‫‪Accident / Incident Reporting & Investigation‬‬

‫‪Date Update:‬‬

‫‪Efficiency of accident‬‬ ‫تأثير الحادث‬ ‫‪2-‬‬ ‫‪Type Of Accident‬‬

‫‪Section‬‬ ‫‪Major‬‬ ‫خطير‬ ‫‪Accidents‬‬ ‫حادث‬ ‫‪3-‬‬ ‫‪Project #‬‬ ‫محطة المصير‬
‫‪1-‬‬
‫القسم‬ ‫‪Minor‬‬ ‫غير خاطير‬ ‫‪Incidents‬‬ ‫حادث عرضي‬
‫المشروع‬

‫‪4 - Area:‬‬
‫‪5-‬‬ ‫‪Nationality of Injured Employee‬‬ ‫مصري‬
‫‪Job Location:‬‬ ‫ورشة النجارة‬ ‫جنسية الموظف المصاب‬
‫مكان العمل‬
‫رقم الملف‬ ‫السن‬ ‫تاريخ االلتحاق بالعمل‬
‫‪6 - Surname & Name:‬‬ ‫دمحم احمد‬ ‫‪7-‬‬ ‫‪File No.‬‬ ‫‪Age‬‬ ‫‪Date of employment‬‬
‫االسم ‪ /‬اللمب‬ ‫‪123‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪2018‬‬
‫الشهر‬ ‫العام‬
‫تاريخ و وقت االصابة ‪/‬الحادث‬ ‫ولت االبالغ‬
‫‪8 - Injury / Accident date & hour‬‬ ‫‪Reported to Sup’t‬‬
‫ص ‪10:05‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪2018‬‬ ‫‪10:40‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪2018‬‬
‫‪Time‬‬ ‫‪Day Month‬‬ ‫‪Year‬‬ ‫‪Time‬‬ ‫‪Day‬‬ ‫‪Month‬‬ ‫‪Year‬‬
‫الولت‬ ‫اليوم‬ ‫الشهر‬ ‫العام‬ ‫الولت‬ ‫اليوم‬ ‫الشهر‬ ‫العام‬
‫تأثير الحاث‬ ‫ولت اعطاء المصاب االسعافات االولية‬
‫‪9 - Effect of Accident:‬‬ ‫‪10 -‬‬ ‫‪Time First Aid given:‬‬ ‫التاريخ‬ ‫الساعة‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪12/10/2018‬‬ ‫‪Hour‬‬ ‫‪0.44‬‬
‫‪Lost Time Accident‬‬ ‫‪11-‬‬ ‫‪The loss time until back to work‬‬
‫أضاعة ولت‬ ‫‪Send To:‬‬ ‫بعد االسعافات االولية‬
‫‪Back to work‬‬
‫‪Work Restricted Case‬‬ ‫‪ Date:‬الرجوع للعمل‬ ‫‪Hour‬‬
‫‪Rest‬‬
‫تولف العمل‬ ‫‪ Date:‬اجازة مرضية‬ ‫‪From: …/…./…… To …/…/…..‬‬ ‫‪Hour‬‬
‫‪Hospital‬‬
‫‪First Aid Cases‬‬
‫‪Home‬‬
‫‪ Date:‬المستشفي‬ ‫‪From:…/…./…… To …/…/…..‬‬ ‫‪Hour‬‬
‫أسعافات اولية‬ ‫‪ Date:‬السكن‬ ‫‪From: …/…./…… To …/…/…..‬‬ ‫‪Hour‬‬
‫‪- Please attached the sick leave.‬‬ ‫‪-‬برجاء ارفاق االجازة المرضية‪.‬‬
‫طبيعة العمل في منطمة االصابة‬
‫‪13 - Nature and Location of injury:‬‬ ‫جرح سطحي ف اليد اليمني‬

‫وظيفة المصاب‬
‫‪14 - Job position:‬‬ ‫نجار مسلح‬

‫وصف للمكان الذي حدثت بة االصابة‬ ‫شهود عيان االصابة‬

‫‪15 - Place of Accident / Incident / Near Miss:‬‬ ‫‪16 -‬‬ ‫‪Witnesses:‬‬
‫‪1-‬‬ ‫المعلم صبحي كومندا النجارين‬
‫ورشة النجارة‬ ‫‪2-‬‬ ‫ابوشهد رضا نجار صنايعي‬

‫تحميك الحادث‬
‫‪B) Accident Investigation:‬‬
‫في يوم ‪ 2018-10-12‬واثناء ليام النجار دمحم احمد باستخدام الديسن حدت عطل ف الديسن مما اضطره الي استخدام يده بدون اي حماية وعدم االكتراث ف التعامل مع االدوات الكهربائية الخطرة لام حدث لطع في يده اليمني نتيجة لمنشار الديسن‬

‫‪Description of the injury and its place in the body:‬‬

‫‪Please put a circle around the affected place injury‬‬
‫أيضاح مكان الحادث في الجسم‬
‫برجاء وضع دائرة علي مكان الحادث في الجسم المرسوم‬

‫‪C) Describe the hazard:‬‬

‫وصف الخطر المؤدي لالصابة‬
‫في يوم ‪ 2018-10-12‬واثناء ليام النجار دمحم احمد باستخدام الديسن حدت عطل ف الديسن مما اضطره الي استخدام يده بدون اي حماية وعدم االكتراث ف التعامل مع االدوات الكهربائية الخطرة لام حدث لطع في يده اليمني نتيجة لمنشار الديسن‬

‫االجراء التصحيحي لهذه الحادثة‬

‫‪17 - corrective action in this accident‬‬

‫الزام الشركة بعدم استخدام اي ادوات غير سليمة‬ ‫تدريب العمال علي التعامل مع االدوات الحادة‬ ‫االبالغ عن اعطال االدوات الكهربائية‬ ‫التفتيش علي سالمة المعدات الكهربائية باالستمرار‬ ‫استخدام مهمات الحماية الشخصية‬

‫‪Date:‬‬ ‫‪Signature:‬‬

‫‪IOC-P-18-F-17‬‬ ‫‪Issue:00‬‬
 ‫‪Accident / Incident Reporting & Investigation‬‬
‫‪Date Update:‬‬

‫االجراء الوقائي للحادث‬ ‫تأثير الحادث‬

‫‪118- Preventive action for the accident‬‬
‫الزام الشركة بعدم استخدام اي ادوات غير سليمة‬ ‫تدريب العمال علي التعامل مع االدوات الحادة‬ ‫االبالغ عن اعطال االدوات الكهربائية‬ ‫التفتيش علي سالمة المعدات الكهربائية باالستمرار‬ ‫استخدام مهمات الحماية الشخصية‬

‫‪Date:‬‬ ‫‪Signature:‬‬

‫مالحظات مدير الجوده و السالمة و الصحة المهنية‬

‫‪19- Remarks from Manager of Quality & EHS system‬‬

‫الزام الشركة بعدم استخدام اي ادوات غير سليمة‬ ‫تدريب العمال علي التعامل مع االدوات الحادة‬ ‫االبالغ عن اعطال االدوات الكهربائية‬ ‫التفتيش علي سالمة المعدات الكهربائية باالستمرار‬ ‫استخدام مهمات الحماية الشخصية‬

‫‪Date:‬‬ ‫‪Signature:‬‬

‫فاعلية األجراء التصحيحي و الوقائي المتخذ‬

‫‪20 Effectiveness of corrective and preventive actions taken‬‬

‫‪Inefficient‬‬ ‫‪Effective‬‬

‫‪21 - Accident cost:-‬‬

‫تكليف االصابة‬ ‫الراتب االساسي للمصاب‬ ‫‪Operator basic salary‬‬ ‫‪3000‬‬

‫‪Accident cost‬‬ ‫‪600.00‬‬
‫‪Accident loss time / H‬‬
‫مجموع الوقت الضائع بسبب االصابة‬ ‫‪8‬‬

‫تكلفة وقت لالصابة‬

‫‪Safety Officer‬‬ ‫‪Date:‬‬ ‫‪Signature:‬‬

‫م ‪ /‬عمار عبدالكريم‬

‫‪IOC-P-18-F-17‬‬ ‫‪Issue:00‬‬
 ‫‪Date Update:‬‬

‫الولت الضائع حتي العودة للعمل‬

‫‪IOC-P-18-F-17‬‬ ‫‪Issue:00‬‬
 Date Update:

IOC-P-18-F-17 Issue:00