Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • نموذج رقم 7

    Uploaded by

    nabha6480
    8 views4 pages
    7

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    7

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    8 views4 pages

    نموذج رقم 7

    Uploaded by

    nabha6480
    7

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 4

    ‫نموذج رقم (‪)7‬‬

    ‫نموذج خطة اإلحالة للناجين والناجيات من العنف‬

    ‫تاريخ اعداد الخطة‬ ‫مشرف مدير الحالة‬ ‫مدير الحالة‬ ‫كود الحالة‬

    ‫هدف الخطة‬
    ‫النتيجة المتوقعة‬

    ‫☐ احتياجات صحية ☐ احتياجات نفسية ☐ احتياجات قانونية ☐ إيواء ☐ احتياجات مادية‪ ☐ .‬أخرى‬

    ‫خطة العمل الحتياجات الصحية‬

    ‫التاريخ المخطط لتلقي‬


    ‫اإلجراء المطلوب‪ /‬التدخل‬ ‫المسؤول‬
    ‫الخدمة‬

    ‫______‪/_____/‬‬
    ‫_____‬

    ‫______‪/_____/‬‬
    ‫_____‬

    ‫______‪/_____/‬‬
    ‫_____‬

    ‫خطة العمل لالحتياجات النفسية و االجتماعية‬

    ‫المسؤ‬ ‫التاريخ المخطط لتلقي‬


    ‫اإلجراء المطلوب‪ /‬التدخل‬
    ‫ول‬ ‫الخدمة‬

    ‫☐ ‪..‬خدمات ارشادية‬
    ‫‪:.................................................................................‬وضح‬ ‫‪______/_____/‬‬
    ‫‪.......‬‬ ‫_____‬

    ‫‪..........................................................................................‬‬
    ‫‪........‬‬
    ‫☐ خدمات عالج نفسي متقدمة‪.‬‬
    ‫‪: .................................................................................‬وضح‬ ‫‪______/_____/‬‬
    ‫‪......‬‬ ‫_____‬
    ‫‪..........................................................................................‬‬
    ‫‪......‬‬
    ‫‪.‬‬
    ‫☐ أخرى‪.‬‬
    ‫وضح‪......................................................................... :‬‬ ‫‪______/_____/‬‬
    ‫‪.........‬‬ ‫_____‬

    ‫‪..................................................................................‬‬
    ‫‪..........‬‬

    ‫خطة االحتياجات القانونية‬

    ‫المسؤ‬ ‫التاريخ المخطط لتلقي‬


    ‫اإلجراء المطلوب‪/‬التدخل‬
    ‫ول‬ ‫الخدمة‬

    ‫تحويل الحالة لتلقي خدمة قانونية ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪______/_____/‬‬


    ‫وضح‪..........................................................................:‬‬ ‫_____‬
    ‫‪.................‬‬

    ‫☐ أخرى‪.‬‬ ‫‪______/_____/‬‬
    ‫وضح‪......................................................................... :‬‬ ‫_____‬
    ‫‪.‬‬

    ‫‪...........................................................‬‬
    ‫‪.................‬‬

    ‫خطة اإليواء‬

    ‫التاريخ المخطط لتلقي‬


    ‫اإلجراء المطلوب‪ /‬التدخل‬ ‫المسؤول‬
    ‫الخدمة‬

    ‫‪______/_____/‬‬
    ‫_____‬

    ‫‪______/_____/‬‬
    ‫_____‬

    ‫‪______/_____/‬‬
    ‫_____‬

    ‫خطة العمل لالحتياجات المادية‬


    ‫اإلجراء المطلوب‪ /‬التدخل‬ ‫التاريخ المخطط لتلقي‬
    ‫المسؤول‬
    ‫الخدمة‬

    ‫‪______/_____/‬‬
    ‫_____‬

    ‫‪______/_____/‬‬
    ‫_____‬

    ‫‪______/_____/‬‬
    ‫_____‬

    ‫إجراءات أخرى (غير المذكور أعاله)‬

    ‫التاريخ المخطط لتلقي‬


    ‫اإلجراء المطلوب‪ /‬التدخل‬ ‫المسؤول‬
    ‫الخدمة‬

    ‫‪______/_____/‬‬
    ‫_____‬

    ‫‪______/_____/‬‬
    ‫_____‬

    ‫األشخاص المشتركون في إعداد الخطة (فريق إدارة الحالة )‬

    ‫اإلسم‬ ‫المؤسسة‬ ‫المسمى الوظيفي‬ ‫التوقيع‬

    ‫يوم اعتماد الخطة‪:‬‬ ‫تاريخ اعتماد الخطة ______‪___________ /______ /‬‬

    ‫توقيع مدير الحالة‪:‬‬ ‫تم اعتماد الخطة بواسطة (المشرف)‪__________ :‬‬

    ‫توقيع المشرف‪___________________:‬‬

    You might also like