‫( تقرير حادث مروري )‬

‫الوردية ( )‬ ‫)‬ ‫الساعة (‬ ‫التاريخ ‪ 14 / / :‬هـ‬ ‫اليوم‪/‬‬

‫‪..............................................................................................‬‬ ‫موقع الحادث‬
‫‪..............................................................................................‬‬
‫‪....................................................‬‬
‫‪........................................................................................... ...‬‬ ‫نوع الحادث‬
‫‪..............................................................................................‬‬
‫‪....................................................‬‬

‫كروكي‬ ‫‪........................................................................‬‬

‫تفاصيل الحادث‬
‫الحادث‪/‬صور‬ ‫‪......................................................................‬‬
‫‪.......................................................................‬‬
‫‪.......................................................................‬‬
‫‪.......................................................................‬‬
‫‪.......................................................................‬‬
‫‪........................................................................‬‬

‫الطرف الثاني‬ ‫الطرف االول‬

‫بيانات السيارة السائق‬

‫اسم السائق‬ ‫اسم السائق‬
‫رقم رخصة‬ ‫رقم رخصة القيادة‬
‫القيادة‬
‫رقم الهوية‬ ‫رقم الهوية‬
‫نوع السيارة‬ ‫نوع السيارة‬
‫رقم اللوحة‬ ‫رقم اللوحة‬
‫اللون‬ ‫اللون‬
‫الموديل‬ ‫الموديل‬

‫ممتلكات‬
‫الجامعه‬
‫التلفيات في‬

‫التاريخ ‪14 / / :‬هـ‬ ‫التوقيع ‪:‬‬ ‫االسم ‪/‬‬ ‫الوردية‪/‬‬

‫مباشرة‬
‫الحالة‬

‫‪14 /‬هـ‬ ‫التاريخ ‪/ :‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬ ‫مدير العمليات ‪:‬‬

‫والسالمة‬
‫إدارة االمن‬

‫‪14 /‬ه‬ ‫التاريخ ‪/ :‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬ ‫رئيس قسم االمن ‪:‬‬

‫نموذج رقم (‪/13‬أ)‬