‫ويتم اتخاذ اإلجراءات التصحيحية‪.‬‬

‫‪ Quality Improvement Team‬فريق تحسين الجودة ‪ :‬أفراد ( من مختلف الوظائف ‪/‬‬

‫الخدمات ‪ /‬األقسام) على دراية بجانب معين من جوانب الرعاية أو الخدمة تم تكليفهم لتحسين‬
‫عملية تم تحديدها على أنها تتطلب االهتمام‪.‬‬

‫‪Page 148 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ Referral‬اإلحالة ‪ :‬هى عملية يتم من خاللها تحويل مريض (‪ )1‬من طبيب إلى طبيب أو‬
‫اختصاصي آخر أو (‪ )2‬من مكان أو خدمة إلى آخر ‪ ،‬إما لتقديم المشورة أو لتقديم الرعاية التى‬
‫اليستطيع المصدر المحيل تقديمها أو غير مؤهل لذلك ‪.‬‬

‫‪ Rehabilitation‬التأهيل ‪ :‬طريقة أو طرق للعالج معده لتسهيل عملية التعافي من إصابة أو‬
‫مرض والعودة إلى الحالة الطبيعية قدر اإلمكان‪.‬‬

‫‪ Risk‬خطر ‪ :‬مزيج من تقييم حجم الضرر أو اإلصابة المحتملة مع احتمالية حدوث إجراءات ‪/‬‬
‫أحداث معينة‪.‬‬

‫‪ Root Cause‬السبب الجذري ‪ :‬السبب الكامن وراء حدوث المشكلة‪.‬‬

‫‪ Safe Care‬الرعاية اآلمنه ‪ :‬إلى أي درجة تم تقليل الخطر من التدخل الطبي أو المخاطر فى‬
‫بيئة الرعاية بالنسبة للمريض وغيره بما فى ذلك العاملين فى الرعاية الصحية ‪.‬‬

‫‪ Scope of Service‬نطاق الخدمة ‪ :‬مجموعة األنشطة المقدمة للمرضى و‪ /‬أو غيرهم من‬
‫العمالء من قبل القيادة أو الموظفين في الفريق الطبي أو الخدمات المساندة‪ .‬ويشمل نطاق الخدمة‬
‫المكتوب جميع الخدمات والديموغرافيات (الفئات العمرية ‪ ،‬وأنواع المرضى) ووسائل التشخيص‬
‫المقدمة والتدخالت العالجية المقدمة وعدد المرضى المتلقين لكل خدمة سنويا ً‪ .‬االحتياجات من‬
‫الموارد والكفاءات تنبثق من نطاق الخدمة الخاص بالمنظمة‪.‬‬

‫‪ Screening‬التحري ‪ :‬نظام للفحص والفصل إلى مجموعات مختلفة‪.‬‬

‫‪ Screening Criteria‬معايير التحري ‪ :‬مجموعة من القواعد أو االختبارات التى تطبق على‬

‫فئات المرضى ويستند إليها الحكم األولي الذى يسوغ الحاجة إلى إجراء مزيد من التقييم‪.‬‬

‫‪ Sentinel Event‬حدث جسيم ‪ :‬حدث غير متوقع يشمل حدوث وفاة أو إصابة نفسية أو بدنية‬
‫خطيرة أو وجود خطورة لحدوث هذه األشياء‪.‬‬

‫‪ Standard‬المعيار ‪ :‬بيان يحدد التوقعات الالزمة لعملية معينة أو هيكل لتعزيز جودة الرعاية‪.‬‬

‫‪ Standardization‬التقييس ‪ :‬االتفاق مع مجموعة من التوقعات المحددة سلفا ً‪.‬‬

‫‪ Strategic Planning‬التخطيط االستراتيجي ‪ :‬أداة إدارية لمساعدة المنظمة للقيام بعمل أفضل‪.‬‬
‫وهو جهد منضبط إلصدار القرارات األساسية واإلجراءات التى تشكل ماهية المنظمة وماتقوم به‬
‫ولماذا تقوم بذلك مع التركيز على المستقبل ‪.‬‬

‫‪ Structure‬هيكل ‪ :‬المالمح البيئية التى تشكل العملية والمخرجات وتشمل الموارد والمال‬
‫والمعدات والمستلزمات والموظفين والسياسات‪.‬‬

‫‪ System‬نظام ‪ :‬مجموعة من العمليات ذات الصلة‪.‬‬

‫‪Page 149 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫‪ Team‬فريق ‪ :‬مجموعة من خمسة إلى ثمانية أشخاص تتكون من قائد وميسر وأعضاء يتناولون‬
‫قضية تؤثر على تشغيل أحد العمليات‪.‬‬

‫‪ Terms of reference‬شروط المرجعية ‪ :‬وثيقة رسمية معتمدة من القيادة تحدد أدوار‪/‬‬

‫مسؤوليات أحد اللجان‪ .‬وتصف هذه الوثيقة األداء المتوقع من اللجنة وعدد المرات المتوقعة‬
‫الجتماعات اللجنة وتشمل أيضا ً قائمة باألعضاء والبدالء إذا لزم األمر‪.‬‬

‫‪ Timely‬فى الوقت المناسب ‪ :‬إلى أي درجة تقدم الرعاية فى أفضل األوقات وأهمها بالنسبة‬
‫للمريض ‪.‬‬

‫‪ Transfer‬النقل ‪ :‬التحويل الرسمى للمسؤولية عن رعاية مريض ما من (‪ )1‬وحدة رعاية إلى‬

‫أخرى أو (‪ )2‬من خدمة سريرية إلى أخرى أو (‪ )3‬من ممارس مؤهل إلى آخر أو (‪ )4‬من‬
‫مؤسسة إلى أخرى ‪.‬‬

‫‪ Trending‬تحديد اتجاه ‪ :‬تقييم البيانات التى تم جمعها على مدى فترة من الزمن لغرض تحديد‬
‫أنماط أو تغييرات‪.‬‬

‫‪ Triage‬الفرز ‪ :‬نظام لتحديد الترتيب الذى يجب أن يتبع فى تنفيذ األفعال فى الطوارئ و تحديد‬
‫أولويات المرضى بنا ًء على مشاكلهم و تحديد أدوار العالج عن طريق األعراض المرضية‪.‬‬

‫‪ Turn Around Time‬وقت الدوران ‪ :‬الوقت من نقطة البداية إلى نقطة النهاية‪ .‬على سبيل‬
‫المثال ‪ :‬الوقت من كتابة الطبيب لطلب تحليل مخبري لمريض إلى وقت تبيلغ النتيجة للطبيب‪.‬‬

‫‪ Utilization‬االستخدام ‪ :‬استخدام أو أنماط استخدام أو معدالت استخدام خدمة رعاية صحية‬

‫محددة‪.‬‬

‫‪ Values‬قيم ‪ :‬المعتقدات والفلسفة داخل المنظمة والتى تضع األساس لعملية التشغيل وتعطي‬
‫التوجيهات للسلوك اليومي‪.‬‬

‫‪ Vision‬رؤية ‪ :‬وصف لما تود أن تكون عليه المنظمة‪.‬‬

‫‪Page 150 of 151‬‬

 ‫المجلس المركـزي العتمـاد المنشـآت الصحيـة‬
‫المعايير الوطنية لمراكز الرعاية الصحية األولية ‪0202‬‬

‫سوف ترسل المزيد من التعديالت إلى مراكز الرعاية الصحية من خالل الطبعات الالحقة‬
‫والتعديالت‪ .‬إذا كان لديك أي تعليقات أو استفسارات حول األدلة و طريقة االنخراط في عملية‬
‫اإلعتماد يرجى االتصال ب ‪:‬‬
‫المجلس المركزي العتماد المنشآت الصحية – قسم االعتماد‬
‫هاتف‪ 902200500 :‬تحويلة‪4020 - 0025 :‬‬
‫بريد إلكتروني‪phc@cbahi.org :‬‬
‫الموقع على الشبكة العنكبوتية‪www.cbahi.org :‬‬

‫‪Page 151 of 151‬‬