‫الرقم ‪.................................

-:‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬

‫وزارة الصحة‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬ ‫المديرية العامة للشئون الصحية بمنطقة الرياض‬
‫مجمع إرادة والصحة النفسية بالرياض‬

‫تقرير بإجازة مرضية‬

‫‪Sick Leave Report‬‬
‫<‪>DOC_STATUS_A‬‬
‫‪Patient Name‬‬ ‫‪/>PATIENT_NAME_A</‬‬ ‫اســــم المــــريـــض‪:‬‬
‫‪Medical Record No‬‬ ‫‪/>FILE_ID</‬‬ ‫رقم السـجل الطـبي ‪:‬‬
‫‪SEX‬‬ ‫‪/>SEX_A</‬‬ ‫الجنس ‪:‬‬
‫‪Nationality‬‬ ‫‪/>NAT_A</‬‬ ‫الجــــنــسيـــة ‪:‬‬
‫‪Day of Birth‬‬ ‫‪/>DATE_OF_BIRTH</‬‬ ‫تاريخ الميـالد ‪:‬‬
‫‪Occupation‬‬ ‫‪/>OCCUPATION</‬‬ ‫المـــــهنــــــة ‪:‬‬
‫‪Place of Work‬‬ ‫‪-‬‬ ‫جهــة العمــل ‪:‬‬
‫‪Date of Visit‬‬
‫‪/>VISIT_START_HEJ_DATE </‬‬ ‫تاريخ المراجعة ‪:‬‬
‫‪Admin Date‬‬ ‫<‪>ADMIT_DATE‬‬ ‫تاريخ الدخـول ‪:‬‬
‫<‪>DISCHARGE_DATE‬‬ ‫تاريخ الـخروج ‪:‬‬
‫‪Discharge Date‬‬

‫‪Recommendation‬‬ ‫التــــوصــــيـــــات‬
‫‪Following medical examination, it is recommended‬‬ ‫بالكشف على المريض نوصي باآلتي ‪-:‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Sick leave for‬‬ ‫‪>SICK_LEAVE_1< ‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Follow up before end of sick leave‬‬ ‫‪ ‬مراجعة الطبيب المعالج قبل انتهاء إجازته‪.‬‬
‫‪Referral to Medical Committee for‬‬
‫‪‬‬ ‫إحالته إلى الهيئة الطبية العامة ألحد األسباب التالية ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪following reasons :‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Approval of sick leave.‬‬ ‫اعتماد التقرير الطبي‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Cannot be treated at this facility.‬‬ ‫من غير الممكن عالجه في المستشفى‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Permanent or partial disability.‬‬ ‫حالته تدل على عجزه الصحي عن العمل بصورة جزئية أو قطعية‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫‪:Other‬‬ ‫أخرى ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪+‬‬

‫أعد التقرير د‪ .‬التقرير <‪////>DR1> <SPECIALTY_DOCTOR1‬‬

‫<‪ >DOC_APPROVAL_A‬اعتماده الكترونيا ً بواسطة <‪////>DRD> <DIRECTOR_OF_S‬‬

‫<‪>SICK_REQUESTED_BY‬‬
‫الختم الرسمي‬
‫السالم عليكم ورحمه هللا وبركاته‬
‫<‪///>ON_DATA‬‬ ‫‪‬‬
‫إشارة إلى مراجعة الموضح أسمه أعاله للكشف عليه تجدون بعاليه التقرير الصادر‬ ‫‪‬‬
‫بشأنه‪.‬‬

‫المدير التنفيذي بمجمع إرادة والصحة النفسية بالرياض‬

‫د‪ .‬محمد بن مشعوف القحطاني‬

 ‫الرقم ‪................................. -:‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة الصحة‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬ ‫المديرية العامة للشئون الصحية بمنطقة الرياض‬
‫مجمع إرادة والصحة النفسية بالرياض‬

‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬

‫‪-‬مالحظة‪ /‬في حالة وجود تعديل أو كشط على هذا التقرير` فإنه يُعتبر الغياً‪.‬‬
‫‪>User ID :<USER_CREATED‬‬ ‫‪-‬هذا التقرير` تم اصدار̀ه إلكترونيا ً وال يحتاج للتوقيع وهو معتمد بعد ختمه بالختم الرسمي‪.‬‬
‫‪>Date: <CURRENT_DATE> <CURRENT_TIME‬‬ ‫‪-‬نتائج الفحوصات المسحية الصادرة في التقرير تعد نتائج أولية واسترشاديه وتستخدم ألغراض عالجية فقط أما ما يخص تأكيد نتائج الفحوصات ألغراض قانونية‬
‫يكون مسؤولية مركز مراقبة السموم والكيمياء الطبية الشرعية ‪.‬‬