‫‪Organization‬‬ ‫اسم الجهة‬

‫‪(Note: the name of the laboratory according to the license, the name of the inspection body and the certification body‬‬
‫( مالحظة‪ :‬اسم املختبر حسب الترخيص‪ ،‬اسم جهة التفتيش وجهة منح الشهادات حسب السجل التجاري)‬
‫)‪according to the commercial registry‬‬

‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫باللغة العربية‪:‬‬

‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫باللغة اإلنجليزية‪:‬‬
‫نوع الجهة ‪Organization Type /‬‬
‫معايرة ‪ISO/IEC 17025 Calibration /‬‬ ‫☐‬ ‫فحص ‪ISO/IEC 17025 Testing /‬‬ ‫☐‬
‫منح شهادات ‪( + ISO/IEC 17021 Certification Bodies/‬جميع األجزاء املتعلقة بمجال‬
‫☐‬ ‫تفتيش‪ISO/IEC 17020 Inspection/‬‬ ‫☐‬
‫الطلب)‬
‫مختبر طبي ‪ISO 15189 Medical Lab/‬‬ ‫شهادات الحالل‪GSO 2055-2 Halal Certificates/‬‬ ‫☐‬
‫منح شهادات املنتجات والخدمات والعمليات‪Certification of ISO/IEC /‬‬
‫مقدمي اختبارات الكفاءة‪ISO/IEC 17043 Proficiency Test Providers /‬‬ ‫☐‬ ‫☐‬
‫‪17065 Products, Services and Processes‬‬
‫منح شهادات األفراد ‪/ ISO/IEC 17024 Certification of Personnel‬‬ ‫☐‬ ‫مصنعي املواد املرجعية ‪Reference Material Producers ISO17034 /‬‬ ‫☐‬
‫نوع الطلب ‪Accreditation Type /‬‬
‫تقليص مجال ‪Scope /‬‬ ‫توسيع مجال ‪Scope /‬‬
‫☐‬ ‫☐‬ ‫تجديد ‪Renewal /‬‬ ‫☐‬ ‫منح ‪Initial /‬‬ ‫☐‬ ‫مبدئي ‪Pre-assessment /‬‬ ‫☐‬
‫‪Reduction‬‬ ‫‪Extension‬‬
‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫ًا‬
‫الشهادة‪( :‬في حال كانت الجهة معتمدة مسبق )‬ ‫رقم‬ ‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫رقم الطلب‪:‬‬
‫(لجهات منح الشهادات فقط)‬ ‫املجال‪:‬‬

‫(لجهات منح الشهادات فقط)‬ ‫القطاع االقتصادي‪:‬‬

‫(لجهات منح شهادات الحالل فقط)‬ ‫النطاق الجغرافي‪:‬‬

‫بيانات مسؤول الجودة ‪Quality representative information /‬‬

‫رقم الجوال ‪Mobile Number /‬‬ ‫االسم ‪Name /‬‬

‫الوضع القانوني ‪Legal Status /‬‬

‫ما هو الوضع القانوني للجهة؟‬ ‫‪1‬‬
‫اختيار عنصر‪.‬‬
‫‪?What is the legal status of the organization‬‬
‫فئة أخرى؟ إذا كان األمر كذلك‪ ،‬يرجى التحديد‬
‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪Other, please specify‬‬
‫يرجى اإلشارة إلى وثائق الجهة (رقم السجل التجاري) أو (رقم البند – رمز الوثيقة) التي تدل‬
‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫‪3‬‬
‫على إجابة السؤالين ‪ 1‬و‪ 2‬أعاله‬
‫إذا كان جواب الفقرة ‪ 1‬أعاله بـ (تعود ملكيتها ملؤسسة تقوم بـأنشطة انتاج أو تقديم خدمات غير تلك املوضحة بالطلب)‪ ،‬ما هي األنشطة األخرى ‪ /‬املنتجات ‪/‬‬
‫الخدمات مع وصف طبيعتها‪ ،‬ربحية أو غير ربحية وهل تم الحصول على شهادات أو اعتماد لهذه األنشطة؟‬ ‫‪4‬‬
‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬
‫إذا كانت الجهة جزء من مؤسسة أكبر‪ ،‬ما هي عالقة الجهة بتلك املؤسسة؟ يرجى تقديم اسم وطرق االتصال باملؤسسة األم‪،‬‬
‫*مالحظة لجهات تقييم املطابقة الحكومية‪ ،‬يرجى تحديد العالقة ضمن إطار تنظيم الحكومة‪.‬‬ ‫‪5‬‬
‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬
‫املواقع املشمولة بهذا الطلب ‪Locations included in this accreditation request /‬‬
‫‪6‬‬
‫اختيار عنصر‪.‬‬
‫العاملون ‪Personal /‬‬ ‫‪7‬‬
‫عدد املوظفين املعينين من قبل الجهة املتقدمة بالطلب في املجاالت املطلوب اعتمادها‬
‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫آخرين (بما في ذلك موظفي السكرتارية‬ ‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫الفنيين‬

‫‪F-24-12‬‬ ‫‪16/10/2023‬‬ ‫نموذج طلب اعتماد‬ ‫الصفحة ‪ 1‬من ‪2‬‬

 ‫واالسناد)‬
‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫هل هناك بنود حسب املواصفة ال تنطبق على نظام اإلدارة الخاص بالجهة؟ (يرجى ذكرها)‬ ‫‪8‬‬
‫☐ أقر بأن جميع املعلومات الواردة في هذا النموذج (نموذج الطلب) والوثائق املرفقة مع الطلب عبر النظام االلكتروني صحيحة‬
‫☐ تتعهد الجهة باستمرار االلتزام بمتطلبات االعتماد للمجال املعتمد أو املطلوب اعتماده وتقديم أدلة على ذلك‪ ،‬والتكيف مع التغييرات في متطلبات االعتماد‬
‫☐ أقر بأنه تم االطالع على الئحة االعتماد والسياسات واإلجراءات الخاصة باملركز واملتوفرة على املوقع االلكتروني وااللتزام بتطبيقها‪ ( .‬انقر هنا لالطالع )‬
‫أقر وأتعهد بالتقيد وااللتزام بالئحة اعتماد (املختبرات الطبية) ‪( /‬منح الشهادات) ‪( /‬مختبرات القياس و املعايرة) ‪( /‬مختبرات الفحص) ‪( /‬التفتيش) ‪( /‬الجهات املقدمة الختبارات‬
‫☐‬
‫الكفاءة) ‪( /‬الجهات املصنعة للمواد املرجعية) ‪ ( /‬منح شهادات األفراد )‬
‫☐ تتعهد الجهة باخذ االلتزام من قبل عمالئها بالسماح للمركز بالدخول واالطالع على مواقعهم اثناء عملية التقييم‬
‫☐ تتعهد الجهة بتقديم كافة التسهيالت للمركز بهدف التحقق من الشكاوى الواردة على الجهة‪.‬‬
‫التوقيع ‪Signature /‬‬ ‫التاريخ ‪Date /‬‬ ‫املنصب ‪Position /‬‬ ‫االسم ‪Name /‬‬

‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬

‫البريد االلكتروني ‪Email /‬‬ ‫رقم الجوال ‪Mobile Number /‬‬

‫* مالحظة‪ :‬نموذج الطلب يوقع من قبل أعلى سلطة في الجهة (بحسب الوثائق الرسمية (السجل التجاري)) وفي حال رغبة أعلى سلطة بتخويل جزء من صالحياته ألحد املوظفين في الجهة يتم تعبئة البيانات‬
‫أدناه‪.‬‬
‫أخول‪:‬‬
‫رقم الجوال ‪Mobile Number /‬‬ ‫البريد االلكتروني ‪Email /‬‬ ‫املنصب ‪Position /‬‬ ‫االسم ‪Name /‬‬
‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬ ‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬
‫بالصالحيات التالية‪:‬‬
‫انقر هنا إلدخال نص‪.‬‬
‫* يعد قبول هذا الطلب اتفاقا بين املركز السعودي لالعتماد وجهة تقويم املطابقة بتطبيق ما ورد في األنظمة واللوائح الخاصة باملركز‪.‬‬

‫‪F-24-12‬‬ ‫‪16/10/2023‬‬ ‫نموذج طلب اعتماد‬ ‫الصفحة ‪ 2‬من ‪2‬‬