‫نموذج إجازة مرضية‬

‫االسم‬ ‫الرقم الوظيفي‬

‫القسم‬ ‫الكلية ‪ /‬الدائرة‬
‫التوقيع‬ ‫التاريخ‬

‫بيانات اإلجازة المرضية المرفقة‬

‫تاريخ بدء اإلجازة‬

‫تاريخ نهاية اإلجازة‬
‫مدة اإلجازة‬
‫مصدر اإلجازة‬

‫تنسيب المسؤول المباشر‬

‫‪..................................................................................................................................................‬‬

‫التاريخ‪:‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬

‫تنسيب طبيب المركز الصحي‬

‫تعتمد مدة اإلجازة المرضية كاملة‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬يعتمد من اإلجازة المرضية ‪ ......................‬يوم‬
‫‪ ‬تحول اإلجازة المرضية إلى اللجنة الطبية‪ ،‬بسبب‪.......................................................... :‬‬
‫‪ ‬عدم اعتماد اإلجازة المرضية‬

‫التاريخ‪:‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬

‫مرفق اإلجازة المرضية‬ ‫‪‬‬

‫‪D427-Rev.1‬‬ ‫‪Page 1 of 1‬‬

‫‪Ref: Deans Council (24) Decision No. (25) Date: 21 / 3/ 2022‬‬
‫‪Ref: Quality Assurance Council Session (26) Decision No. (5) Date: 15/ 3/ 2022‬‬