‫‪Organization‬‬ ‫اسم الجهة‬

‫‪(Note: the name of the laboratory according to the license, the name of the inspection body and the certification body‬‬
‫(مالحظة‪ :‬اسم املختبر حسب الترخيص‪ ،‬اسم جهة التفتيش وجهة منح الشهادات حسب السجل التجاري)‬
‫)‪according to the commercial registry‬‬

‫شركة توفي ليدز وانكو سيرتفيكشن و انسبكشن شركة الشخص الواحد‬ ‫باللغة العربية‪:‬‬
‫‪Tove Leeds Wanco Certification and Inspection‬‬ ‫باللغة اإلنجليزية‪:‬‬
‫نوع الجهة ‪Organization Type /‬‬
‫مختبر معايرة ‪ISO/IEC 17025‬‬ ‫☐‬ ‫☐‬
‫مختبر فحص ‪ISO/IEC 17025‬‬
‫جهة منح شهادات ‪( + ISO/IEC 17021‬جميع األجزاء املتعلقة بمجال الطلب)‬ ‫☐‬ ‫جهة تفتيش ‪ISO/IEC 17020‬‬ ‫☒‬
‫مختبر طبي ‪ISO 15189‬‬ ‫☐‬ ‫جهة منح شهادات الحالل ‪GSO 2055-2‬‬ ‫☐‬
‫مقدمو اختبارات الكفاءة ‪ISO 17043‬‬ ‫☐‬ ‫جهة منح شهادات املنتجات والخدمات والعمليات ‪ISO/IEC 17065‬‬ ‫☐‬
‫نوع الطلب ‪Accreditation Type /‬‬
‫تقليص مجال ‪Scope /‬‬ ‫توسيع مجال ‪Scope /‬‬
‫☐‬ ‫☒‬ ‫تجديد ‪Renewal /‬‬ ‫☒‬ ‫منح ‪Initial /‬‬ ‫☐‬ ‫مبدئي ‪Pre-assessment /‬‬ ‫☐‬
‫‪Reduction‬‬ ‫‪Extension‬‬
‫‪N-I-00011‬‬ ‫رقم الشهادة‪( :‬في حال كانت الجهة معتمدة مسبقا)‬ ‫‪RE-I-04883‬‬ ‫رقم الطلب‪:‬‬
‫‪N/A‬‬ ‫املجال‪( :‬لجهات منح الشهادات فقط)‬

‫‪N/A‬‬ ‫القطاع االقتصادي‪( :‬لجهات منح الشهادات فقط)‬

‫‪N/A‬‬ ‫النطاق الجغرافي‪( :‬لجهات منح شهادات الحالل فقط)‬

‫بيانات مسؤول الجودة ‪Quality representative information /‬‬

‫رقم الجوال ‪Mobile Number /‬‬ ‫االسم ‪Name /‬‬
‫‪059 026 7500‬‬ ‫عمران فلك‬
‫الوضع القانوني ‪Legal Status /‬‬
‫ما هو الوضع القانوني للجهة؟‬ ‫‪1‬‬
‫‪ WLL‬تعود ملكيتها لشركة خاصة‬
‫?‪What is the legal status of the organization‬‬
‫فئة أخرى؟ إذا كان األمر كذلك‪ ،‬يرجى التحديد‬
‫‪N/A‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪Other, please specify‬‬
‫يرجى اإلشارة إلى وثائق الجهة (رقم السجل التجاري) أو (رقم البند – رمز الوثيقة) التي تدل على‬
‫‪1010646316‬‬ ‫‪3‬‬
‫إجابة السؤالين ‪ 1‬و‪ 2‬أعاله‬
‫إذا كان جواب الفقرة ‪ 1‬أعاله بـ (تعود ملكيتها ملؤسسة تقوم بـأنشطة انتاج أو تقديم خدمات غير تلك املوضحة بالطلب)‪ ،‬ما هي األنشطة األخرى ‪ /‬املنتجات ‪ /‬الخدمات مع‬
‫وصف طبيعتها‪ ،‬ربحية أو غير ربحية وهل تم الحصول على شهادات أو اعتماد لهذه األنشطة؟‬ ‫‪4‬‬
‫‪N/A‬‬
‫ق‬
‫إذا كانت الجهة جزء من مؤسسة أكبر‪ ،‬ما هي عالقة الجهة بتلك املؤسسة؟ يرجى تقديم اسم وطر االتصال باملؤسسة األم‪،‬‬
‫*مالحظة لجهات تقييم املطابقة الحكومية‪ ،‬يرجى تحديد العالقة ضمن إطار تنظيم الحكومة‪.‬‬
‫‪The Saudi company owned by Tove Leeds Certification & Inspection UK,‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪Address: 43 Owlwood Drive M38 0FG Manchester UK, Phone: +447440587612‬‬

‫املو اقع املشمولة بهذا الطلب ‪Locations included in this accreditation request /‬‬
‫‪6‬‬
‫في مواقع العميل‬
‫العاملون ‪Personal /‬‬
‫عدد املوظفين املعينين من قبل الجهة املتقدمة بالطلب في املجاالت املطلوب اعتمادها‬
‫‪7‬‬
‫آخرين (بما في ذلك موظفي السكرتارية‬
‫‪07‬‬ ‫‪12‬‬ ‫الفنيين‬
‫واالسناد)‬
‫‪F-24-10‬‬ ‫‪30/04/2023‬‬ ‫نموذج طلب اعتماد‬ ‫الصفحة ‪ 1‬من ‪2‬‬
 ‫‪N/A‬‬ ‫هل هناك بنود حسب املواصفة ال تنطبق على نظام اإلدارة الخاص بالجهة؟ (يرجى ذكرها)‬ ‫‪8‬‬
‫☒ أقر بأن جميع املعلومات الواردة في هذا النموذج (نموذج الطلب) والوثائق املرفقة مع الطلب عبر النظام االلكتروني صحيحة‬
‫☒ تتعهد الجهة باستمرار االلتزام بمتطلبات االعتماد للمجال املعتمد أو املطلوب اعتماده وتقديم أدلة على ذلك‪ ،‬والتكيف مع التغييرات في متطلبات االعتماد‬
‫☒ أقر بأنه تم االطالع على الئحة االعتماد والسياسات واإلجراءات الخاصة باملركز واملتوفرة على املوقع االلكتروني وااللتزام بتطبيقها‪ ( .‬انقر هنا لالطالع )‬
‫☒ أقر وأتعهد بالتقيد وااللتزام بالئحة اعتماد ( (التفتيش)‬
‫☒ تتعهد الجهة باخذ االلتزام من قبل عمالئها بالسماح للمركز بالدخول واالطالع على مواقعهم اثناء عملية التقييم‬
‫☒ تتعهد الجهة بتقديم كافة التسهيالت للمركز بهدف التحقق من الشكاوى الواردة على الجهة‪.‬‬
‫التوقيع ‪Signature /‬‬ ‫التاريخ ‪Date /‬‬ ‫املنصب ‪Position /‬‬ ‫االسم ‪Name /‬‬

‫‪13-July-2023‬‬ ‫‪General Manager‬‬ ‫شاهد جاويد‬

‫البريد االلكتروني ‪Email /‬‬ ‫رقم الجوال ‪Mobile Number /‬‬

‫‪shahid.javed@toveleeds.com‬‬ ‫‪056 353 9517‬‬
‫*مالحظة‪ :‬نموذج الطلب يوقع من قبل أعلى سلطة في الجهة (بحسب الوثائق الرسمية (السجل التجاري)) وفي حال رغبة أعلى سلطة بتخويل جزء من صالحياته ألحد املوظفين في الجهة يتم تعبئة البيانات أدناه‪.‬‬
‫أخول‪:‬‬
‫رقم الجوال ‪Mobile Number /‬‬ ‫البريد االلكتروني ‪Email /‬‬ ‫املنصب ‪Position /‬‬ ‫االسم ‪Name /‬‬
‫‪059 026 7500‬‬ ‫‪Imran.falik@toveleeds.com‬‬ ‫‪Quality Management Representative‬‬ ‫‪Imran Falik‬‬
‫بالصالحيات التالية‪:‬‬
‫‪Sign the document, updated the information on SAAC portal and communicate with SAAC related to accreditation only.‬‬
‫* يعد قبول هذا الطلب اتفاقا بين املركز السعودي لالعتماد وجهة تقويم املطابقة بتطبيق ما ورد في األنظمة واللوائح الخاصة باملركز‪.‬‬

‫‪F-24-10‬‬ ‫‪30/04/2023‬‬ ‫نموذج طلب اعتماد‬ ‫الصفحة ‪ 2‬من ‪2‬‬