‫اذن خروج‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫املوافق‬ ‫عن يوم‬

‫رقم‬ ‫التوقي‬
‫مالحظات‬ ‫املستلم‬ ‫البيان‬ ‫جهة املصدر‬ ‫املسلم‬ ‫م‬
‫السيارة‬ ‫ت‬

‫ضابط االمن‬ ‫مشرف االمن‬

‫االسـ ـ ـ ــم ‪.................................................................................................. :‬‬ ‫االسـ ـ ـ ــم ‪.................................................................................................. :‬‬

‫التوقيع ‪................................................................................................. :‬‬ ‫التوقيع ‪................................................................................................. :‬‬