‫مستشفى البشير‬

‫وحدة الجودة‬

‫الخطة االجرائية (‪)Action Plan‬‬

‫لضبط وتحسين الجودة في مستشفى البشير‬

‫لعام (‪)7102-7102‬‬

‫إعداد‬
‫وحدة الجودة‬

‫‪11 of 1Page‬‬
 ‫المقدمة‪:‬‬
‫إن الرغبة في تطبيق الجودة الشاملة في مجال الرعاية الصحية هدف عالمي يتسع نطاق تطبيقه‬
‫عاما بعد عام‪ ،‬لذلك يضع مستشفى البشير الجودة في المرتبة األولى ضمن أولوياته‪ ،‬وفي مسعى لمواكبة‬
‫التوجُّ ه العالمي نحو التحسين المستمر وتطوير الخدمات الصحية‪ ،‬لبلوغ أعلى مستوى ممكن من جودة‬
‫الرعاية الصحية‪ ،‬وتحقيق رضا متلقي الخدمة ومق ِّدمها‪ ،‬على ح ٍّد سواء كما ووضعت هذه الخطة لتحقيق‬
‫رسالة المستشفى بتقديم الرعاية المميزة اآلمنة‪.‬‬

‫رسالة قسم الجودة‪:‬‬

‫إجراء التطوير والتحسين المستمر للعمليات والخدمات الصحية والتعليمية بكفاءة وفاعلية عالية‬
‫وآمنه‪ ،‬بحيث تحقق احتياجات وتوقعات متلقي ومقدمي الخدمة من خالل كادر يتمتع بأعلى درجات المعرفة‬
‫والمهارات والقدرات المتعلقة بمفاهيم الجودة والتحسين المستمر‪.‬‬

‫رؤية فسم الجودة‪:‬‬

‫أن يكون المستشفى في الموقع الريادي فيما يتعلق بجودة وسالمة المرضى وتحقيق الكفاءة‬
‫والفعالية للخدمة المقدمة وبما يحقق متطلبات وتوقعات المجتمع الذي يخدم‪.‬‬

‫تعريف الجودة‪:‬‬
‫هي التماشي مع المعايير واالداء الصحيح بطريقة امنة وتكلفة مقبولة من المجتمع بحيث تؤدي‬
‫إلى التحسين المستمر لمخرجات الرعاية الصحية والتطابق مع توقعات متلقي الخدمة‪.‬‬

‫هيكلية الجودة ‪-:‬‬

‫وحدة الجودة‪:‬‬
‫يمثل األداة الفعلية لتنفيذ سياسات وخطط لجنة الجودة ويناط بها تطبيق نظم وبرامج الجودة‬
‫ومراقبتها ووحدة الجودة تتبع إداريا وفنيا لمدير المستشفى و تتشكل من ( رئيس الوحدة – منسقيين‬
‫الجودة وسالمة المرضى في داخل وحدة الجودة)‪.‬‬

‫صالحية الوحدة‪-:‬‬
‫‪ .1‬إعداد الخطة السنوية لتحسين الجودة في المستشفى‪.‬‬
‫‪ .2‬تحضير المستشفى العتمادية المستشفيات الوطنية والدولية ‪.‬‬
‫‪ .3‬تنسيق خطط تحقيق معايير ومتطلبات االعتمادية ‪.‬‬
‫‪ .4‬عقد اجتماعات دورية مع لجان الجودة الفرعية ‪.‬‬
‫‪ .5‬تدريب الكادر على مبادئ الجودة وسالمة المرضى في الرعاية الصحية‪.‬‬
‫‪ .6‬المشاركة والمساهمة في لجان التحسين في المستشفى والتنسيق بين اللجان ‪.‬‬
‫‪ .7‬متابعة االمور التالية ‪:‬‬
‫‪ ‬تباليغ الحوادث العرضية واتخاذ اإلجراءات المناسبة‪.‬‬
‫‪ ‬متابعة البرامج التحسينية‪.‬‬
‫‪ ‬متابعة تطبيق السياسات والمعايير ‪.‬‬
‫‪ ‬متابعة جمع البيانات الخاصة بمؤشرات القياس‬
‫‪ ‬تحليل البيانات المتعلقة بمؤشرات القياس ورفع تقرير دوري للجنة الجودة‪.‬‬

‫‪11 of 2Page‬‬
 ‫لجنة الجودة وسالمة المرضى ‪-:‬‬
‫هناك لجنة خاصة في المستشفى تتعامل مع القضايا الخاصة بتحسين الجودة وتدابير‬
‫سالمة المرضى تجتمع بشكل دوري ‪.‬‬

‫صالحيات اللجنة‪:‬‬
‫‪.1‬إجازة الخطة المقدمة من وحدة الجودة‪.‬‬
‫‪.2‬متابعة تنفيذ الخطط والبرامج ذات العالقة‪.‬‬
‫‪.3‬اتخاذ القرارات المتعلقة بتحسين الجودة وسالمة المرضى‪.‬‬
‫‪.4‬مناقشة التقارير الدورية المقدمة من وحدة الجودة واللجان األخرى و إعداد التقارير ذات العالقة‪.‬‬
‫‪.5‬تحديد القضايا المتعلقة بتحسين الجودة وسالمة المرضى‪.‬‬
‫‪.6‬اختيار البرامج التحسينية ومتابعة تطبيقها من خالل منهجية منظمة ومنسقة‪.‬‬
‫‪.7‬تحديد أولويات المستشفى فيما يخص تحسين الجودة وسالمة المرضى ‪.‬‬
‫‪.8‬االشراف على برامج بناء القدرات لدى الكوادر لتحسين األداء من خالل ‪KIRKPATRICK‬‬
‫)‪.MODEL (reaction,learning,behavior,result‬‬
‫‪.9‬تعزيز األداء الجيد والمتميز لكافة الكوادر واألقسام الستمرارية الجودة‪.‬‬
‫‪ .11‬تحديد واعتماد المؤشرات المختارة لإلجراءات المطلوبة‪.‬‬
‫‪ .11‬تحديد معدل التكرار جمع البيانات وتحليلها لإلجراءات المطلوبة‪.‬‬
‫‪ .12‬مراجعة تحليل البيانات بعد جمعها‪.‬‬
‫‪ .13‬تحديد موعد لتسليم تقارير الجودة من قبل ضباط ارتباط ومنسقي الجودة في األقسام واللجان ‪.‬‬
‫‪ .14‬المراجعة السنوية لخطة تحسين الجودة وسالمة المرضى‪.‬‬
‫‪ .15‬تقييم برامج تحسين الجودة بما يضمن التعليم واالبداع واالبتكار لتحسين الخدمات‪.‬‬

‫ضباط االرتباط في في اقسام المستشفى ‪-:‬‬

‫حيث يشكل حلقة الوصل بين وحدة الجودة ولجان التحسين لمتابعة كافة‬
‫النشاطات المتعلقة بالجودة في داخل أقسام المستشفى وايجاد فرص التحسين والمشاركة في جمع‬
‫مؤشرات االداء ومتابعة تطبيق السياسات واالجراءات ‪.‬‬

‫الغرض من الخطة ( ‪:) purpose‬‬

‫ضمان أن تبدي االدارة العليا والكادر الطبي والفني مسعا ثابتا لتقديم الرعاية المثلى بحد أدنى‬ ‫‪‬‬
‫من المخاطر‪.‬‬
‫ضمان ادامة خطة التحسين التي تسمح بنهج منظم ومنسق ومستمر لتحسين األداء مع التركيز‬ ‫‪‬‬
‫على العمليات واالليات التي تعالج كافة القيم التي يسعى المستشفى لتحقيقها‪.‬‬

‫الغاية من الخطة (‪:) GOALS‬‬

‫‪ .1‬التخطيط المنهجي المستمر‪.‬‬

‫‪ .2‬تصميم وقياس وتقييم وتحسين أداء الوظائف والعمليات الرئيسية لرعاية المرضى على‬
‫مستوى المستشفى‪.‬‬

‫‪11 of 3Page‬‬
 ‫األهداف(‪:)Objectives‬‬
‫‪ -‬مشاركة كافة كوادر المستشفى في انجاح خطة الجودة‪.‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪ -‬توفير منهجية شاملة تضمن عمل األفراد واالدارات بشكل تعاوني لتحسين األداء داخل المستشفى‬ ‫‪2‬‬
‫‪ -‬ايجاد بيئة مالئمة للسالمة العامة وسالمة المرضى‪.‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪ -‬تطوير مهارات وقدرات العاملين وإشراكهم في التطوير واتخاذ القرارات‪.‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪ -‬تلبية احتياجات وتوقعات العمالء (متلقي ومقدمي الخدمة الصحية) واإلهتمام بشكاويهم ومقترحاتهم‪.‬‬ ‫‪5‬‬

‫القيم‪:‬‬
‫تكافؤ للفرص‪ ،‬العدالة‪ ،‬المبادرة‪ ،‬اإلبداع‪ ،‬االبتكار‪ ،‬االلتزام‪ ،‬العمل بروح الفريق الواحد‪.‬‬

‫المبادئ التي توجهنا في الجودة ‪:‬‬

‫‪ .1‬التكامل في تقديم الخدمة‪:‬‬

‫بذل كافة الجهود لتنفيذ الخدمات داخل المستشفى بشكل شمولي ومتكامل وعلى المستويين‬
‫االفقي والعامودي‪ ،‬والتكامل مع الشركاء عند وضع الخطط ورسم السياسات لتنفيذ الخدمات الصحية‪.‬‬

‫‪ .2‬الشراكة‪:‬‬
‫تعزيز الشراكة بين أصحاب العالقة والمصلحة بما في ذلك الوكاالت والمجالس الصحية‪،‬‬
‫والقطاع الخاص‪ ،‬واألوساط األكاديمية‪ ،‬والمنظمات المهنية‪ ،‬المدني‪ ،‬وكذلك المجتمعات‪ ،‬من أجل تحسين‬
‫التعاون وتحقيق الكفاءة والفعالية‪.‬‬

‫‪ .3‬تقسيم العمل لزيادة التآزر‪:‬‬

‫تحديد مستمر لألدوار ومسؤوليات جميع المعنيين والشركاء في تنفيذ األنشطة لزيادة التآزر‪.‬‬

‫‪ .4‬الشفافية‪:‬‬
‫ضرورة اإلعالن واإلعالم عن األنشطة والبرام التي ينفذها مستشفى البشير ‪.‬‬

‫‪ .5‬العدالة وسهولة الوصول الى الخدمة‪:‬‬

‫تقديم الخدمة الصحية بالزمان والمكان المناسبين‪ ،‬وبشكل عادل ومتوازن بين كافة المتغيرات‬
‫الشخصية والديمغرافية مثل (الجندر‪ ،‬االثنية‪ ،‬العرق‪ ،‬الموقع الجغرافي‪ ،‬الحالة االجتماعية واالقتصادية)‪.‬‬

‫‪ .6‬التخطيط والتنفيذ على مراحل‪:‬‬

‫تعزيز المعايير الزمنية والجداول التخطيطيه التي تساهم في تحقيق نتائ أفضل‪ ،‬مع االخذ بعين‬
‫االعتبار االولويات والطارئ في تقديم الخدمة‪.‬‬

‫‪11 of 1Page‬‬
 ‫نطاق األنشطة (‪) SCOPE OF ACTIVITIES‬‬
‫يشمل نطاق برنامج تحسين األداء التنظيمي أداء وظائف الكادر الطبي التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬مراقبة وتقييم وقياس أبعاد أداء رعاية المرضى واألداء السريري لجميع األفراد‬
‫ذوي االختصاصات السريرية من خالل اجتماعات دورية يتم من خاللها‬
‫استعراض نتائج أنشطة تحسين األداء المستمر للموظفين التي تؤثر على رعاية‬
‫المرضى كما يلي‪:‬‬
‫لجنة ضبط العدوى‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫لجنة الجودة وسالمة المرضى‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫لجنة ادارة المعلومات‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫لجنة حقوق المرضى‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫لجنة الصحة والسالمة البيئية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫لجنة الموارد البشرية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫لجنة السجالت المرضى‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫لجنة النفايات الطبية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫لجنة الخدمات المساندة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫لجنة القيادة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫لجنة االدارة العليا‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .2‬مراقبة وتقييم أداء أنشطة رعاية المرضى ومراقبة الجودة في الخدمات التالية‪:‬‬
‫‪ ‬الخدمات القلبية الرئوية‪.‬‬
‫‪ ‬خدمات المختبرات‪.‬‬
‫‪ ‬خدمات األشعة التشخيصية ‪ /‬خدمات التصوير‪.‬‬
‫‪ ‬خدمات الطوارئ‪.‬‬
‫‪ ‬خدمات الرعاية االسعافية‪.‬‬
‫‪ ‬الطب النووي‪.‬‬
‫‪ ‬خدمات التمريض‪.‬‬
‫‪ ‬خدمات التغذية‪.‬‬
‫‪ ‬الخدمات الصيدالنية‪.‬‬
‫‪ ‬خدمات اعادة التأهيل والطب الطبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬خدمات العمل االجتماعي‪.‬‬
‫‪ ‬وحدات العناية الخاصة (‪.) ICUs,CCU‬‬
‫‪ ‬خدمات التخدير الجراحي‪.‬‬
‫‪ ‬خدمات األشعة العالجية‪.‬‬

‫‪11 of 5Page‬‬
 ‫‪ .3‬تقييم أداء رعاية المرضى والوظائف التنظيمية التالية‪:‬‬
‫‪1. Patient and Family Rights.‬‬
‫‪2. Access and Continuity of Care.‬‬
‫‪3. Patient Care.‬‬
‫‪4. Diagnostic Services.‬‬
‫‪5. Medication Management.‬‬
‫‪6. Infection Prevention and Control.‬‬
‫‪7. Environmental Safety.‬‬
‫‪8. Support Services.‬‬
‫‪9. Quality Improvement and Patient Safety.‬‬
‫‪10. Medical Records.‬‬
‫‪11. Information Management.‬‬
‫‪12. Human Resources.‬‬
‫‪13. Management and Leadership.‬‬
‫‪14. Education & training.‬‬

‫الهيكل التنظيمي‪:‬‬
‫‪ ‬تح قيقا ألهداف وغايات ونطاق خطة تحسين األداء التنظيمي تم تصميم هيكل‬
‫لعمل وحدة الجودة في المستشفى لتسهيل وجود نظم فعالة للرقابة والتقييم‬
‫للرعاية والخدمات المقدمة في جميع أنحاء المستشفى‪.‬‬
‫‪ ‬لجنة الجودة المركزية مسؤولة عن جودة الرعاية المقدمة للمرضى‪.‬‬
‫‪ ‬تقوم لجنة الجودة المركزية بتوفير الموارد واألنظمة الداعمة ووظائف ادارة‬
‫المخاطر المتعلقة برعاية المرضى وسالمتهم‪.‬‬
‫‪ ‬تتولى لجنة الجودة المركزية مسؤولية تقييم فعالية أنشطة تحسين األداء التي‬
‫يتم اجراؤها في جميع أنحاء المستشفى وبرنامج تحسين األداء التنظيمي ككل‪.‬‬
‫‪ ‬تقوم لجنة الجودة المركزية بتفويض اللجنة التنفيذية وضباط االرتباط في‬
‫األقسام مسؤولية القيام في عملية رصد وتقييم ورقابة خدمات الرعاية الصحية‬
‫المقدمة‪.‬‬
‫‪ ‬تجتمع لجنة الجودة المركزية والتنفيذية وضباط االرتباط بشكل شهري على‬
‫األقل أو عند الضرورة لمراجعة القضايا ذات األولوية وتحديدها في جميع‬
‫أنحاء المستشفى‪.‬‬

‫‪11 of 6Page‬‬
 ‫‪Quality Dimensions‬‬ ‫أبعاد الجودة ‪-:‬‬

‫هي اإلطار العام ألنشطة الجودة و هي تعطى التوازن المطلوب بين الجودة و التكلفة و المخاطر‪ .‬وقد تم‬
‫اختيار االبعاد التالية ‪-:‬‬

‫األمان(‪:)Safety‬‬ ‫‪‬‬
‫هي الدرجة التي تقل فيها مخاطر التداخالت الطبية ومخاطر البيئة آلتي تقدم فيها الرعاية‬
‫الصحية للمريض ولألفراد اآلخرين متضمنة كل الممارسين للمهنة‪.‬‬

‫مالئمة ( ‪:)Appropriateness‬‬ ‫‪‬‬

‫هي درجة من الرعاية الصحية أو التداخالت الطبية التي تناسب االحتياجات اإلكلينيكية‬
‫للمريض وترتكز على خبرة تواكب آخر ما توصل إليه العلم والمعرفة‪.‬‬

‫الفعالية (‪:)Effectiveness of care‬‬ ‫‪‬‬

‫إلى أي درجة تحققت النتائج (الحصيلة) المرغوبة من الرعاية‪.‬‬

‫كفاءة تقديم الخدمة (‪:)Efficiency of Service Delivery‬‬ ‫‪‬‬

‫هي العالقة بين المخرجات (نتائج الرعاية الصحية) والموارد المستخدمة لتقديم هذه‬
‫الرعاية بكفاءة ‪.‬‬

‫االحترام والرعاية (‪:)Respect & Care‬‬ ‫‪‬‬

‫وجود الثقة واالحترام والسرية واللباقة والتجارب والتفهم واإلصغاء والتواصل‬

‫بين مقدمي الخدمات والمستفيدين فيها‪.‬‬

‫التوقيت المناسب (‪:)Timeliness‬‬ ‫‪‬‬

‫القيام بالعمل في الوقت المناسب‪.‬‬

‫أولويات التحسين في المستشفى ‪Priorities for Improvement :‬‬

‫( ‪( safety‬‬ ‫‪ ‬االمان‬
‫)‪(patient satisfaction‬‬ ‫‪ ‬رضا المريض‬
‫) ‪(High voliume‬‬ ‫‪ ‬االكثر حجما‬
‫(‪)problem bron‬‬ ‫‪ ‬مولد للمشاكل‬

‫‪11 of 7Page‬‬
 ‫منهجية عمل وحدة الجودة ‪:‬‬
‫‪FOCUS- PDCA‬‬ ‫‪)1‬‬

‫‪ .1‬إيجاد الفرصة للتحسين ( ‪.) Find an opportunity to improve‬‬

‫يمكن تحديدها بحسب االختالفات الموجودة في البيانات المجموعة للمؤشرات والمقاييس‬
‫الرئيسة‪ ،‬أو بالحوادث ذات الداللة‪ ،‬أو مراجعة الحوادث المرضية أو الوفيات‪.‬‬

‫‪ .2‬تشكيل فريق عمل (‪)Organize a team‬‬

‫و يتألف الفريق من األشخاص المعنيين بالعملية الخاضعة للتحسين‪.‬‬

‫‪Clarify the current knowledge‬‬ ‫‪ .3‬بيان (توضيح) الوضع الحالي عن االجراءات‬

‫‪of the process‬‬
‫حيث يتم جمع البيانات المتعلقة بالعملية باستعمال الرسم البياني االستمراري‪ ،‬أو الرسم‬
‫البياني لباريتو ‪ ،‬أو طريقة استنباط األفكار‪ ،‬و الرسم البياني االنسيابي الكامل عن ماهية العملية‬
‫الحالية‪ ،‬ومن ثم يُحدد موضع الخلل‪.‬‬

‫‪Understand the cause of process‬‬ ‫‪ .4‬فهم سبب المتغيرات في االجراءات‬

‫‪variation‬‬
‫حيث ُتستعمل خريطة عالقة السبب بالنتيجة لمعرفة ما هو سبب كون العملية غير فعّالة‪.‬‬

‫‪ .5‬اختيار اليات تحسين ‪Select the process improvement‬‬

‫يختار الفريق الحل األكثر مالئمة آخذين بعين االعتبار التكلفة وصعوبة التطبيق‪.‬‬

‫‪ .6‬وضع خطة التحسين ‪-: Plan the improvement‬‬

‫وضع خطة عمل لكيفية تحسين العملية‪ ،‬كما تخطط في هذه المرحلة عملية جمع البيانات‬
‫لمراقبة التحسين و التغيير‪.‬‬

‫‪ .7‬تنفيذ التحسين ‪: Do the improvement‬‬

‫في هذه المرحلة يُنفذ التحسين والتغيير‪.‬‬

‫‪ .8‬التحقق من النتائج ‪-:Check the results‬‬

‫ُتقيييم مدى فعالية التحسين والتغيير من خالل جمع البيانات ومقارنتها مع البيانات األساسية‬
‫أو المجموعة قبل عملية التحسين‪.‬‬

‫‪ .9‬العمل على المحافظة على النجاح ‪-:Act to hold the gain‬‬

‫القيام بكل ما هو ضروري للمحافظة على التحسين‪ ،‬كالتعليم والتدريب‪ ،‬وتطوير السياسات‪،‬‬
‫والمشاركة بالدروس العملية (تبادل التجارب)‪.‬‬

‫‪11 of 8Page‬‬
 ‫‪Information flow‬‬ ‫تدفق المعلومات‬ ‫‪)2‬‬

‫‪ ‬نظام تدفق المعلومات الى الوحدة يتم من خالل ‪:‬‬

‫‪ ‬الكتب الرسمية عن طريق القنوات الرسمية في المستشفى ضمن التسلسل الهرمي ‪.‬‬
‫‪ ‬تقارير اللجان ‪.‬‬
‫‪ ‬تقارير الحوادث العرضية ‪.‬‬
‫‪ ‬تقارير نماذج المراقبة ‪.‬‬
‫‪ ‬شكاوى المرضى والموظفين ‪.‬‬
‫‪ ‬البيانات التي تم جمعها لمؤشرات القياس‪.‬‬
‫‪ ‬تقارير برمجية حكيم‪.‬‬
‫‪ ‬نظام تدفق المعلومات من وحدة الجودة‪:‬‬
‫‪ ‬الكتب الرسمية عن طريق القنوات الرسمية‬
‫‪ ‬تقرير وحدة الجودة الدوري لمجلس الجودة‬
‫‪ ‬تقرير وحدة الجودة غير الدوري لرؤساء االقسام‬
‫‪ ‬مخاطبات البريد االلكتروني الداخلي ‪.‬‬

‫التقييم والمراقبة‪:‬‬ ‫‪)3‬‬

‫الغرض من عملية المراقبة للتاكد من انجاز االهداف والمعايير المتعلقة باالعتمادية وجودة العمل‬
‫و التعرف على المشاكل والعقبات التي تتعرض الوصول الى تحقيق االعتمادية وتمس جودة‬
‫الرعاية وسالمة المرضى باالضافة الى مالحظة مدى التحسن المستمر والتاكد من استمراره‬
‫والمحافظة عليه‬

‫ولتحقيق نظام التقييم والمراقبة سيتم اعتماد الخطوات التالية ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬مؤشرات القياس – حيث سيتم تحليل البيانات التي تم جمعها وتقديم تقارير دورية ( شهرية )‬
‫عن النتائج للجنة الجودة المركزية التخاذ القرارات المناسبة ‪.‬‬
‫‪ ‬المرور الدوري لوحدة الجودة وسالمة المرضى ورفع التوصيات ‪.‬‬
‫‪ ‬تحليل الحوادث العرضية ‪.‬‬
‫تقارير اللجان السنوية ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬تقييم خطة الجودة السنوية‪.‬‬

‫‪11 of 9Page‬‬
 ‫مؤشرات االداء والبيانات‬
‫‪ ‬تعتمد وحدة الجودة وبالتنسيق مع االقسام مؤشرات اداء سنويا بحيث تتضمن التالي‪-:‬‬
‫‪ ‬رعاية وتقييم المرضى ‪.‬‬
‫‪ ‬التقييم التمريضي ‪.‬‬
‫‪ ‬التخدير والرعاية الجراحية ‪.‬‬
‫‪ ‬قسم الطوارئ‪.‬‬
‫‪ ‬سالمة المرضى‪.‬‬
‫‪ ‬ضبط العدوى ‪.‬‬
‫‪ ‬استخدام بنك الدم‪.‬‬
‫‪ ‬استخدام الدواء ‪.‬‬
‫‪ ‬خدمات المختبر ‪.‬‬
‫‪ ‬رضى متلقي الخدمة ‪.‬‬
‫‪ ‬رضى الموظفين‪.‬‬
‫‪ ‬الموارد البشرية ‪.‬‬
‫‪ ‬التوثيق واستخدام الملف االلكتروني (حكيم )‪.‬‬
‫‪ ‬الخدمات المساندة ‪.‬‬
‫‪ ‬االدارة المالية واستخدام الموارد‪.‬‬

‫تعتمد البيانات من المصادر التالية ‪-:‬‬ ‫‪‬‬

‫السجل الطبي االكتروني ‪ /‬الورقي‬ ‫‪‬‬
‫استبيانات الرضى‬ ‫‪‬‬
‫سجالت االحصاء‬ ‫‪‬‬
‫تقارير الحوادث العرضية‬ ‫‪‬‬
‫تقارير ومالحظات جوالت االدارة العليا ووحدة الجودة وضبط العدوى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ادارة المخاطر‬ ‫‪‬‬
‫مقاييس األداء من قواعد البيانات الداخلية والخارجية المعتمدة من المستشفى‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬يتم التحقق من البيانات من خالل ‪-:‬‬

‫مطابقة البيانات االلكترونية والورقية حال تواجدهما ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التدقيق العشوائي الليات للتاكد من صحة جمع وتحليل البيانات ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫في حال وجود اي انحراف او اختالف في البيانات يتم اعادة جمع البيانات من قبل شخص‬ ‫‪‬‬
‫اخر ومقارنة البيانات التي تم جمعها وحساب الدقة واتخاذ االجراءات التصحيحية واعادة‬
‫تصميم النماذج والتدريب ان لزم االمر وبالتعاون مع االقسام ذات العالقة‪.‬‬

‫‪11 of 11Page‬‬

‫مؤشرات القياس‬
‫‪ - ‬مستوى ادراك األفراد لمفاهيم‬
‫وتطبيقات الجودة في‬
‫المستشفى‬
‫‪ - ‬عدد االجتماعات والدورات‬
‫والمحاضرات المتعلقة بقضايا‬
‫الجودة‬
‫فرق الجودة المتوسطة والمتخصصة‬
‫‪ -‬وجود خطة لسالمة المرضى‬
‫وخطة مخاطر‬
‫‪ -‬تطبيق وقياس‬
‫* مؤشرات الخطط‬
‫* مؤشرات ضبط العدوى‬
‫* مؤشرات سالمة المريض‬
‫* مؤشرات قياس كفاءة الموظفين‬
‫‪ -‬وجود الية للتعامل مع نماذج‬
‫الحدث العرضي‬
‫لجنة الجودة ورئيس ومنسقي الجودة‬
‫الخطة التنفيذية لألهداف‪-:‬‬ ‫‪‬‬
‫خطة أهداف الجودة‬
‫زمن التنفيذ حسب االشهر‬
‫جهة التنفيذ‬ ‫األنشطة‬ ‫الهدف‬
‫‪12‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪9 8 7 6 5 4 3 2 1‬‬
‫لجنة الجودة المركزية ‪ ،‬منسقي‬ ‫عقد اجتماعات على مستوى كل قسم لمتابعة أعمال الجودة‬
‫الجودة‪ ،‬ضباط ارتباط الجودة‬ ‫في ذلك القسم‪.‬‬
‫منسقي الجودة‬ ‫تنفيذ دورات في الجودة لكادر المستشفى بشكل مستمر‬
‫(‪ )1‬مشاركة كافة‬
‫منسقي‬ ‫تعميم خطة الجودة على كافة أقسام المستشفى وتدريب‬
‫الجودة‬ ‫الكوادر على كيفية تنفيذها‬ ‫كوادر المستشفى في‬
‫انجاح خطة الجودة‬
‫قياس الكفاءة المعرفية لدى الموظفين حول أهداف الخطة‬
‫المدير العام‬
‫وكيفية تنفيذها‬
‫نشر رسالة المستشفى وأهداف وسياسة الجودة إلى كافة‬
‫أقسام ووحدات الجودة‬
‫‪‬‬ ‫فريق ‪ Hcac‬ومنسقي‬
‫تقييم بيئة العمل في المستشفى من حيث السالمه العامة‬
‫الجودة والدفاع المدني‪ ،‬ولجنة السالمه‬
‫وسالمة المرضى‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫العامة‬
‫‪‬‬ ‫لجان الجودة ومنسقي وضباط‬
‫‪‬‬ ‫تنفيذ كافة اإلجراءات والتدابير المتعلقة بسالمة المرضى‪.‬‬‫(‪ – )2‬ايجاد بيئة‬
‫ارتباط الجودة‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫منسقي الجودة‬ ‫مالئمة للسالمة ‪ - ‬تنفيذ خطط وبرام ضبط العدوى‬
‫‪‬‬ ‫تنفيذ اآللية الخاصة بجمع وتحليل النماذج الخاصة للحدث‬ ‫العامة وسالمة‬
‫رتيس ومنسقي الجودة‬
‫العرضي واتخاذ الخطوات لمعالجتها والتقليل من المخاطر‬ ‫المرضى‪.‬‬
‫وضع خطة للتقليل من المخاطر التي تهدد سالمة المرضى‪.‬‬
‫لجنة وضباط ارتباط الجودة ووحدة‬ ‫تطبيق كافة االجراءات لتحقيق االهداف الوطنية بسالمة‬
‫الجودة والصحة العامة‬ ‫المرضى والمنبثقة عن مجلس اعتماد المؤسسات الصحية‪.‬‬
‫تحديد مسؤولية مراقبة وتقييم وقياس انشطة تحسين األداء‬ ‫(‪ )3‬توفير منهجية‬
‫‪11 of 11Page‬‬
 ‫تحديد نطاق الرعاية والخدمات المقدمة‬ ‫شاملة تضمن عمل‬
‫المدير العام‬ ‫األفراد واالدارات‬
‫‪ -‬مؤشرات األداء فيما يتعلق‬ ‫ورئيس وفريق ومنسقي الجودة‬ ‫تحديد مقاييس أداء موضوعية وذات داللة احصائية‬ ‫بشكل تعاوني‬
‫و الموارد البشرية ‪.‬‬ ‫(مؤشرات) لقياس وتقييم الجوانب الرئيسية للرعاية وتشمل‬ ‫لتحسين األداء داخل‬
‫بالعمليات والنتائ‬
‫‪-‬نطاق الخدمات‬ ‫مقاييس األداء هذه مقاييس أداء العمليات ومقاييس أداء‬ ‫المستشفى‬
‫النتائ التي تؤثر على نسبة كبيرة من المرضى ‪:‬‬
‫‪high risk, high volume, problem prone‬‬

‫قسم الموارد البشرية‬ ‫تنفيذ الدورات التدريبية حسب خطة التدريب‬ ‫(‪ )4‬تطوير مهارات‬
‫‪-‬اعداد الموظفين المشاركين‬
‫وقدرات العاملين‬
‫في الدورات‬
‫منسقي الجودة وفريق الجودة‬ ‫عقد ورشة تطوير األداء على مستوى كل إدارة لقسم‬ ‫وإشراكهم في‬
‫‪-‬عدد ورشات العمل التي‬ ‫المتخصص‬ ‫ووحدة‬ ‫التطوير واتخاذ‬
‫شارك فيها الكادر‬
‫بالتعاون مع قسم شؤون الموظفين‬ ‫اشراك موظفين المستشفى في إعداد الخطة السنوية‬ ‫القرارات‬
‫استكمال اجراءات تفعيل الموقع اإللكتروني لمستشفى‬
‫قسم الحاسوب‬
‫البشير إلستقبال شكاوى ومقترحات متلقي الخدمة الطبية‬
‫توفير صناديق إلستقبال الشكاوي والمقترحات في األماكن‬
‫العالقات العامة ولجنة الشكاوي‬
‫المناسبة‬
‫رفع تقرير اسبوعي عن الشكاوي والمقترحات واإلجراءات‬
‫العالقات العامة ولجنة الشكاوي‬
‫المتخذة‬ ‫(‪ )5‬تلبية احتياجات‬
‫وتوقعات العمالء‬
‫‪-‬عدد زوار الموقع‬ ‫منسقي الجودة‬ ‫تنفيذ استبيان قياس رضى متلقي الخدمة الداخلي والخارجي‬
‫(متلقي ومقدمي‬
‫‪-‬نتائ قياس رضى مقدم‬
‫الخدمة الصحية)‬
‫ومتلقي الخدمة‬ ‫منسقي الجودة‬ ‫تنفيذ استبيان قياس رضى مقدم الخدمة‬
‫واإلهتمام بشكاويهم‬
‫تنمية الموارد البشرية ومنسقي‬ ‫ومقترحاتهم‬
‫تدريب الموظفين على متطلبات معايير جائزة الملك عبدهللا‬
‫الجودة‬
‫منسقي الجودة وفريق الجائزة‬ ‫التقييم ومؤشرات األداء‬
‫ضابط ارتباط الجائزة وفريق‬
‫تقديم تقرير جائزة الملك عبدهللا الثاني للتميز‬
‫الجائزة‬

‫‪11 of 12Page‬‬
 ‫مراقبة التنفيذ‪/‬مراقبة األداء والتقييم‬

‫‪ -‬استخدام معايير األداء كمعايير للمراقبة والتقييم‪.‬‬

‫‪ -‬المصدر الرئيسي للحصول على المعلومات والمراجعة والمراقبة والتقييم هي من الوحدات‬
‫المتخصصة من األقسام واللجان‪.‬‬
‫‪ -‬هناك لقاءات منتظمة للمراجعة‪.‬‬
‫‪ -‬مؤشرات األداء (‪: )KPIs‬تغطي المدخالت والعمليات والمخرجات وتأتي على شكل‬
‫‪ ‬رقمي‬
‫‪ ‬قائمة مهام‬
‫‪ -‬استبيان لقياس رضى مقدم‪ ،‬ومتلقي الخدمة‪ ،‬ومستوى تقديم الخدمات الطبية وغير الطبية‪.‬‬

‫الخالصة‬

‫أن هذه الخطة اإلستراتيجية هي خارطة التي ستوجه وحدة الجودة نحو تحقيق أهدافها التحسينية‬ ‫‪-‬‬
‫في المستشفى‪.‬‬
‫تعزز روح العمل الجماعي والشعور بالملكية في هذا المستشفى‪ ،‬وشعور متجدد بالهدف‬ ‫‪-‬‬
‫المشترك‪ ،‬وهذه هي تطورات إيجابية من شأنها تنفيذ هذه الخطة‪.‬‬
‫التحدي األكبر الذي يواجهنا هو ضمان التنفيذ الناجح لهذه الخطة‪ ،‬تدرك إدارة الجودة هذا‬ ‫‪-‬‬
‫التحدي‪ ،‬وسوف نسعى جاهدين لخلق بيئة داعمة لتحقيق ذلك‪.‬‬
‫في الواقع ال بد من مالحظةهذه الوثيقة أنها تشاركية مع أقسام أخرى ويعمل الجميع بتكاملية‬ ‫‪-‬‬
‫على تنفيذها لتحقيق رسالة ورؤية المستشفى في النهاية‪.‬‬

‫انتهت‬

‫وهللا ولي التوفيق‬

‫‪11 of 13Page‬‬
 ‫الموافقة عليها واعتمادها‪-:‬‬ ‫‪‬‬

‫تم الموافقة عليها من قبل‪:‬‬

‫أ‪ .‬لجنة الجودة وسالمة المرضى‪-:‬‬

‫تاريخ التدقيق‬

‫تاريخ الموافقة‪:‬‬

‫ب‪ .‬رئيس وحدة الجودة‪-:‬‬

‫تاريخ التدقيق‬

‫تاريخ الموافقة‪:‬‬

‫ج‪ .‬المدير العام‬

‫تاريخ التدقيق‬

‫تاريخ الموافقة‪:‬‬

‫‪11 of 11Page‬‬