‫فرع المنوفيه‬

‫ادارة الجودة‬ ‫لمستشفي الهالل بشبين الكوم ‪ NSR‬تقييم‬ ‫للتأمين الصحي‬

‫المطلوب تعديله لمطابقة‬ ‫مراجعة ملف طبي او‬

‫التقييم‬ ‫مالحظة اثناء المرور‪F‬‬ ‫الخدمة‪ -‬المريض‬ ‫‪ME‬‬ ‫المعيار‬ ‫الكود‬ ‫م‬
‫المعيارملم بمعايير‬
‫بعض التمريض غير‬ ‫‪1‬‬ ‫سياسات ‪E‬‬
‫المريض‬ ‫بيانات‪ -‬و امان‬
‫سياسة سالمة‬ ‫‪ NSR1.1- NSR 1.2 - NSR 1.3‬عشرة عاملين من‬ ‫معايير سالمة و امان‬ ‫‪N1‬‬ ‫‪1‬‬

‫المريضبالطريقة‬
‫سالمةالمريض‬
‫يتم وتعريف‬
‫الامن‬ ‫المستشفي‬ ‫المريض حسب تعريف‬
‫‪- NSR 1.4 - NSR 1.5 - NSR‬‬
‫‪1‬‬ ‫عشرة مالحظات علي تعريف‬ ‫سياسة تعريف المريض و‬ ‫عاملين من‬ ‫عشرة‬ ‫‪NSR 2‬‬ ‫‪2‬‬

‫او احد مشتقاته او عند اخذ عينة دم منه او اي الشفهية و الهاتفية وتقارير نتائج‬
‫المريض عند اعطائه العالج او عند نقل الدم تطبيق خطوات عملية لتلقى االوامر‬
‫الصحيحة بالملف الطبي و‬ ‫المريض علي االقل ملف طبي ‪-‬‬ ‫االجراءات‬ ‫المستشفي‬

‫اعطاء اي عالجات اخرى او عند اتخاذ اي النتائج كلها بواسطة الشخص المتلقى‬
‫عينات اخرى الزمة للتحاليل الطبية او عند واعادة قراءة االوامر او النتائج ‪ /‬تقارير‬
‫االساور لبعض حاالت قسم‬ ‫اسورة‪ -‬عينات‬

‫تستخدم طريقتان على االقل للتعرف على‬

‫الكيماوي و العناية‬

‫اجراءات اخرى لالوامر‬

‫‪2‬‬ ‫سياسة االوامر التليفونية و الشفهية‬ ‫االطباء ‪ -‬الفنيين‬ ‫‪NSR 3‬‬ ‫‪3‬‬

‫الفحوص الحرجة عن طريق كتابة‬

‫‪ -‬الملف الطبي ‪ -‬دفتر تسجيل‬ ‫بالمستشفي‬
‫النتائج الحرجة‬

‫ا‬
 ‫ال يتم االلتزام باللوائح و االدلة‬ ‫‪1‬‬ ‫مالحظات احواض غسل االيدي‬ ‫سياسة و اجرءات غسل االيدي‬ ‫مقابلة عشرة من‬ ‫‪NSR 4‬‬ ‫‪4‬‬

‫الخاص بنظافة األيدى طبقا‬

‫العدوى المتعلقة ‪ /‬المرتبطة‬

‫للوائح والقوانين للوقاية من‬
‫الخاصة بغسل االيدي ‪-‬ال يوجد‬ ‫‪ -‬حاويات الكحول ‪ -‬تطبيق‬ ‫العاملين‬

‫يتم تطبيق الدليل الحالي‬

‫احواض غسل ايدي في بعض‬ ‫العاملين لغسل االيدي ‪10‬‬
‫االماكن الحيوية ( تحضير‬ ‫عاملين‬
‫العالج)بعض مستلزمات غسل‬

‫بالرعاية الصحية‬
‫االيدي غير متوفرة و نسبة‬
‫‪%‬المسح لغسل االيدي ‪50‬‬

‫التوصيل الخاطىء‬
‫بعض االقسام تنفذ السياسة‬ ‫‪1‬‬ ‫مالحظة المرضي خاصة باماكن‬ ‫االطباء و التمريض (عدد سياسة تفادي تركيب االنابيب‬ ‫والقساطر‬
‫لالنابيبلسقوط‬
‫محددة‬
‫‪NSR 5‬‬ ‫‪5‬‬
‫المتوفرة‬
‫للمرضي و‬ ‫صحي‬ ‫تثقيفغير‬
‫يوجداخري‬
‫البألوان‬ ‫‪1‬‬ ‫الحرجة‬
‫لمنع السقوط‬ ‫‪(ICU-‬‬
‫العامة‬ ‫) ‪NICU‬‬
‫االحتياطات‬ ‫الخاطئةمنع السقوط ‪ -‬نموذج‬ ‫اماكن‬
‫االهل سياسة‬ ‫حاالت في‬
‫المريض و‬ ‫‪10‬‬
‫االطباء ‪-‬‬ ‫‪NSR 6‬‬
‫المريض‬ ‫‪6‬‬
‫زويهم لتفادي السقوط‬ ‫‪2‬‬ ‫االحتياطات‬ ‫بالمستشفي ‪-‬‬
‫تستخدم لمنع قرح‬ ‫المريض و‬
‫الخطة اجهزة‬ ‫قرح تثقيف‬
‫الفراش ‪-‬‬ ‫للسقوط‪-‬‬ ‫التمريض ‪ -‬المريض و التقييم‬
‫سياسة منع‬ ‫‪NSR 7‬‬ ‫‪7‬‬

‫يتم تقييم وتوثيق مخاطر‬

‫تعرض المريض لالصابة‬
‫بقرح الفراش‬
‫الفراش ‪ -‬التقليب للمريض في‬ ‫التمريضية لمنع قرح الفراش‪-‬‬ ‫االهل‬
‫التقدم االكلينيكي بالملف الطبي‪ -‬حالة سماح حالته الصحية‬
‫وسائل تثقيف المريض و اسرته‬

‫ال يتم التسليم و التسلم لألطباء‬ ‫‪0‬‬ ‫سياسة التسليم و التسلم ‪ -‬نموذج التسليم و التسلم لألطباء‬ ‫االطباء‬ ‫‪NSR 8‬‬ ‫‪8‬‬

‫يتم تقييم وتوثيق مخاطر‬

‫تعرض المريض لالصابة‬
‫بقرح الفراش‬
‫في النماذج المحددة‬ ‫التسليم و التسلم ‪ -‬الملف الطبي‬

‫ال يوجد لستة باالجهزة ذات‬ ‫‪0‬‬ ‫االجهزة المحتوية علي‬ ‫فريق الصيانة ‪ -‬الفريق سياسة االنذارات الحرجة ‪-‬‬ ‫اجراءات‬
‫جاهز‬ ‫فريقاتخاذ‬
‫مدرب‬ ‫يتم‬ ‫‪NSR 9‬‬ ‫‪9‬‬
‫وال‬ ‫قسم‬ ‫الحرجة بكل‬
‫التعرف المبكر و‬ ‫االنذاراتسياسة‬
‫ال يوجد‬ ‫‪0‬‬ ‫خاصة‬ ‫و‬ ‫الحرجة‬ ‫االنذارات‬
‫تطابق عمل فريق االستجابة‬ ‫ذات‬‫االجهزة و‬ ‫سياسةاو لستة‬
‫التعرف المبكر‬ ‫ذات مخزن‬ ‫لألجهزة‬
‫اللجان‬ ‫المستخدماعضاء‬
‫االطباء ‪-‬‬ ‫لتقليل او منع أى‬ ‫‪NSR 10‬‬
‫للتدخل السريع معهم‬ ‫‪10‬‬

‫االستجابة‪ Guidelines‬توفير‬
‫التدهور‬ ‫لحاالت‬ ‫‪for VTE‬‬
‫‪prophylaxis‬‬
‫‪0‬‬ ‫المريض‬ ‫حالة‬ ‫لتدهور‬ ‫السريع‬ ‫التدهور‬ ‫لحالة‬ ‫االستجابة‬
‫‪Guidelines for‬ال يوجد • المرضى يتلقون العالج‬ ‫المنوطةلم يتلقوا أى •‬
‫األطباء‬ ‫أدلة العمل‬ ‫‪NSR.11‬‬ ‫‪11‬‬
‫‪ VTE prophylaxis‬المناسب لمنع تجلط الدم‬ ‫تدريبات لطرق و وسائل‬ ‫اإلسترشاديه الخاصه‬

‫ا‬
 ‫الطبى‬
‫اختصارات‬

‫اختصارات‬
‫سياسة منع استخدام •‬
‫سياسة منع استخدام •‬

‫استخدام اختصارات بالملف‬

‫التنبيه على األطباء بعدم •‬

‫الدوائية بالملف الطبي‬

‫ال يتم تفعيل و توثيق المصالحة‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬

‫•‬ ‫يتم تعريف المحاليل الوريدية التى‬

‫يتلقاها المريض و األدوية المضافة اليها و‬
‫تركيزاتها و معدل التنقيط مع تدوين الوقت و‬
‫التاريخ‬
‫يتم فصل األدوية المتشابهة فى الشكل و •‬
‫النطق أثناء التخزين فى الصيدلية و فى‬
‫العمليات و دوالب الطوارئ‬
‫يتم وضع عالمة حمراء على األدوية •‬
‫عالية الخطورة أثناء تخزينها فى الصيدلية و‬
‫باالدوية المدونة وقت الدخول‬
‫مقارنة ادوية المريض الحالية‬

‫العمليات و دوالب الطوارئ‬

‫•‬ ‫يوجد قائمة باالختصارات الممنوع‬

‫استخدامها‬
‫يوجد سياسة التعامل مع األدوية عالية •‬
‫الخطورة‬
‫يوجد سياسة التعامل مع األدوية •‬
‫المتشابهة فى الشكل و النطق‬
‫يقوم األطباء باستخدام اخنصارات غير •‬
‫مسموح بها و اختصارات غير متعارف عليها‬
‫الملف الطبي‬
‫الملف الطبي‬

‫فى الملف الطبى‬

‫األطباء و التمريض على علم •‬
‫باالختصارات الغير مسموح استخدامها‬
‫التمريض و الصيادلة على علم •‬
‫بالسياسات و االجراءات الخاصة بالتعامل مع‬
‫األدوية عالية الخطورة‬
‫التمريض و الصيادلة على علم •‬
‫بالسياسات و االجراءات الخاصة بالتعامل مع‬
‫وعي الفريق الطبي‬
‫االطباء و المريض‬

‫األدوية المتشابهة فى الشكل و النطق‬

‫يتم تنفيذ عملية محددة للحصول‬

‫على قائمة كاملة بالعالج الحالى‬
‫الذى يتعاطاه المريض عند دخول‬
‫المستشفى ‪ ،‬وتوثيق ذلك بمشاركة‬ ‫توجد سياسات وإجراءات لسالمة إدارة‬
‫يمنع استخدام‬
‫اإلختصارات عند‬

‫المريض‬ ‫‪:‬الدواء تشمل على األقل ما يلى‬

‫‪NSR 14‬‬
‫‪NSR 13‬‬

‫‪14‬‬
‫‪13‬‬
‫‪12‬‬

‫ا‬
 ‫والعظام ال يتم فصلها بالقسم‬
‫ال يتم تعريف الحاويات الخاصة‬

‫بعض االقسام مثل المسالك‬

‫بأدوية التخدير فى ‪2‬غرفة‬
‫(عظام ‪-‬المسالك)‬

‫‪1‬‬
‫‪1‬‬

‫التعريف الكامل ‪-‬الفصل الواضح‬

‫بين االدوية والمحاليل عالية‬
‫مالحظة تعريف الدواء وكذلك‬

‫مالحظة محيط المريض ‪-‬‬

‫التركيز‬
‫الحاويات‬

‫عالية التركيز‬
‫سياسة تعريف الدواء‬

‫مقابلة الصيادلة‪-‬التمريض سياسة تعريف وفصل المحاليل‬

‫مقابلة فريق التخدير‬

‫يتم ازالة ‪ /‬استبعاد االدوية والمحاليل عالية التركيز ( والتى تشمل على‬
‫سبيل المثال ال الحصر‪ :‬كلوريد البوتاسيوم ‪ ،‬وفوسفات البوتاسيوم ‪،‬‬ ‫يجب وضع ملصق للتمييز‪ /‬للتعريف على كل‬
‫وكلورايد الصوديوم بتركيز اكبر من ‪ %0.9‬وسلفات الماغنسيوم بتركيز‬ ‫األدوية و كذلك أوعية حفظ األدوية (مثل‬
‫اكبر من ‪ ) %50‬من أقسام رعاية المرضي اذا امكن ذلك و التى لم يتم‬ ‫السرنجات وأوعية إعطاء العالج) أو المحاليل‬
‫استبعادها يتم فصلها عن باقى األدوية‪ ،‬مع إضافة تحذيرات لتذكير‬ ‫األخرى فى المواقع التى تسبق إجراء العمليات‬
‫العاملين بضرورة تخفيفها قبل استعمالها‬ ‫او اتخاذ أي إجراء آخر‬
‫‪N16‬‬
‫‪N15‬‬

‫‪16‬‬
‫‪15‬‬

‫ا‬
‫لم يتم فصل االدويه بعربه العالج‬
‫بالقسم‬
‫ال يوجد تعليم مسبق لمكان‬
‫العملية و بعض االوقات علي‬
‫ال يتم‬ ‫تربيزة الجراحة‬
‫تفعيل نموذج الئحة التحقق‬
‫للجراحة االمنة وتتم بصفة‬
‫روتينية‬
‫ال يوجد اقالم لتعليم مكان‬
‫العملية بالقسم ولكن يتم‬
‫‪2‬‬
‫التعويض عن ذلك بتعليم‬
‫المريض بأقلم فلومستر عادى أو‬
‫اقالم حبر‬
‫‪1‬‬ ‫مالحظة تخزين وحفظ االدوية‬ ‫سياسة فصل االدويه المتشابهة‬ ‫مقابلة الصيادلة ‪-‬‬
‫‪N17‬‬ ‫‪17‬‬
‫يتم تحديد وتخزين وتوزيع‬
‫تضمن الحد من المخاطر‬
‫(‪ )LASA‬بالصيدليه وبعربة‬ ‫بالشكل والنطق‪-‬قائمة االدويه‬ ‫التمريض‬
‫الشكل والنطق بطريقة‬
‫األدوية المتشابهة فى‬
‫العالج‬ ‫المتشابهة بالشكل والنطق معلنه‬
‫‪1‬‬ ‫‪Operative & invasive‬‬ ‫‪Operating theater‬‬ ‫توجد سياسات‬ ‫‪N18‬‬ ‫‪18‬‬
‫‪NSR.18.1 Preoperative marking of site of surgery‬‬
‫‪NSR.18.3 Accurate documented patient‬‬
‫‪surgery‬‬
‫‪surgery &/or invasive procedures‬‬
‫‪(time out).‬‬
‫‪documents & equipment needed for‬‬
‫‪& post procedure‬‬
‫‪NSR.18.2 Process for preoperative verification of all‬‬
‫‪identification preoperatively, and just before‬‬
‫‪NSR.18.4 Process for verification of accurate‬‬
‫‪counting of sponges, needles & instruments pre‬‬
‫‪procedures safety policy‬‬ ‫& ‪staff‬‬ ‫وإجراءات لسالمة‬
‫‪& procedures‬‬ ‫‪surgeons‬‬ ‫العمليات‬
‫والتدخالت‬
‫الجراحية‬
‫يتم تحديد مكان‬
‫إجراء العملية‬
‫أوالتدخل الجراحي‬
‫بدقة بواسطة‬
‫الطبيب المعالج‬
‫‪1‬‬ ‫مالحظة التحقق من تعليم مكان‬ ‫مقابلة التمريض الخاص سياسة تعليم مكان العملية او اى‬ ‫وبمشاركة المريض‬
‫‪N19‬‬ ‫‪19‬‬
‫اإلجراء‪-‬مالحظة‬ ‫قبل‬ ‫العمليه‬ ‫التفقدية‬ ‫السالمة‬
‫اختراقى‪-‬قائمةكفائة‬ ‫الجراحية‪-‬مقابلة‪ -‬مكان‬
‫باالقسامالفريق الجراحى‬
‫‪N20‬‬ ‫‪20‬‬
‫المعدات مالحظة التحقق والتوقيع على‬ ‫سياسة التحقق من‬ ‫مقابلة‬
‫وتعمل بكفاءة قبل البدء فى‬
‫كل الوثائق واالجهزة الالزمة‬
‫الجراء الجراحة او التدخل‬
‫الجراحى متوافرة وسليمة‬
‫قائمة تحقق للتاكد من ان‬
‫اجراء الجراحة او التدخل‬
‫االجراء العملية‬
‫لتعليم مكان‬ ‫اقالم‬ ‫وجود‬ ‫الجراحية‬ ‫الخاص‬ ‫التمريض‬
‫توجد عملية محددة أو‬
‫والنماذج وتوفرها ‪-‬الئحة التحقق الآلئحة قبل بدء‬ ‫الخاص‬ ‫الفريق‬
‫بمحيط المريض‬ ‫اإلختراقية من النماذج والمعدات‬
‫باإلجراءات اإلختراقية‬
‫باإلجراءات‬
‫الجراحى‬
‫ا‬
 ‫‪2‬‬
‫ال يتم التدوين على السبورة‬
‫الخاصة بالعد فى غرفة الجراحة‬
‫والمسالك‬
‫ال يوجد شخص مسؤل عن‬
‫السالمة والصحة المهنية‬
‫ال يوجد تكرار‬
‫الفحص والمرور على انظمة‬
‫ال‬ ‫الحريق‬
‫يوجد خطة للطواريء‬
‫ال يوجد تدريب علي االخالء‬
‫ال يوجد نماذج تقيم‬
‫المخاطر‪-‬نماذج صيانة انظمة‬
‫اإلنذار الخاصة بالحريق‬
‫مقابلة الفريق الجراحى‪ -‬سياسة تعريف المريض قبل العملية مالحظة تنفيذ ‪TIME OUT‬‬
‫‪N21‬‬ ‫‪21‬‬
‫توجد عملية موثقة للتمييز‪ /‬التعريف الدقيق‬
‫للمريض يتم اتباعها مباشرة قبل البدء فى توجد عملية موثقة للتأكد‬
‫إجراء العملية او التدخل الجراحى للتأكد من االحصاء الدقيق (عدد)‬
‫والمكان الصحيح المحدد بالجسم الجراء المستخدمة قبل وبعد اى‬
‫وقبل اى اجراء اختراقى‬ ‫فريق اإلجراءات‬
‫من المريض الصحيح واإلجراء الصحيح‬
‫اإلختراقية‬
‫العملية الجراحية)‬
‫‪1‬‬ ‫مقابلة الفريق الجراحى‪ -‬سياسة التوثيق وعد الشاش واإلبر مالحظة التوقيع على عد الشاش‬
‫‪N22‬‬ ‫‪22‬‬
‫الفوط واألدوات واإلبر‬
‫واالبر قبل وبعد العملية‪ -‬مالحظة‬ ‫واآلآلت‪-‬قائمة السالمة التفقدية‬ ‫فريق اإلجراءات‬
‫اجراء جراحي‬
‫التدوين على السبورة الخاصة‬ ‫الجراحية‬ ‫اإلختراقية‬
‫بالتسجيل اثناء العملية‬
‫‪0‬‬ ‫مقابلة عشر من العاملين خطة الحريق‪-‬نماذج تدريب العاملين *مالحظة كفائة انذار الحريق‪-‬‬ ‫توجد خطة أمان من‬ ‫‪N23‬‬ ‫‪23‬‬
‫وتسجيل نتائج الفحص‪ -‬صيانة واختبار نظم الحماية‬
‫واخماد الحريق في كافة االماكن بالمستشفي‪-‬‬
‫معدل فحص اجهزة اإلنذار ضد الحريق ونظم اإلطفاء‬
‫حريق ‪ ،‬وكذلك تدريبهم ‪ -‬تقييم مخاطر نشوب حريق‬
‫عند إقامة اى انشاءات جديده بداخل المنشاة أو‬
‫كيفية التصرف على عملية االخالء فى حالة نشوب‬
‫قريبا منها‬
‫متطلبات توثيق تدريب العاملين علي االستجابة ‪/‬‬
‫بالمستشفى ‪-‬فريق الصيانه على الفض واإلخالء ‪-‬تقارير مرور معدات مكافحة الحرائق‬ ‫الحريق والدخان‬
‫*مالحظة عالمات‬ ‫على انظمة امان الحريق‪-‬نماذج تقيم‬ ‫تتضمن الوقاية‬
‫واالكتشاف المبكر‬
‫الخروج للطوارئ‬ ‫المخاطر‪-‬نماذج صيانة انظمة‬
‫*مالحظة نقط الوصول‪-‬‬ ‫اإلنذار الخاصة بالحريق‬ ‫واالستجابة وتحديد‬
‫ابواب الطوارئ‬ ‫أماكن الخروج اآلمن‬
‫*مالحظة استجابة الفريق فى‬ ‫عند الحاجة اليها‬
‫حالة حدوث حريق‬ ‫في حالة نشوب‬
‫*مالحظة سالمة الكهرباء‬ ‫حريق أو غيرها من‬
‫والكابالت والمخازن‬ ‫حاالت الطوارئ‬
‫ا‬
 ‫ال يوجد مسئول سالمة و صحة‬ ‫‪0‬‬ ‫مقابلةعشرة من العاملين نماذج توضح تقيم التمريض واخذ *مالحظة استجابة الفريق وكذلك‬
‫‪N24‬‬ ‫‪24‬‬

‫يكي‬
‫ن‬
‫اء‬

‫ات‬
‫إطف‬

‫الم‬

‫اإلك‬

‫بال‬
‫ه‬

‫فىو‬

‫الش‬

‫اإل متطلبات السالمة واألمن عند تداول وتخزين هذه المواد‪-‬المتطلبات الخاصة‬

‫بط من المواد الخطرة والنفايات طبقا للقوانين واللوائح المعمول بها ‪ -‬وضع الفتة‬
‫عم‬

‫مخ‬

‫مس‬

‫ه‬
‫ري‬

‫تل‬

‫ناط‬
‫ق‬

‫تش‬

‫مخ‬
‫خ‬

‫تل‬

‫يفت‬

‫مع‬
‫عم‬

‫خت بمستلزمات الوقاية الشخصية‪ -‬اإلجراءات والتدخالت التى يتم اتخاذها في‬
‫بار حالة سقوط المواد الخطرة والنفايات ‪ ،‬ومالمستها عرضيا أو التعرض لها‪-‬التخلص‬

‫ريق للتعريف ‪ /‬للتمييز على المواد الخطرة والنفايات‬

‫غي‬

‫مع‬
‫ر‬
‫ل‬

‫ف‬

‫ل‬

‫سن‬
‫لين‬

‫ال‬
‫ل‬

‫ف‬

‫لنه‬
‫تم‬

‫فى‬

‫"‬

‫هذا‬

‫ويا‬
‫‪-‬‬ ‫خطط‬
‫المواد‬ ‫توجد مع‬ ‫مكلف ‪-‬ال‬
‫بالتعامل‬ ‫مهنية‬
‫اليوجد دراية‬ ‫‪1‬‬ ‫لجمعحسب•‬‫المرضى‬
‫حمراء‬‫بإخالء‬
‫أكياس‬‫المشاركة‬
‫لمشاركة• يتوافر‬
‫التصحيحى‪-‬نماذج من‬
‫يوجد سياسة التخلص‬ ‫علم • االجراء‬ ‫بالمؤسسسة‪-‬الفريق‬
‫العمال على‬ ‫توجد خطة‬ ‫‪NSR.25‬‬ ‫‪25‬‬
‫توثيق‬ ‫يوجد‬ ‫ال‬
‫‪-‬‬ ‫تدريب‬ ‫يوجد‬ ‫ال‬
‫عالية الخطورة و كيفية تخزينها‬ ‫الخطرة بجميع األقسام‬‫المريض‬ ‫الخطرة نوع‬
‫النفايات‬ ‫العملى‪-‬اجتماعات‬
‫مع الفريق بالتدريب النفايات‬ ‫مكافحة‬ ‫بكيفيةخطة‬
‫التعامل‬ ‫المسؤل عن‬ ‫الستخدام وتداول‬
‫ال يوجد قائمة‬ ‫إلستخدام•‬
‫الفريقأمان‬
‫صناديق‬ ‫يتوافر‬
‫تأهيل‬ ‫خطرة • *مالحظة‬ ‫نفاياتالعملى‬
‫دفترالتمرين‬ ‫يوجد‬
‫نتائج‬ ‫النفايات عالية الخطورة لمناقشة‬
‫الحريق‬ ‫وتخزين والتخلص‬
‫بيانات بالمواد الخطرة بجميع‬ ‫بجميع األقسام‬ ‫بجميع األقسام طفاية الحريق‬ ‫و التخلص منها‬ ‫من المواد الخطرة‬
‫األقسام‬ ‫صناديق األمان معرفة •‬ ‫الدفاتر موقعة بالتسليم و •‬ ‫العمال و التمريض •‬ ‫والنفايات ‪،‬وتشمل‬
‫بالتاريخ‬ ‫التسلم و الوزن و التاريخ‬ ‫و العاملين بالمعمل‬
‫يتم تعريف أكياس •‬ ‫العقد الخاص بالمحرقة •‬ ‫على علم بكيفية‬ ‫هذه الخطة على‬
‫ساري و يتم تنفيذه النفايات بالقسم و التاريخ عند‬ ‫التعامل مع صندوق‬ ‫‪ :‬االقل ما يلي‬
‫تسليمها لغرفة الجمع‬ ‫األمان ال يوجد قائمة بيانات بالمواد •‬
‫الخطرة بجميع األقسام غرفة جمع النفايات جيدة •‬ ‫ال يوجد دراية •‬
‫التهوية‬ ‫بالتعامل مع المواد‬
‫الغرفة مغلقة‬ ‫عالية الخطورة و كيفية‬
‫تخزينها‬

‫ال توجد خطط امن و سالمة‬
‫مفعلة‬
‫‪0‬‬ ‫واقيات شخصية مناسبة ‪-‬‬ ‫خطة ااالمن و السالمة ‪ -‬الئحة‬ ‫المسئول ‪ -‬االمن‬ ‫توجد خطة للسالمة‬ ‫‪NSR 26‬‬ ‫‪26‬‬
‫عالمات تحذيرية واضحة ‪-‬‬ ‫تحقق للمرور‬ ‫واألمن تشمل جميع‬
‫حماية اطفال ضد الخطف‪-‬‬ ‫العاملين بالمستشفى‬
‫حماية المرضي و زويهم و‬ ‫مع اتخاذ اإلجراءات‬
‫العاملين ضد مخاطر االعتداء و‬ ‫الالزمة لتطبيق‬
‫العنف ‪ -‬جوالت تفقدية مرتين‬
‫علي االقل باالقسام العالجية و‬ ‫الخطه يجب أن‬
‫مرة باالقسام غير العالجية ‪-‬‬ ‫تشمل الخطه‪:‬‬
‫اعادة مراجعة نتائج المرور ‪-‬‬
‫التجهيزات و االجهزة سليمة و‬
‫مؤمنه‬

‫ا‬
 ‫العاملين بالمعمل ليسوا على علم ببرنامج حماية‬
‫المعامل بالنفايات الخطرة و كيفية التعامل‬
‫ال‬ ‫معها و التخلص منها‬
‫يوجد قائمة بالمواد الخطرة و كيفية تخزينها و‬
‫التعامل معها • يوجد دفتر معايرة لبعض األجهزة‬
‫من االشعاع‬

‫•‬ ‫ال يوجد دفتر صيانة‬

‫ال يوجد نظارات او احذية وقائية‬
‫• يتم تخزين جميع‬
‫من النفايات المشعة‬

‫الكيماويات بنفس المخزن دون فصل الخطرة منها‬

‫ال يتم تسجيل تاريخ فتح علبة الكيمايات •‬
‫تحديث سياسة الحماية •‬

‫ال يوجد قائمة بمحتويات الثالجة •‬

‫تحديث سياسة التخلص •‬

‫ال يوجد جوانتى أعمال شاقة •‬

‫‪1‬‬
‫‪1‬‬

‫يوجد سالت مهمالت للنفايات الخطرة •‬

‫يوجد صناديق أمان موضوع بها أكياس حمراء •‬
‫يتم فصل النفايات بالطريقة الصحيحة •‬
‫العاملين ملتزمين بارتداء البالطو و الجوانتى •‬
‫الطبى‬
‫ال يوجد نظارات او احذية وقائية •‬
‫يتم تخزين جميع الكيماويات بنفس المخزن •‬
‫ملتزمين بوضع البادج‬

‫دون فصل الخطرة منها‬

‫ال يتم تسجيل تاريخ فتح علبة الكيمايات •‬
‫العاملين بقسم األشعة •‬

‫ال يوجد قائمة بمحتويات الثالجة •‬

‫ال يوجد جوانتى أعمال شاقة •‬
‫•‬ ‫يوجد سياسة الحماية من االشعاع بقسم‬
‫األشعة و لكن تحتاج الى تحديث‬
‫يوجد برنامج الحماية من االشعاع •‬
‫يوجد ترخيص بقسم األشعة •‬
‫يوجد سياسة التخلص من النفايات •‬
‫يوجد برنامج حماية المعامل‬ ‫المشعة و لكن تحتاج الى تحديث‬
‫ال يوجد قائمة بالمواد الخطرة و كيفية تخزينها و‬ ‫يتم عمل صورة دم كاملة للعاملين •‬
‫يوجد دفتر معايرة لبعض األجهزة التعامل معها •‬ ‫بالقسم كل ‪ 6‬شهور و تسجيل النتائج‬
‫ال يوجد دفتر صيانة دورية لألجهزة •‬ ‫يتم قياس نسبة االشعاع بالبادج و •‬
‫يوجد كارت تعريف و كارت صيانة لكل جهاز •‬ ‫تسجيل النتائج دوريا‬
‫يوجد دفتر نفايات خطرة •‬ ‫ال يوجد دفتر معايرة لألجهزة •‬
‫العاملين بالمعمل ليسوا على علم ببرنامج •‬
‫حماية المعامل بالنفايات الخطرة و كيفية‬
‫االشعاع‬

‫التعامل معها و التخلص منها‬

‫ال يوجد حوض نفايات سائلة •‬
‫العاملين ليسوا على علم بالمواد عالية •‬
‫الخطورة‬
‫ببرنامج الحماية من‬
‫العاملين بقسم •‬

‫مواد أو نفايات مشعة‬

‫العاملين ليسوا على علم بكيفية التعامل مع •‬

‫ال يوجد بالمعمل •‬
‫األشعة ليسوا على علم‬

‫االنسكابات الدموية‬
‫من اإلشعاع والذي‬

‫للقوانين واللوائح‬
‫خدمات المعمل‬
‫مستلزمات الحماية‬
‫يوجد برنامج السالمة‬

‫والباثولوجي طبقا ً‬
‫يتم تقديم وادارة‬
‫يشمل‪ :‬استخدام‬

‫المعمول بها‪،‬‬
‫الشخصية‬

‫‪NSR.28‬‬
‫‪NSR.27‬‬

‫‪28‬‬
‫‪27‬‬

‫ا‬
 ‫ال يوجد برنامج للمعدات الطبية‬
‫‪ -‬يوجد‬‫يتم العمل على اساسة ال‬
‫أجهزة انذار بالمستشفى ‪-‬ال‬
‫يوجد تعليمات عمل على‬
‫األجهزة والمعدات الحرجة‬
‫‪1‬‬ ‫مالحظة كروت الصيانة على‬ ‫مقابلة المهندس الطبى‪ -‬برنامج للمعدات الطبية‪ -‬نماذج‬ ‫خطة موضوعة ومنفذة *جرد لكل المعدات‬
‫‪N29‬‬ ‫‪29‬‬
‫لجرد المعدات الطبية‪-‬سجل تدريب المعدات الطبية‪-‬وجود تعلمات عن‬ ‫إلختيار ‪-‬فحص ‪-‬صيانة الطبية *جدول للفحص التمريض‪-‬السؤال عن‬
‫كيفية تشغيل االجهزة الحرجة‪-‬‬ ‫والصيانة طبقا لتوصيات كيفية استخدام األجهزة التمريض على تفريغ الشحنات‬ ‫‪-‬اختيار ‪-‬اإلستخدام‬
‫فحص وحدة معالجة المياة بغسيل‬ ‫اآلمن للمعدات الطبية الصناعة *اختبار كل الحرجة كجهاز الصدمات بجهاز الصدمات‪-‬نتائج اختبار‬
‫الكلى‬ ‫وتحليل محطة الماء بالكلى‪-‬‬ ‫المعدات الجديدة قبل‬
‫االستخدام واعادة‬
‫االختنبار كجزء من‬
‫الصيانة‬
‫*اختبار انظمة اإلنذارات‬
‫*اشخاص مؤهلة لتأدية‬
‫تلك الخدمات‬
‫*بيانات لمالحظة‬
‫اصالح المعدات او‬
‫*التأكد‬ ‫فشلها‬
‫ان االشخاص المدربة‬
‫والمؤهلة هى التى‬
‫تتعامل مع المعدات‬
‫الخاصة‬
‫ا‬
 ‫ال يوجد خطة إلدارة المرافق‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫*مالحظة وجود نماذج صيانة‬ ‫مقابلة عشر من العمال‪ -‬خطة ادارة المرافق‪-‬جرد للمرافق‬ ‫وجود خطة موضوعة‬
‫‪N30‬‬ ‫‪30‬‬

‫التهوية‪-‬التسخين‪-‬شفاطات الهواء بداخل غرف الضغط االيجابى والسلبى ‪-‬‬

‫الرطوبة *غازات طبية‬
‫النفايات‬
‫الصيانه الدورية *تعديل للمخاطر المتعارف عليعا والنقص المرصود‬
‫*مولد جاهز لإلستخدام عند قطع الكهرباء‬
‫لوحة الكهرباء ‪-‬ليست معرفة‪-‬‬ ‫الماكينات‪-‬مالحظة لوحة الكهرباء‬ ‫مدير المرافق او المعاون الموجودة‪-‬نماذج للمرور واختبار‬ ‫ومنفذة للفحص‬
‫نظام المجارى حاليا غير‬ ‫سليمه وامنه والتوصيالت امنه‬ ‫سالمة المرافق‬ ‫والصيانة الدوريه‬
‫مناسب ولكن المستشفى‬
‫بمرحله التطوير وسوف يتم‬ ‫وعليها ملصق تعريف‪-‬تانك‬ ‫واختبار واصالح‬

‫*الفحص الدائم والمنتظم *عمل اختبارات دوريه *جدول‬

‫تغيرة‪-‬الصيانه والرطوبة لالماكن‬ ‫الوقود آمن ومالئم‪-‬تانكات المياة‬ ‫المرافق الحيوية‬
‫الحرجه غير مناسبة‬ ‫مناسبة إلستخدام المؤسسه‬ ‫والخدمات‬
‫ومطهرة ونظيفة‪-‬مالحظة وجود‬
‫نظام احتياطى امن لنظام غازات‬
‫الطبيه‪-‬مالحظة نظام المجارى‬
‫مناسب‪-‬مالحظة صيانة ومتابعة‬

‫*انظمة االتصال‬
‫الحرارة والرطوبة لالماكن‬
‫الحرجة‬

‫*مكيفات الهواء ‪-‬‬

‫*التخلص من‬
‫‪26‬‬ ‫االجمالي‬
‫‪43%‬‬ ‫منطبق‬ ‫تقييم معايير السالمة القومية‬
‫‪-57%‬‬ ‫غير منطبق‬ ‫مستشفي الهالل شبين الكوم‬
‫اعداد‬
‫فريق الجودة مستشفي‬ ‫ادارة الجودة الفرع‬
‫الهالل‬
‫نبيل‬ ‫د‪/‬نهي‬ ‫د‪/‬محمد الهجع‬
‫‪43%‬‬
‫مس‪ /‬نادية توفيق‬ ‫م‪/‬فوزية فوزي‬
‫مس‪/‬ياسمين حسن‬ ‫‪57%‬‬
‫ملحوظة ملف االكسل معد ليتم تجميع الحساب تلقائي ويقوم بالرسم البياني تلقائي‬
‫يتم تغيير لون خانة نسبة التقييم الي االخضر اذا تم تجاوز النسبة ‪ %90‬تلقائي‬
‫تم اعداد الملف علي اكسيل ‪ 365 2016‬ت ‪01090099540‬‬
‫اعداد الملف د‪/‬محمد الهجع ادارة الجودة فرع المنوفيه‬
‫منطبق‬ ‫غير منطبق‬

‫ا‬
‫الجودة فرع المنوفيه للتأمين الصحي‬
‫ادارةلتقييم‬
‫لمستشفي الهالل بشبين الكوم ‪ NSR‬االجراء التصحيحي و الخطة الزمنية‬

‫الفترة الزمنية‬
‫‪ KPI‬ماتم; ا;نجازه;‬ ‫المسئول عن التعديل‬ ‫االجراء التصحيحي‬ ‫السلبيات تفصيال‬ ‫المعيار‪2‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪8/21/2019‬قبل‬
‫للتعديل‬ ‫مسئول التدريب ‪-‬‬ ‫بعض التمريض غير ملم بمعايير امن و سالمة المريض اعادة تدريب التمريض علي‬ ‫‪N1‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪-‬‬ ‫االقسام‬ ‫مشرفات‬ ‫و‬ ‫المريض‬
‫المريض مسئول التدريب‪ -‬مشرفة ‪8/22/2019‬‬ ‫وسالمة‬
‫تعريف‬ ‫االلتزامامن‬
‫بسياسة‬ ‫ال يتم تعريف المريض بالطريقة الصحيحة بالملف الطبي معايير‬ ‫‪N2‬‬
‫التمريض‪ -‬التمريض ‪-‬‬ ‫و االساور لبعض حاالت قسم الكيماوي و العناية‬
‫متابعة التطبيق من مسئول‬
‫الجودة‬

‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪N3‬‬

‫ا‬
‫‪1‬‬ ‫مدير المستشفي‪ -‬مسئول‬ ‫ال يتم االلتزام باللوائح و االدلة الخاصة بغسل االيدي ‪-‬ال االلتزام بغسل االيدي طبقا‬ ‫‪N4‬‬
‫المشروعات ‪ -‬مشرفات‬ ‫للسياسة و تعليمات مكافحة‬ ‫يوجد احواض غسل ايدي في بعض االماكن الحيوية‬
‫االقسام ‪ -‬مسئولي مكافحة‬ ‫توفير‬ ‫العدوي‬ ‫( تحضير العالج)بعض مستلزمات غسل االيدي غير‬
‫العدوي‬ ‫احواض غسل ايدي بجميع‬ ‫‪%‬متوفرة و نسبة المسح لغسل االيدي ‪50‬‬
‫االماكن الحيوية و ادراجها بخطة‬
‫الصيانة ‪.‬‬
‫توفير مستلزمات غسل‬
‫االيدي‬

‫‪1‬‬ ‫مشرفات االقسام‪ -‬مسئولي‬ ‫مراعاة انطباق االجراء مع‬ ‫بعض االقسام تنفذ السياسة بألوان اخري غير المتوفرة‬ ‫‪N5‬‬
‫‪1‬‬ ‫تثقيف صحي للمرضي و التدريب‬
‫مشرفات االقسام‪ -‬مديرة‬ ‫السياسة‬
‫اعطاء‬ ‫تثقيف صحي للمرضي و زويهم لتفادي السقوط‬ ‫بالسياسة‬
‫ال يوجد‬ ‫‪N6‬‬
‫‪1‬‬ ‫التمريض‬ ‫زويهم لتفادي السقوط‬ ‫بالمستشفي او عند الخروج‬‫‪0‬‬ ‫‪N7‬‬

‫‪1‬‬ ‫التزام االطباء بالتسليم و التسلم مدير المستشفي‪ -‬رؤساء‬ ‫ال يتم التسليم و التسلم لألطباء في النماذج المحددة‬ ‫‪N8‬‬
‫االقسام ‪ -‬االطباء‬ ‫الشفهي و توثيقه في نماذج‬
‫التقدم االكلينيكي و استشارة‬
‫الطبيب‬

‫‪1‬‬ ‫مدير المستشفي‪ -‬المدير‬ ‫ال يوجد لستة باالجهزة ذات االنذارات الحرجة بكل قسم عمل لستة بأجهزة االنذارات‬ ‫‪N9‬‬
‫‪1‬‬ ‫مديرة‪-‬‬
‫الطبية‬ ‫المالي‪ -‬الصيانة‬
‫المستشفي ‪-‬‬ ‫مدير‬ ‫المرور‬ ‫فريق قسم ‪-‬‬
‫االستجابة‬ ‫الحرجة بكل‬
‫سياسة تشكيل‬ ‫كتيب او‬
‫لحاالت‬ ‫المبكر و‪-‬ال يوجد‬
‫االستجابة‬ ‫بأستمرار‬ ‫سياسةعليها‬
‫التعرف‬ ‫يوجدالمرور‬
‫الوال يتم‬ ‫‪N10‬‬
‫‪1‬‬ ‫العالجي‬ ‫المدير‬ ‫التمريض ‪-‬‬
‫المستشفي‪ -‬المدير‬ ‫مدير‬ ‫سياسة‬ ‫عمل‬ ‫‪-‬‬ ‫السريعة‬
‫‪ Guidelines for VTE‬توفير‬ ‫العاملين‬ ‫تدريب‬ ‫صحيفة‬ ‫يوجد‬ ‫ال‬ ‫‪.‬‬ ‫االكلينيكي‬
‫‪ Guidelines for VTE prophylaxis‬توفير‬ ‫التدهور‬ ‫‪N11‬‬
‫العالجي ‪ -‬رؤساء االقسام‬ ‫‪prophylaxis‬‬ ‫‪ guidelines‬تدريب األطباء على‬

‫ا‬
‫‪1‬‬ ‫عدم استخدام اخنصارات غير مدير المستشفي‪ -‬المدير‬ ‫سياسة منع استخدام اختصارات•‬ ‫‪N12‬‬
‫التنبيه على األطباء بعدم استخدام اختصارات بالملف• مسموح بها و اختصارات غير العالجي ‪ -‬رؤساء االقسام‬
‫االكلينيكية‪ -‬مديرة‬ ‫متعارف عليها فى الملف‬ ‫الطبى‬
‫التمريض‬ ‫الطبى و االلتزام بالسياسات‬

‫‪0‬‬ ‫عدم استخدام اخنصارات غير مدير المستشفي‪ -‬المدير‬ ‫سياسة منع استخدام اختصارات•‬ ‫‪N13‬‬
‫‪1‬‬ ‫االقسام‬ ‫رؤساء‬ ‫‪-‬‬ ‫العالجي‬
‫مدير المستشفي‪ -‬المدير‬ ‫غير‬ ‫اختصارات‬ ‫و‬ ‫بها‬ ‫مسموح‬ ‫•‬‫بالملف‬ ‫اختصارات‬ ‫استخدام‬ ‫توثيقبعدم‬
‫المصالحة الدوائية بالملف الطبي تفعيل المصالحة الدوائية و‬ ‫األطباء‬ ‫التنبيه على‬
‫تفعيل و‬ ‫ال يتم‬ ‫‪N14‬‬
‫العالجي ‪ -‬رؤساء االقسام‬ ‫سؤال المريض و زوية عند‬
‫االكلينيكية‪ -‬الصيادلة ‪-‬‬ ‫الدخول او التحويل من قسم‬
‫ألخر و عند الخروج و اعطائه مديرة التمريض‬
‫ملخص للعالج‬

‫ا‬
‫‪1‬‬ ‫تم التنبية على ضرورة اإللتزام الممرضة المناولة‪ -‬مشرفة‬ ‫ال يتم تعريف الحاويات الخاصة بأدوية التخدير فى‬ ‫‪N15‬‬
‫العمليات‪ -‬طبيب التخدير‬ ‫بالتعريف الكامل فى كل‬ ‫‪2‬غرفة (عظام ‪-‬المسالك)‬
‫مدير العمليات‬ ‫الغرف‬

‫‪0‬‬ ‫بعض االقسام مثل المسالك والعظام ال يتم فصلها بالقسم تم ابالغ الصيدليه بضرور ه الصيدليه ‪-‬االصيادلة‬ ‫‪N16‬‬
‫التعريف والفصل عند التسليم االكلينيكيين ‪ -‬مشرفة‬
‫وتم التنبيه على القسم القسم ‪ -‬تمريض القسم‬
‫بضرورة الفصل الواضح‬
‫للمحاليل‬

‫ا‬
‫‪0‬‬ ‫الصيدليه ‪-‬االصيادلة‬ ‫تم التنبية على القسم باعالن‬ ‫لم يتم فصل االدويه بعربه العالج بالقسم‬ ‫‪17‬‬
‫االكلينيكيين ‪ -‬مشرفة‬ ‫القائمة بعد تحديثها وكذلك‬
‫القسم ‪ -‬تمريض القسم‬ ‫ضرورة فصل الدويه بعربة‬
‫العالج وتم التنبية على‬
‫الصيدليه بتسليم االدوية مفصوله‬

‫‪0‬‬ ‫مدير العمليات‪ -‬رؤساء‬ ‫ال يوجد تعليم مسبق لمكان العملية و بعض االوقات علي يتم االلتزام بسياسات‬ ‫‪N18‬‬
‫االقسام الجراحية ‪ -‬مدير‬ ‫ال يتم تفعيل نموذج الئحة التحقق االجراءات االختراقية بوضع‬ ‫تربيزة الجراحة‬
‫المستشفي‬ ‫عالمات مسبقة علي مكان‬ ‫للجراحة االمنة وتتم بصفة روتينية‬
‫الجراحة بعد فحص المريض و‬
‫التأكد من المريض الصحيح و‬
‫االجراء الصحيح وذلك قبل‬
‫موعد الجراحة بالقسم‬
‫الداخلي ‪.‬‬
‫االلتزام بتفعيل نموذج الئحة‬
‫الجراحة االمنة‬

‫‪0‬‬ ‫تم التنبية على القسم بطلب مالي واداري المستشفي‪-‬‬ ‫ال يوجد اقالم لتعليم مكان العملية بالقسم ولكن يتم‬ ‫‪19‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬التعويض عن ذلك بتعليم المريض بأقلم فلومستر عادى أو اقالم ولكن افاد بعدم وجودها مدير المستشفي ‪ -‬مدير‬ ‫‪20‬‬
‫بالمخزن وتم كتابة طلب للشراء العمليات ‪ -‬مشرفة القسم‬ ‫اقالم حبر‬

‫ا‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬ ‫مشرفت العمليات‪-‬‬
‫الممرضة المناولة ‪ -‬مدير‬
‫العمليات‬ ‫اقالم لقلتها وتم التنبية بكتابة‬
‫‪0‬‬ ‫مدير المستشفي ‪ -‬السالمة‬
‫و الصحة المهنية‪ -‬االمن‪-‬‬
‫الصيانة‪ -‬مالي و اداري‬
‫‪0‬‬ ‫‪N21‬‬
‫تم التنبية بضرورة التسجيل‬ ‫ال يتم التدوين على السبورة الخاصة بالعد فى غرفة‬ ‫‪22‬‬
‫الدورى وافاد بضرورة توفير‬ ‫الجراحة والمسالك‬
‫طلب للمخازن‬
‫تكليف مسؤل عن السالمه‬ ‫ال يوجد شخص مسؤل عن السالمة والصحة المهنية‬ ‫‪N23‬‬
‫ال يوجد تكرار الفحص والمرور على انظمة والصحة البيئية و عمل خطة‬
‫الطواريء و ما يستلزمه‬ ‫ال يوجد خطة للطواريء‬ ‫الحريق‬
‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد تدريب علي االخالء‬
‫نماذج تقيم المخاطر‪-‬نماذج صيانة انظمة اإلنذار الخاصة‬
‫بالحريق‬
‫ا‬
 ‫‪0‬‬ ‫مدير المستشفي ‪ -‬السالمة‬ ‫تكليف مسؤل عن السالمه‬ ‫ال يوجد مسئول سالمة و صحة مهنية مكلف ‪-‬ال توجد‬ ‫‪N24‬‬
‫)‪(FALSE‬‬ ‫االمن‪--‬‬ ‫‪-‬‬ ‫المهنية‬ ‫الصحة‬ ‫و‬ ‫خطة‬ ‫عمل‬ ‫و‬
‫خطة تعامل مع المواد • مسئول المعامل بالفرع‬ ‫البيئية‬ ‫والصحة‬ ‫الخطورة و كيفية‬‫توثيق‬
‫يوجدعالية‬ ‫تدريبمع ‪-‬ال‬
‫المواد‬ ‫درايةيوجد‬
‫بالتعامل‬ ‫اليوجد ‪-‬ال‬
‫خطط‬ ‫‪N25‬‬
‫اداري‬ ‫و‬ ‫مالي‬ ‫‪-‬‬‫الصيانة‬
‫الخطرة مديرة المعمل ‪ -‬مدير‬ ‫يستلزمه‬ ‫ما‬ ‫و‬ ‫الطواريء‬ ‫ال يوجد قائمة بيانات بالمواد‬ ‫تخزينها‬
‫تنظيف غرفة جمع • المستشفي ‪ -‬العاملين‬ ‫الخطرة بجميع األقسام‬
‫النفايات بالمعمل‬
‫عمل خطة شاملة •‬
‫للتعامل مع المواد و النفايات‬
‫الخطرة‬
‫تدريب العمال و •‬
‫الخدمات المعاونة على الخطة‬

‫‪0‬‬ ‫عمل خطط امن و سالمة مفعلة مدير المستشفي‪ -‬المالي و‬ ‫ال توجد خطط امن و سالمة مفعلة‬ ‫‪N26‬‬
‫‪ -‬توفير واقيات شخصية مناسبة االداري‪ -‬شركة االمن‬
‫‪ -‬عالمات تحذيرية واضحة ‪-‬‬
‫حماية اطفال ضد الخطف‪-‬‬
‫حماية المرضي و زويهم و‬
‫العاملين ضد مخاطر االعتداء و‬
‫العنف ‪ -‬جوالت تفقدية مرتين‬
‫علي االقل باالقسام العالجية و‬
‫مرة باالقسام غير العالجية ‪-‬‬
‫اعادة مراجعة نتائج المرور ‪-‬‬
‫التجهيزات و االجهزة سليمة و‬
‫مؤمنه‬

‫ا‬
‫‪0‬‬ ‫تحديث سياسة الحماية • رئيس قسم االشعة و‬
‫من االشعاع العاملين‬
‫تحديث سياسة التخلص •‬
‫من النفايات المشعة‬
‫‪1‬‬ ‫عمل قائمة بالمواد • مسئول المعامل بالفرع‪-‬‬
‫الخطرة و بياناتها و كيفية مديرة المعمل ‪ -‬مدير‬
‫تخزينها و التعامل معها • المستشفي ‪ -‬العاملين‬
‫بالمواد الخطرة و كيفية تخزينها و التعامل معها • يوجد تدريب العاملين على التعامل بالمعمل‬
‫مع المواد الخطرة‬
‫تدريب العاملين على •‬
‫التعامل مع االنسكابات الدموية‬
‫عمل دفتر صيانة دورية •‬
‫توفير نظارات و أحذية •‬
‫وقائية‬
‫توفير جوانتى أعمال •‬
‫شاقة للعمال‬
‫تحديث سياسة الحماية من االشعاع•‬ ‫‪N27‬‬
‫تحديث سياسة التخلص من النفايات المشعة•‬
‫العاملين بالمعمل ليسوا على علم ببرنامج حماية‬ ‫‪N28‬‬
‫المعامل بالنفايات الخطرة و كيفية التعامل معها و‬
‫ال يوجد قائمة‬ ‫التخلص منها‬
‫دفتر معايرة لبعض األجهزة‬
‫•‬ ‫ال يوجد دفتر صيانة‬
‫ال يوجد نظارات او احذية وقائية‬
‫• يتم تخزين جميع الكيماويات‬
‫بنفس المخزن دون فصل الخطرة منها‬
‫ال يتم تسجيل تاريخ فتح علبة الكيمايات •‬
‫ال يوجد قائمة بمحتويات الثالجة •‬
‫ال يوجد جوانتى أعمال شاقة •‬
‫ا‬
‫‪1‬‬ ‫عمل برنامج لمتابعة المعدات المهندس الطبى‪-‬مدير‬ ‫ال يوجد برنامج للمعدات الطبية يتم العمل على‬ ‫‪N29‬‬
‫الشؤن المالية واالدارية‪-‬‬ ‫اساسة ‪-‬ال يوجد أجهزة انذار بالمستشفى ‪-‬ال يوجد‬
‫مدير المستشفي‬ ‫تعليمات عمل على األجهزة والمعدات الحرجة‬

‫ا‬
 ‫‪1‬‬ ‫‪8/12/2019‬‬ ‫مدير مالي و اداري‪-‬‬ ‫تم التنبية على مدير المرافق‬ ‫ال يوجد خطة إلدارة المرافق‪-‬لوحة الكهرباء ‪-‬ليست‬ ‫‪N30‬‬
‫مسئول الصيانة و‬ ‫بالعمل طبقا لخطة موضوعه‬ ‫معرفة‪-‬نظام المجارى حاليا غير مناسب ولكن‬
‫المشروعات‬ ‫مسبقا وخصوصا بمرحله‬ ‫المستشفى بمرحله التطوير وسوف يتم تغيرة‪-‬الصيانه‬
‫التطوير‪-‬تعريف اللوحة‬ ‫والرطوبة لالماكن الحرجه غير مناسبة‬
‫الكهربائية‬

‫‪57%‬‬

‫رسم البياني تلقائي‬

‫ا‬
Column8 Column7 Column6 Column5 Column4 Column3 Column2 Column1

0
Column15 Column14 Column13 Column12 Column11 Column10 Column9
8/5/2019 0
8/5/2019 1
7/3/2019 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
6/5/2022 21:11

###