‫)‬ ‫(‬

‫‪20 / /‬م‬

‫الصفحة ‪1‬‬

‫كشف مسح ميداني للحاالت المستفيدة‬

‫مشروع‪............................................./‬كود المشروع‪ .................../‬تمويل‪......................../‬‬

‫‪ ...........................................‬المديرية‪ ...........................................‬القرية‪.........................................../‬‬ ‫المحافظــة‪/‬‬

‫ملحــــــــوظات‬ ‫الشكوى المرضية‬ ‫رقم الجوال‬ ‫العنوان‬ ‫العمر‬ ‫االسم‬ ‫م‬

‫مديـر المشـــــــــروع‬ ‫المختـص‬

‫‪......................................‬‬ ‫االســم‪:‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫االســم‪:‬‬
‫‪......................................‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬

‫‪- 22 -‬‬
‫‪2019/06/10‬‬
‫‪15‬‬