‫)‬ ‫رقم الحالة ‪(:‬‬ ‫مركز الملكة رانيا العبد هللا للدراسات التربوية والنفسية‬

‫خدمة اإلرشاد التربوي والنفسي‬

‫واستشارات ذوي االحتياجات الخاصة‬
‫رقم الهاتف ‪:‬‬ ‫االسم ‪:‬‬
‫مكان السكن ‪:‬‬ ‫العمر‪:‬‬
‫الجهة ( )مجتمع محلي ( ) طلبه‬ ‫المستوى الدراسي‪:‬‬

‫وصف الحالة ‪:‬‬

‫‪..........................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................‬‬

‫التوقيع‬

‫رأي مدير المركز‪:‬‬

‫يحول إلى الدكتور ‪ .........................................................‬المحترم‬
‫أرجو دراسة الحالة وإيفادنا بتقرير عن الحالة ‪.‬‬
‫الدكتور مدير المركز‬

‫رأي الدكتور المشرف على الحالة ‪:‬‬

‫بعد دراسة حالة ‪ .........................................:‬تبين ما يلي‪.......... :‬‬

‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬

‫وأوصي بما يلي‪:‬‬

‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬
‫الدكتور المشرف‬