‫الملحق ‪ :2‬استمارة الطلب الكاملة‬

‫استمارة الطلب الكاملة‬

‫آخر أجل لتقديم االستمارة الكاملة‪:‬‬ ‫‪15/11/2020‬‬

‫يمكن لمقدمي الطلبات ملئ هذه االستمارة إما باللغة العربية أو الفرنسية أو اإلنجليزية‪.‬‬

‫(خانة مخصصة لبرنامج األمم المتحدة اإلنمائي)‬

‫رقم المقترح‬ ‫تاريخ االستالم‬

‫اسم المشروع‬

‫االسم المختصر (إن وجد)‬

‫اسم مقدم الطلب (منظمة مجتمع‬

‫مدني‪/‬جمعية)‬

‫مجاالت التدخل الممكنة‬

‫يرجى تحديد الوالية (الواليات)‪:‬‬

‫قابس‬
‫قفصة‬
‫قبلي‬
‫مواقع المشروع‬
‫تطاوين‬
‫مدنين‬
‫توزر‬

‫يرجى تحديد عدد األشهر‪:‬‬ ‫المدة اإلجمالية للمشروع‬

‫ال‬
‫شريك‬ ‫إذا كان الجواب بنعم بوصفه مقدم طلب‬ ‫هل قام مقدم الطلب بتقديم طلب منحة لفائدة مشاريع أخ‪%%‬رى في‬
‫تحديد الموضوع‪:‬‬ ‫إطار دع‪%%‬وة تق‪%%‬ديم المقترح‪%%‬ات الحالي‪%%‬ة؟ إذا ك<<ان الج<<واب بنعم‪،‬‬
‫يرجى اإلش‪%%‬ارة إلى اس‪%%‬م المش‪%%‬روع و موض‪%%‬وعه وال‪%%‬دور ال‪%%‬ذي‬
‫يضطلع به في إطار الشراكة (مقدم طلب أو شريك)‬

‫ال‬
‫ه‪%%‬ل س‪%%‬بق لمق‪%%‬دم الطلب الحص‪%%‬ول على تموي‪%%‬ل (بص‪%%‬فته مق‪%%‬دم‬
‫نعم‪ :‬يرجى ذكر اسم المشروع والمبلغ بالدينار التونسي‬
‫‪/‬الميزانية‪:‬‬ ‫االسم‪/‬االسم المختصر‪:‬‬
‫طلب) من قب‪%%‬ل برن‪%%‬امج األمم المتح‪%%‬دة اإلنم‪%%‬ائي ‪ -‬ت‪%%‬ونس خالل‬
‫‪/‬الميزانية‪:‬‬ ‫االسم‪/‬االسم المختصر‪:‬‬ ‫سنة ‪2020‬؟‬

‫‪2‬‬
 ‫الفهرس‬
‫مقدم الطلب ‪1......................................................................................................................................‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ملخص المشروع ‪2.................................................................................................................................‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ميزانية المشروع ‪3.................................................................................................................................‬‬ ‫‪.3‬‬
‫وصف المشروع ‪4.................................................................................................................................‬‬ ‫‪.4‬‬
‫أهمية‪/‬جدوى المشروع ‪4.................................................................................................................................‬‬ ‫‪.4.1‬‬
‫‪ .4.2‬وصف الفئات المستهدفة والمستفيدين‪ %‬النهائيين‪ ،‬و حاجياتهم و العوائق ىالتي يواجهونها (تحديد الحاجيات الخصوصية للمرأة) و الطريق‪%%‬ة ال‪%%‬تي‬
‫سيتبعها‪ %‬المشروع لتلبية هذه الحاجيات ‪4................................................................................................................‬‬
‫وصف المشروع و مدى فاعليته ‪4......................................................................................................................‬‬ ‫‪.4.3‬‬
‫(أكمل الجدول الوارد في الملحق ‪ 1_2‬لالستمارة الكاملة) ‪4......................................................................................................‬‬
‫المنهجية (صفحتان كحد أقصى) ‪5......................................................................................................................‬‬ ‫‪.4.4‬‬
‫اإلطار المنطقي ‪6.........................................................................................................................................‬‬ ‫‪.4.5‬‬
‫االستدامة (صفحة واحدة كحد أقصى) ‪7............................................................................................................‬‬ ‫‪.5‬‬
‫الميزانية التفصيلية ‪7....................................................................................................................................‬‬ ‫‪.6‬‬

‫‪3‬‬
 ‫استمارة الطلب‬

‫مقدم الطلب‬ ‫‪.1‬‬

‫التسمية الرسمية‬

‫االسم المختصر للمنظمة‬

‫‪/‬الرائد الرسمي للجمهورية التونسية عدد‪:‬‬ ‫تاريخ النشر‪:‬‬ ‫النشر في الرائد الرسمي للجمهورية التونسية‬
‫المعرف الجبائي‬

‫جمعي‪%%%%%%%%%‬ة ش‪%%%%%%%%%‬بكة جمعي‪%%%%%%%%%‬ات‪ %‬منظم‪%%%%%%%%%‬ة غ‪%%%%%%%%%‬ير حكومي‪%%%%%%%%%‬ة‬

‫في حال اختيار 'غير ذلك' (يرجى تحديد الصنف)‪:‬‬ ‫مؤسسة خاصة‬ ‫التصنيف‬

‫الوالية‪:‬‬
‫العنوان الرسمي للمقر االجتماعي الرئيسي‬
‫العنوان‪:‬‬

‫العنوان البريدي‬

‫‪/‬رقم الهاتف ‪:2‬‬ ‫رقم الهاتف ‪:1‬‬ ‫‪1‬‬

‫معلومات جهة االتصال‬
‫الفاكس‪:‬‬
‫البريد اإللكتروني‪:‬‬

‫موقع الويب‬
‫االسم واللقب‪:‬‬
‫ذكر‬ ‫أنثى‬ ‫الجنس‪: ‬‬
‫الوظيفة‪:‬‬
‫الممثل القانوني‬
‫‪/‬الفاكس‪:‬‬ ‫الهاتف ‪:‬‬
‫البريد اإللكتروني‪:‬‬

‫االسم واللقب‪:‬‬
‫ذكر‬ ‫أنثى‬ ‫الجنس‪: ‬‬
‫الوظيفة‪:‬‬ ‫جهة االتصال‬
‫‪/‬الفاكس‪:‬‬ ‫الهاتف ‪:‬‬
‫البريد اإللكتروني‪:‬‬

‫المجال ‪:1‬‬ ‫‪‬‬

‫المجال ‪:2‬‬ ‫‪‬‬
‫مجاالت النشاط‬
‫المجال ‪:3‬‬ ‫‪‬‬
‫…‬ ‫‪‬‬

‫الفئات السكانية المستهدفة‪%‬‬

‫قم بتحديد الوالية‪/‬الواليات‬
‫مناطق‪/‬أماكن التدخل‬

‫يجب إرسال إشعار كتابي بأي تغيير يتعلق بالعناوين وأرقام الهواتف وأرقام الفاكس وعلى وجه الخص وص عن وان البري د اإللك تروني (رس الة و رس الة‬ ‫‪1‬‬

‫إلكترونية مع إشعار باالستالم)‪ .‬و لن يتحمل برنامج األمم المتحدة اإلنمائي ‪ -‬تونس مسؤولية عدم القدرة على االتصال بمقدم الطلب أو أحد الشركاء‪.‬‬
‫‪1‬‬
 ‫استمارة الطلب‬

‫ملخص المشروع‬ ‫‪.2‬‬

‫اسم المشروع‪:‬‬

‫الموضوع الذي تتم معالجته‪:‬‬

‫الهدف العام‪:‬‬

‫…‬ ‫‪‬‬ ‫األهداف الخاصة‪:‬‬

‫…‬ ‫‪‬‬

‫األهداف الخاصة أو الشاملة المتعلقة بإدراج‬

‫…‬ ‫‪‬‬ ‫النوع االجتماعي و‪/‬أو تعزيز دور النساء‬
‫…‬ ‫‪‬‬ ‫كجهات‪ %‬فاعلة من أجل التغيير‪:‬‬

‫موقع (مواقع) النشاط‪ - :‬يرجى تحديد الوالية‬

‫(الواليات)‪ ،‬البلدية (البلديات) و‪/‬أو المنطقة‬
‫(المناطق) التي ستستفيد من المشروع‬

‫المدة اإلجمالية للمشروع (األشهر)‪:‬‬

‫الفئة (الفئات) المستهدفة (يرجى تحديد النسبة‬

‫المئوية للنساء‪ %‬والرجال)‬

‫المستفيدون النهائيون (يرجى تحديد النسبة‬

‫المئوية للنساء‪ %‬والرجال)‬

‫النتائج التقديرية‬

‫األنشطة الرئيسية‬

‫‪2‬‬
 ‫استمارة الطلب‬

‫ميزانية المشروع‬ ‫‪.3‬‬

‫الميزانية اإلجمالية للمشروع (بالدينار التونسي)‬

‫مبلغ المساهمة المطلوبة من قبل برنامج االمم‬

‫المتحدة اإلنمائي (بالدينار التونسي)‬

‫ال يمكن أن يتجاوز ‪ 20.000‬دينار‬

‫النسبة المئوية للتمويل المطلوب مقارنة‬

‫بالميزانية اإلجمالية (<= ‪)٪100‬‬

‫‪ ‬‬ ‫مساهمات‪ %‬إضافية (اختياري)‬

‫‪3‬‬
 ‫وصف للمشروع‬ ‫‪.4‬‬

‫أهمية‪/‬جدوى المشروع‬ ‫‪.1.4‬‬

‫(تحليل السياق‪ ،‬عرض المشكل الذي تأمل معالجته من خالل تدخلك‪ ،‬تحليل أسباب المشكل و آثاره)‪.‬‬

‫وصف الفئات المستهدفة والمستفيدين النهائيين‪ ،‬و حاجياتهم و العوائق التي تعترضهم (تحديد الحاجي<ات الخصوص<ية للم<رأة) و‬ ‫‪.2.4‬‬
‫الطريقة التي سيتبعها المشروع لتلبية هذه الحاجيات‬

‫وصف المشروع و مدى فاعليته‬ ‫‪.3.4‬‬

‫(أكمل الجدول في الملحق ‪ 1-2‬من االستمارة الكاملة)‬

‫‪4‬‬
 ‫المنهجية (صفحتين كحد أقصى)‬ ‫‪.4.4‬‬

‫وصف طريقة التنفيذ واألسباب وراء اختيار المنهجية المقترحة‬ ‫‪‬‬

‫وص‪%%‬ف المنهجي‪%%‬ة المتبع‪%%‬ة لتعبئ‪%%‬ة الفئ‪%%‬ة (الفئ‪%%‬ات) المس‪%%‬تهدفة‪ %‬و الفئ‪%%‬ة (الفئ‪%%‬ات) المس‪%%‬تفيدة و ك‪%%‬ذلك تل‪%%‬ك الخاص‪%%‬ة بتلبي‪%%‬ة حاجي‪%%‬اتهم‬ ‫‪‬‬
‫الخصوصية (وخاصة الحاجيات الخصوصية للنساء)‬

‫وصف التدابير الخاصة التي تم اتخاذها لتعزيز دور المرأة كجهة فاعلة في المشروع‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫وصف إجراءات الرصد والتقييم الداخلي و‪/‬أو الخارجي‬ ‫‪‬‬

‫وصف الهيكل التنظيمي والفريق المقترح لتنفيذ التدخل (حسب الوظيفة‪ :‬ليس من الضروري تحديد أسماء‪ %‬األشخاص)‬ ‫‪‬‬

‫‪5‬‬
 ‫اإلطار المنطقي‬ ‫‪.5.4‬‬

‫االفتراضات والمخاطر‬ ‫مصادر و وسائل التحقق‬ ‫المؤشرات التي يمكن التحقق منها موضوعيا‬ ‫األساس المنطقي للتدخل‬

‫ما هو الهدف العام الذي سيساهم المشروع في تحقيقه؟ ما هي المؤشرات الرئيسية التي يمكن التحقق منه‪%%‬ا م‪%%%‬ا هي مص‪%%%‬ادر المعلوم‪%%%‬ات ال‪%%%‬تي يمكن قم بتحدي‪%%%%%‬د المخ‪%%%%%‬اطر المحتمل‪%%%%%‬ة‬
‫اس‪%%‬تخدامها إلثب‪%%‬ات أن ه‪%%‬ذه المؤش‪%%‬رات ق‪%%‬د والعوام‪%%‬ل الخارجي‪%%‬ة ال‪%%‬تي من ش‪%%‬أنها‬ ‫و المرتبطة بهذا الهدف؟‬
‫التأثير على تحقيق األهداف‬ ‫تحققت؟‬ ‫األثر التنموي الذي سيساهم فيه المشروع على مستوى‬
‫أوسع ‪.‬ال يمكن للمشروع تحقيق الهدف العام بمفرده غير تقيس المؤشرات مدى أهمية مساهمة المشروع في‬ ‫الهدف العام‬
‫قم بتحديد كيفية جمع المعلومات أو المصدر‬ ‫تحقيق الهدف العام‬ ‫أنه سيساهم في تحقيقه‬
‫قم بتحديد المؤشرات ذات الصلة بالنوع االجتماعي الوثائقي المتاح‬
‫(على سبيل المثال النسبة المئوية للنساء اللواتي‬
‫يتأثرن بالتدخل)‬
‫م‪%‬ا هي األه‪%‬داف الخاص‪%‬ة ال‪%‬تي يجب تحقيقه‪%‬ا من أج‪%‬ل ما هي المؤشرات القابلة للقياس والتحق‪%%‬ق ال‪%%‬تي من م‪%%%%%‬ا هي مص‪%%%%%‬ادر المعلوم‪%%%%%‬ات له‪%%%%%‬ذه قم بتحدي‪%%%%%‬د المخ‪%%%%%‬اطر المحتمل‪%%%%%‬ة‬
‫والعوام‪%%‬ل الخارجي‪%%‬ة ال‪%%‬تي من ش‪%%‬أنها‬ ‫المؤشرات؟‬ ‫شأنها إثبات أن هدف المشروع قد تحقق؟‬ ‫المساهمة في تحقيق الهدف العام للمشروع؟‬
‫التأثير على تحقيق األهداف‬ ‫األهداف‬
‫قم بتحديد كيفية جمع المعلومات أو المصدر‬ ‫الخاصة‬
‫الوثائقي المتاح‬

‫ما هي المؤشرات القابلة للقياس والتحق‪%%‬ق ال‪%%‬تي من م‪%%%%%‬ا هي مص‪%%%%%‬ادر المعلوم‪%%%%%‬ات له‪%%%%%‬ذه قم بتحديد االفتراضات اإليجابية ال‪%%‬تي‬ ‫م‪%%‬ا هي التغي‪%%‬يرات ال‪%%‬تي أح‪%%‬دثها المش‪%%‬روع في عالق‪%%‬ة‬
‫من ش‪%%%%‬انها المس‪%%%%‬اعدة على تحقي‪%%%%‬ق‬ ‫المؤشرات؟‬ ‫شأنها إثبات أن هدف المشروع قد تحقق؟‬ ‫بالفئات المستهدفة؟‪%‬‬
‫النتائج المتوقعة‬ ‫النتائج المتوقعة‬
‫قم بتحديد كيفية جمع المعلومات أو المصدر‬
‫الوثائقي المتاح‬

‫م‪%%%%‬ا هي الش‪%%%%‬روط المس‪%%%%‬بقة لب‪%%%%‬دء‬ ‫ما هي األنشطة الرئيسية التي يجب تنفي‪%%‬ذها (ب‪%%‬الترتيب) ما هي الوس‪%‬ائل والم‪%‬وارد الالزم‪%‬ة لتنفي‪%‬ذ األنش‪%‬طة ما هي التكاليف المرتبطة باألنشطة؟‬
‫األنشطة؟‬ ‫من أج‪%%‬ل تحقي‪%%‬ق النت‪%%‬ائج المتوقع‪%%‬ة؟ (قم بجم‪%%‬ع األنش‪%%‬طة (الموظفون‪ ،‬المعدات‪ ،‬التدريب‪)...‬؟‬
‫حسب النتيجة‪).‬‬ ‫األنشطة التي‬
‫سيتم تطويرها‬

‫‪6‬‬
‫طلب عروض لمشاريع ريادة األعمال ‪ -‬تونس ‪2020 -‬‬

‫االستدامة (صفحة واحدة كحد أقصى)‬ ‫‪.6‬‬

‫وصف خطة االتصال وإمكانيات االستنساخ و االستفادة من نتائج التدخل (األثر المضاعف) مع تحديد كل قن‪%%‬وات االتص‪%%‬ال بش‪%%‬كل‬
‫واضح‬

‫وصف االستدامة المالية (كيف سيتم تمويل األنشطة في نهاية المنحة؟)‬

‫وصف االستدامة المؤسساتية (هل ستكون هناك هياكل تمكن من تواص‪%‬ل األنش‪%%‬طة في نهاي‪%‬ة المش‪%‬روع؟ ه‪%‬ل س‪%%‬يكون هن‪%‬اك تمل‪%‬ك‬
‫محلي لنتائج المشروع؟)‬

‫الميزانية التفصيلية‬ ‫‪.7‬‬

‫أكمل جدول الميزانية التفصيلية حسب األنشطة المضمن في الملحق ‪ 2-2‬من االستمارة الكاملة‪.‬‬

‫استمارة الطلب ‪ -‬برنامج األمم المتحدة اإلنمائي ‪ -‬تونس‬