‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة الصحة‬
:Applied To Title: Quality Improvement /Patient safety Plan
All PHC staff
‫جميع العاملين بالمركز‬ ‫خطة تحسين الجودة وسالمة المرضى‬
Department: TQM Policy Number: TQM-PLAN-001EA (2)
Issue Date: 1/6/1441 Effective Date: 1/7/1441
1- Goals / Objectives:
1.1 Establishment of Quality Improvement culture throughout
the center& promote an organization wide commitment to
maintain high Quality of Patient care and services and
leadership involvement in improving quality.
Objectives:
 Conducting regular quality awareness lectures about
the basic concepts of quality for all staff.
 Conducting a quality rounds to all departments in
which the quality personnel try to disseminate the culture of
quality.
 Communicating all quality activities to the leaders for
revision and approval during the Quality Committee and
approving all cross functional teams and committee’s term of
reference from the leadership.
1.2 Ensures continuous monitoring and improvement of
clinical and non-clinical services, by increasing the
probability of desired patient outcomes, including patient
and staff satisfaction.
Objectives:
 Establish and prioritize performance indicators in
collaboration with all clinical, managerial, and
support areas.
 Involving all departments in the performance
improvement projects.
 Ensure the coordination and integration of all
performance improvement activities.
1.3 Meeting the International Patient Safety goals:
Objectives:
Improving the accuracy of patient identification
Improving the effectiveness of communication among
care givers
Improving safety in using medication
Eliminating wrong-site, wrong-patient, wrong
procedure surgery
‫اإلدارة العامة لشئون المراكز‬
Page 1 of 8
Replaces No.: TQM-PLAN-001EA (1)
Review Date: 1/6/1444
:‫ الخاصة‬/‫ األهداف العامة‬-1
‫انشاء ثقافة تحسين الجودة داخل المركز الصحي وتعزيز االلتزام‬ 1.1
‫بجودة الرعاية الصحية المقدمة واشتراك القادة في عملية تحسين‬
.‫الجودة‬
:‫األهداف الخاصة‬
‫عمل محاضرات للتعريف بالمفاهيم االساسية للجودة‬ 
.‫لكل العاملين‬
‫عمل جوالت للجودة في كل االقسام عن طريق‬ 
.‫العاملين بالجودة لنشر ثقافة الجودة‬
‫التواصل وتعريف القادة على كل انشطة الجودة خالل‬ 
‫لجنة الجودة واعتماد كل الفرق الخاصة بتحسين‬
.‫الجودة وسياسات اللجان من قادة المركز‬
‫التأكد من المراقبة المستمرة والتحسين المستمر لكل الخدمات‬ 1.2
‫الطبية وغير الطبية عن طريق زيادة فرص تحقيق النتائج‬
.‫المرجوة ومن ضمنها رضاء العاملين والمرضى‬
:‫األهداف الخاصة‬
‫ انشاء مؤشرا ت األداء التي تشمل األقسام الطبية‬
.‫واالدارية والمساعدة وتحديد اولوياتها‬
.‫ اشراك جميع األقسام في مشروعات التحسين‬
.‫ التأكد من التكامل في انشطة تحسين الجودة‬
‫التأكد من تطبيق االهداف الدولية لسالمة المرضى‬ 1.3
:‫األهداف الخاصة‬
.‫تحسين عملية التعرف على المرضى‬ 
.‫تحسين التواصل بين كل مقدمي الخدمة الطبية‬ 
.‫تحسين سالمة استخدام االدوية‬ 
‫الحد من احتمالية عمل اجراء طبي خاطئ أو‬ 
.‫للمريض الخطأ أو الجزء الخطأ من الجسم‬
.‫تقليل العدوى المكتسبة داخل المركز الصحي‬ 
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة الصحة‬
‫اإلدارة العامة لشئون المراكز‬

:Applied To Title: Quality Improvement /Patient safety Plan

All PHC staff
‫جميع العاملين بالمركز‬ ‫خطة تحسين الجودة وسالمة المرضى‬
Page 2 of 8

Department: TQM Policy Number: TQM-PLAN-001EA (2) Replaces No.: TQM-PLAN-001EA (1)

Issue Date: 1/6/1441 Effective Date: 1/7/1441 Review Date: 1/6/1444

Reducing the risk of health care-associated infections .‫تقليل الخطورة المتسببة من سقوط المرضى‬ 
Reducing the risk of patients harm resulting from falls

2 Scope:
:‫ المجال‬2
The Quality Improvement Program includes the following
activities:

●All direct patient care services and indirect services :‫برنامج تحسين الجودة داخل المركز يحتوي على االنشطة التالية‬
affecting patient health and safety
‫كل الخدمات الصحية المباشرة وغير المباشرة التي تؤثر على‬ 
●Medication therapy (includes medication errors) .‫صحة وسالمة المرضى‬
)‫العالج الدوائي (يشمل األخطاء الدوائية‬ 
●Utilization management
‫مراجعة استخدام الموارد‬ 
●Healthcare associated infections ‫العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية‬ 
●Patient/staff satisfaction surveys ‫استبيانات رضاء المرضى والعاملين‬ 
‫مراجعة السجالت الصحية‬ 
●Health record ‫انشطة ادارة المخاطر‬ 
●Risk management activities ‫مراجعة حاالت الوفيات والمراض‬ 
‫االهداف الدولية لسالمة المرضى‬ 
●Morbidity/Mortality Review

●Patient Safety Goals

3. RESPONSIBILITIES: :‫ المسئوليات‬-3

3.1 The Governance responsibilities: :‫ مسؤوليات الهيئة الحاكمة‬3.1

 Approve and maintain the QMPS Plan ‫اعتماد خطة الجودة وسالمة المرضى‬ 
 Review & approve the annual report of ‫مراجعة واعتماد تقرير انجازات الجودة السنوي في‬ 
achievements reported by the Quality .‫لجنة الجودة‬
Committee. ‫وضع ميزانية مناسبة ألنشطة تحسين الجودة وتحسين‬ 
 Allocate the proper budget for QI/PI activities. .‫األداء‬

:‫ مسؤوليات لجنة الجودة‬3.2

3.2 Quality Committee are responsible to:
.‫وضع ومناقشة خطة الجودة وسالمة المرضى‬ 
 Approve the QMPS Plan.
.‫اعتماد سياسات الجودة العامة‬ 
‫نشر المعلومات الخاصة بإدارة المخاطر المتعلقة‬ 
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة الصحة‬
‫اإلدارة العامة لشئون المراكز‬

:Applied To Title: Quality Improvement /Patient safety Plan

All PHC staff
‫جميع العاملين بالمركز‬ ‫خطة تحسين الجودة وسالمة المرضى‬
Page 3 of 8

Department: TQM Policy Number: TQM-PLAN-001EA (2) Replaces No.: TQM-PLAN-001EA (1)

Issue Date: 1/6/1441 Effective Date: 1/7/1441 Review Date: 1/6/1444

 Approve high-level policies and procedures. .̂‫بالمريض لرؤساء االقسام المعنيين‬

.‫التأكد من االمتثال لمعايير االعتماد المطلوبة‬ 
 Disseminate patient-related risk management
information to the appropriate heads of
departments.
:‫ مسؤوليات منسقي الجودة‬3.3

 Ensure compliance with the applicable
accreditation standards
3.3 Quality Designees (QID) are responsible for:
 Act as a liaison between the department and
the TQM department.
 Facilitate adherence of department to the
mission, vision, value statement and the
(QMPS) Plan.
 Provides functional guidance and coordinates
the QI/PI activities with the assigned
department, sections, or units.
 Identifies problems that may impact on
delivery of quality of service/ patient care.
 Provides educational and technical assistance
using QI/PI Tools to his/her departmental staff.
 Identify quality indicators in their
respective area, collect and analyze
data, develop and implement changes
to improve service
3.4 All Staff are responsible to:
 Report unusual and /or undesirable
patient-related incidents.
 Implement/ comply with the
recommended modifications in
policies, procedures and practices.
.‫يمثل حلقة الوصل بين قسمه وقسم الجودة‬ 
‫يسهل عملية التزام القسم بالرسالة والرؤية والقيم وخطة‬ 
.‫الجودة وسالمة المرضى‬
‫يقدم االرشاد والتنسيق بين أنشطة تحسين الجودة‬ 
.‫وتحسين األداء مع االقسام والوحدات المختلفة‬
‫يتعرف على المشاكل التي قد تؤثر على جودة الخدمة‬ 
.‫والرعاية المقدمة للمرضى‬
‫يقدم المساعدة التعليمية والتقنية للعاملين بالقسم باستخدام‬ 
.‫ادوات تحسين الجودة‬
‫يقوم بتحدي̂د مؤشرات الجودة الخاصة بالقسم واالشراف‬ 
‫على جمع وتحليل البيانات الخاصة بها وعمل التغيرات‬
.‫الالزمة لتحسين الخدمات‬
:‫ مسؤوليات كل العاملين بالمركز‬3.4
.‫االبالغ عن االحداث الغير معتادة المتعلقة بالمرضى‬ 
‫تطبيق التعديالت الموصي بها في السياسات‬ 
.‫واالجراءات والممارسات داخل المركز واالمتثال لها‬
:‫ مسؤوليات فرق تحسين الجودة‬3.5
‫العمل على فرص تحسين الجودة التي تحتاج تدخل من عدة‬ 
‫تخصصات والتي تم تحديدها من قبل القادة أو لجان المركز‬
.‫أو الوحدات واألشخاص‬

3.5 Multidisciplinary Teams are responsible to:

Address quality improvement opportunities that

require multidisciplinary input
identified by leaders and/or other
organization's units, committees, or
individuals.

4. Training &Education: :‫ التدريب والتعليم‬-4

 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة الصحة‬
‫اإلدارة العامة لشئون المراكز‬

:Applied To Title: Quality Improvement /Patient safety Plan

All PHC staff
‫جميع العاملين بالمركز‬ ‫خطة تحسين الجودة وسالمة المرضى‬
Page 4 of 8

Department: TQM Policy Number: TQM-PLAN-001EA (2) Replaces No.: TQM-PLAN-001EA (1)

Issue Date: 1/6/1441 Effective Date: 1/7/1441 Review Date: 1/6/1444

4.1 The quality coordinator conduct coordinated,

comprehensive, and continuous educational activities
on quality concepts and tools include: ‫يقوم منسق الجودة بتنفي̂ذ انشطة تعليمي̂ة مستمرة ومكثفة على مبادئ‬4.1
 Concepts of quality management. :‫الجودة وأدواتها وتشمل‬
 How to work in teams.
 Use of data, display of data. ‫مبادئ ادارة الجودة‬ 
 Quality improvement tools. ‫فرق العمل‬ 
 Quality improvement cycle model FOCUS – PDCA. ‫استخدام البيانات وعرضها‬ 
 Decision-making tools.
FOCUS-PDCA‫اسلوب تحسين ال جودة‬ 
4.2 Education regarding QI/PI methods and activities will ‫ادوات اتخاذ القرار‬ 
be provided top leaders on an ongoing basis.
‫ يتم عمل دورات تدريبية لقادة المركز الصحي بصفة دورية عن‬4.2
4.3 Education of the medical staff and of nursing including
‫طرق تحسين الجودة والياتها‬
the basic concepts of quality improvement, statistical
tools, and team dynamics.
‫ يتم عمل دورات لتعليم وتدريب االطباء والتمريض على المبادئ‬4.3
.‫االساسية لتحسين الجودة واالدوات االحصائية وديناميكية الفرق‬

:‫ معايير تحديد االولويات‬-5

5. Leadership prioritization criteria:
‫ تقوم لجنة الجودة بالمركز الصحي باختيار وتحديد االولويات‬5.1
5.1 PHC Quality Committee will select, prioritize, and .‫ومراقبة مؤشرات االداء داخل المركز‬
monitor a set of center-wide indicators.
5.2 Organizational QI/PI priorities are assessed on a
.‫ يتم تحديد االولويات بصفة دورية كل عام‬5.2
yearly basis.
5.3 Establishing priorities for the PHC QI/PI efforts as
‫ تحديد االولويات لكل انشطة تحسين الجودة في المركز يتم من‬5.3
a whole are set by the Quality Committee based on
the following factors: :‫خالل لجنة الجودة اعتمادا على المعايير التالية‬
 High risk to patients,
 High volume (e.g. the number of patients ‫االكثر خطورة‬ 
involved), )‫االكثر حجما (عدد المرضى المشتركين في العملية‬ 
 Problem-prone in the provision of care, ‫االكثر احداثا للمشاكل‬ 
 High Cost ‫االكثر تكلفة‬ 
 Requirements of government law and regulation. ‫المطلوبة حسب القوانين واألنظمة الحكومية‬ 
 Effects on patient and family satisfaction
‫ العائلة‬/ ‫االكثر تأثيرا على رضاء المريض‬ 
 Effects on staff satisfaction
‫االكثر تأثيرا على رضاء العاملين‬ 

6 PHC Indicators: :‫ مؤشرات أداء المركز الصحي‬-6

6.1 PHC leaders develop and implement a set of indicators
that are collected and aggregated on a regular basis and ‫يقوم قادة المركز باختيار مجموعة من مؤشرات االداء يتم تجميعها‬ 6.1
are used for quality improvement, as well as strategic ‫وتحليلها بصفة دورية الستخدامها في تحسين الجودة الى جانب‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة الصحة‬
‫اإلدارة العامة لشئون المراكز‬

:Applied To Title: Quality Improvement /Patient safety Plan

All PHC staff
‫جميع العاملين بالمركز‬ ‫خطة تحسين الجودة وسالمة المرضى‬
Page 5 of 8

Department: TQM Policy Number: TQM-PLAN-001EA (2) Replaces No.: TQM-PLAN-001EA (1)

Issue Date: 1/6/1441 Effective Date: 1/7/1441 Review Date: 1/6/1444

and operational planning.

.‫اعداد الخطة االستراتيجية والتشغيلية‬
6.2 The indicators represent service structures, processes, ‫تمثل مؤشرات االداء مؤشرات بنية الخدمة ومؤشرات العمليات‬ 6.2
and outcomes. .‫ومؤشرات نتائج الخدمة المقدمة‬
‫تركز المؤشرات على المناطق االدارية والطبية المهمة داخل‬ 6.3
6.3 The indicators focus on important managerial and
clinical areas.
.‫المركز‬
.‫المؤشرات الطبية تتخذ االداء المبني على البراهين كمرجعية لها‬ 6.4
6.4 The clinical indicators are referenced to current ‫يتم ربط البيانات مع انشطة قياس االداء االخرى مثل سالمة‬ 6.5
evidence based practice. .‫المرضى وادارة المخاطر‬
6.5 Data are coordinated with other performance ‫ وحجم العينة‬d ‫لكل مؤشر اداء هناك تحديد للتعريف العمل‬ 6.6
monitoring activities such as patient safety and risk .‫وطريقة جمع البيانات وتكرارها وتحليلها وعرضها‬
management. :‫مؤشرات البنية اعتمادا على الرسالة ومجال الخدمة تشمل‬ 6.7
‫مدى توافر المستلزمات واالجهزة االساسية‬ 
6.6 Each indicator has an operational definition, sample
size, data collection method, frequency, analysis, and ‫مدى توافر الملف الصحي‬ 
expression. ‫مدى توافر ادوية الطوارئ‬ 
6.7 Structure indicators based on the mission and scope of ‫معدالت الوظائف الشاغرة في كل االقسام‬ 
services that include:
 Availability of essential supplies and equipment :‫مؤشرات العمليات اعتمادا على الرسالة ومجال الخدمة تشمل‬ 6.8
 Availability of health records. .‫توقيت واستخدام المضادات الحيوية‬ 
 Availability of emergency medications. ‫جودة التوثيق في الملف الصحي‬ 
 Vacancy rates in all departments. ‫استجابة االطباء في الرد على النداءات‬ 
6.8 process indicators based on the mission and scope 
of services that include: :‫مؤشرات النتائج اعتمادا على الرسالة ومجال الخدمة تشمل‬ 6.9
 The timing and use of antibiotics. ‫رضاء العاملين‬ 
 Documentation in the health records ‫رضاء المرضى‬ 
 Delays of physician answering calls. ‫العودة الى المركز مرة اخرى بدون تخطيط مسبق‬ 
6.9 outcome indicators based on the mission and scope ‫االنعاش القلبي الرئوي‬ 
of services that include:
‫االحداث العارضة‬ 
 Staff satisfaction.
 Patient satisfaction. ‫االحداث الجسيمة‬ 
 Unplanned returns to the PHC. ‫شكاوى المرضى‬ 
 Resuscitation of patients ‫االجراءات الطبية الشائعة‬ 
 Adverse events
 Sentinel events.
 Patient complaints.
 Medication errors.
 Common procedures.

:Applied To Title: Quality Improvement /Patient safety Plan
All PHC staff
‫جميع العاملين بالمركز‬ ‫خطة تحسين الجودة وسالمة المرضى‬
Department: TQM Policy Number: TQM-PLAN-001EA (2)
Issue Date: 1/6/1441 Effective Date: 1/7/1441
7 Quality improvement project) methodology
&prioritization (:
7.1 PHC select FOCUS - PDCA methodology to be
used in all its process improvement activities or /and
when monitoring detects that a process may need a
redesign, or when new processes are designed, such
as the provision of new patient services.
7.2 The criteria used for QI /PI prioritization
(mentioned in leadership prioritization criteria)
8 QI/PI COMMUNICATION (FLOW OF
INFORMATION):
8.1 The QI/PI Program includes communicating and
liaising the QI/PI efforts with other departments and
committees through TQM coordinator.
8.2 Medical Interdisciplinary QI/PI activities are also
reported through the medical staff structure.
8.3 Cross functional QI/PI activities are reported through
the Team Facilitator to the TQM coordinator and
Departments involved in this activity
9REVIEW AND APPROVAL:
9.1 The QM Plan will be approved by the PHC governance,
quality committee and PHC Director for three years.
9.2 The effectiveness of the QM plan will be evaluated and
revised on an annual basis by the quality committee
and could be revised when necessary.
10- FORMS:
1.10NA
11- REFERRANCES (‫)المراجع‬:
‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة الصحة‬
‫اإلدارة العامة لشئون المراكز‬
Page 6 of 8
Replaces No.: TQM-PLAN-001EA (1)
Review Date: 1/6/1444
:)‫ مشروعات تحسين الجودة (االلية – تحديد االولويات‬-7
‫ كآلية لمشروعات تحسين‬FOCUS – PDCA ‫ يتم استخدام‬7.1
‫الجودة داخل المركز او في حالة اكتشاف ان بعض العمليات في المركز‬
‫تحتاج الى اعادة تصميم او في حالة البدء في تصميم عمليات جديدة مثل‬
.‫تقديم خدمة جديدة داخل المركز‬
/ ‫ المعايير المستخدمة في تحديد االلويات الخاصة بتحسين الجودة‬7.2
) ‫تحسين االداء ( تم ذكرها في معايير القادة لتحدي̂د االولويات‬
:‫ وتحسين االداء‬/ ‫ تدفق المعلومات لتحسين الجودة‬-8
‫ تحسين االداء التواصل ونشر كل‬/ ‫ يتضمن برنامج تحسين الجودة‬8.1
‫انشطة وجهود تحسين الجودة بين االقسام واللجان المختلفة عن طريق‬
.‫منسق الجودة‬
‫ كل االنشطة الطبية المشتركة يتم نشرها عن طريق تقارير رسمية‬8.2
‫تنشر من خالل الهيكل الطبي للمركز‬
‫ تحسين االداء التي‬/ ‫ يتم نشر تقارير لكل االنشطة تحسين الجودة‬8.3
‫تشترك فيها الخدمات المختلفة داخل المركز عن طريق منسقي الفرق‬
.‫الى منسق الجودة واالقسام المشتركة في النشاط‬
:‫ المراجعة واالعتماد‬-9
‫ يتم اعتماد خطة الجودة للمركز الصحي من كل من الهيئة الحاكمة‬9.1
.‫ سنوات‬3 ‫ولجنة الجودة ومدير المركز لمدة‬
‫ يتم تقييم فعالية الخطة ومراجعتها سنويا ً عن طريق لجنة الجودة‬9.2
.‫ويتم مراجعتها كلما تطلب االمر في أي وقت‬
:‫ النماذج‬-10
‫ال يوجد‬1.10
11-‫المراجع‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة الصحة‬
‫اإلدارة العامة لشئون المراكز‬

:Applied To Title: Quality Improvement /Patient safety Plan

All PHC staff
‫جميع العاملين بالمركز‬ ‫خطة تحسين الجودة وسالمة المرضى‬
Page 7 of 8

Department: TQM Policy Number: TQM-PLAN-001EA (2) Replaces No.: TQM-PLAN-001EA (1)

Issue Date: 1/6/1441 Effective Date: 1/7/1441 Review Date: 1/6/1444

11.1 ‫معايير المجلس المركزي العتماد المنشآت الصحية‬

11.1CBAHI standards for PHCs

Name ‫االسم‬ Title ‫الوظيفة‬ Signature ‫التوقيع‬

Approved by Dr/ Fouad Nabil Abu-Ghazala General Director of PHC Centers

‫اعتماد‬ ‫فؤاد نبيل أبو غزالة‬/‫د‬ ‫مدير عام شئون المراكز‬
 ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة الصحة‬
‫اإلدارة العامة لشئون المراكز‬

‫‪:Applied To‬‬ ‫‪Title:‬‬ ‫‪Quality Improvement /Patient safety Plan‬‬

‫‪All PHC staff‬‬
‫جميع العاملين بالمركز‬ ‫خطة تحسين الجودة وسالمة المرضى‬
‫‪Page 8 of 8‬‬

‫‪Department: TQM‬‬ ‫)‪Policy Number: TQM-PLAN-001EA (2‬‬ ‫)‪Replaces No.: TQM-PLAN-001EA (1‬‬

‫‪Issue Date:‬‬ ‫‪1/6/1441‬‬ ‫‪Effective Date: 1/7/1441‬‬ ‫‪Review Date:‬‬ ‫‪1/6/1444‬‬

‫األسم‬ ‫الوظيفة‬ ‫التوقيع‬ ‫التاريخ‬

‫‪Reviewed By‬مراجعة‬ ‫م ‪.‬بدور أحمد المزراق‬ ‫منسق الجودة‬

‫‪Reviewed By‬مراجعة‬ ‫د‪ .‬عفاف عرفج الشمري‬ ‫المشرف الفني‬

‫‪Reviewed By‬مراجعة‬ ‫م‪ .‬نوال المطيري‬ ‫مشرفة التمريض‬

‫‪Approved By‬اعتماد‬ ‫أ‪ .‬خزعل محمد الشمري‬ ‫مدير المركز‬