‫‪ 12‬شارع علوي متفرع من شارع قصر النيل القاهرة‬ ‫عنوان الوحدة‬ ‫جمهورية مصر العربية‬

‫‪23920563 - 23920435‬‬ ‫رقم التليفون‬ ‫وحدة مكافحة غسل األموال وتمويل اإلرهاب‬
‫‪23920335‬‬ ‫رقم الفاكس‬
‫‪emlcu @mlcu.org.eg‬‬ ‫بريد الكترونى‬

‫نموذج إخطار اشتباه لسماسرة العقارات‬

‫عن العمليات المشتبه فيها لوحدة مكافحة غسل األموال وتمويل اإلرهاب المنشأة بموجب قانون مكافحة غسل األموال‬

‫يراعى تعليمات ملء النموذج (اضغط هنا)‬

‫أوال‪ :‬بيانات عن الجهة المبلغة ‪ /‬الشخص العامل في مجال العقارات‬

‫‪ .1‬اسم الجهة‪:‬‬

‫‪ .2‬السلطة الرقابية الخاضعة لها ‪:‬‬

‫‪ .3‬الفرع الذى توجد به العملية‪:‬‬

‫‪ .4‬عنوان الفرع ‪ /‬الجهة ‪:‬‬

‫فاكس‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ت‪:‬‬ ‫‪ .5‬ارقام تليفونات وفاكس الفرع‪ /‬االجهة ‪:‬‬

‫‪ .6‬طبيعة النشاط ‪:‬‬

‫ثانيا ‪ :‬بيانات عن العميل‪:‬‬

‫(أ) فى حالة اذا كان العميل شخص طبيعي ‪:‬‬
‫‪ .7‬اإلســم ‪:‬‬

‫‪ .9‬الجنسية ‪:‬‬ ‫‪ .8‬النوع ‪:‬‬

‫‪8/6‬‬

‫‪ .11‬جهة العمل ‪:‬‬ ‫‪ .10‬المهنة ‪:‬‬

‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫يوم‬

‫‪ .13‬جهة الميالد ‪:‬‬ ‫‪ .12‬تاريخ الميالد ‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫‪.14‬العـنـوان وفقا لمستنـد اثبات الشخصيــة ‪:‬‬
‫المحافظة‪.................................... :‬‬ ‫المدينة ‪…......................... :‬‬ ‫الحى ‪................................. :‬‬

‫‪ .15‬محل االقامة الدائم فى مصر ‪:‬‬

‫‪ .16‬محـل االقـامـة الدائـم فى الخـارج ( إن‬

‫وجد ) ‪:‬‬

‫محمول‪:‬‬ ‫عمل‪:‬‬ ‫منزل ‪:‬‬ ‫‪ .17‬أرقام التليفونات ‪:‬‬

‫‪ .18‬نوع اثبات الشخصية ‪:‬‬

‫‪ .19‬بيانات اثبات الشخصية‬

‫الرقم‬ ‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫يوم‬

‫تاريخ االصدار‬
‫محل االصدار‬

‫رقم ومحل القيد‬ ‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫يوم‬

‫تاريخ االنتهاء‬
‫الرقم المطبوع إن وجد‬

‫( ب ) فى حالة اذا كان العميل شخص اعتبارى ‪:‬‬

‫(ب ‪ )1 -‬بيانات عن الشخص االعتباري ‪:‬‬
‫‪ .20‬االسم ‪:‬‬

‫‪ .21‬الشكل القانونى‪:‬‬

‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪.22‬عنوان المركز الرئيسي‪:‬‬
‫المحافظة‪...................... :‬‬ ‫المدينة ‪........................ :‬‬ ‫الحى ‪..................... :‬‬

‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫يوم‬

‫‪ .24‬رأس المال المدفوع ‪:‬‬ ‫‪ .23‬تاريخ التأسيس ‪:‬‬

‫‪............................................................................................................................‬‬ ‫‪ .25‬وصف النشاط وفقا للسجل التجاري ‪:‬‬

‫‪ .27‬تاريخ وجهة القيد ‪:‬‬ ‫‪ .26‬رقم السجل التجارى ‪:‬‬

‫‪ .29‬نوعها‪:‬‬ ‫‪ .28‬رقم البطاقة الضريبية (إن وجد)‪:‬‬

 ‫(ب ‪ ) 2 -‬بيانات عن المستفيدين الحقيقيين من الشخص االعتبارى‪:‬‬
‫‪ .31‬اإلســم ‪:‬‬

‫‪ .33‬الجنسية ‪:‬‬ ‫‪ .32‬النوع ‪:‬‬

‫‪ .35‬جهة العمل ‪:‬‬ ‫‪ .34‬المهنة ‪:‬‬

‫‪ .36‬طبيعة العالقة مع الشخص االعتبارى‪:‬‬

‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫يوم‬

‫‪ .38‬جهة الميالد ‪:‬‬ ‫‪ .37‬تاريخ الميالد ‪:‬‬

‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪.39‬العـنـوان وفقا لمستنـد اثبات الشخصيــة ‪:‬‬
‫المحافظة‪...................... :‬‬ ‫المدينة ‪........................ :‬‬ ‫الحى ‪..................... :‬‬

‫‪ .40‬محل االقامة الدائم فى مصر ‪:‬‬

‫‪ .41‬محـل االقـامـة الدائـم فى الخارج ( إن وجد )‬

‫‪:‬‬

‫محمول‪:‬‬ ‫عمل‪:‬‬ ‫منزل ‪:‬‬ ‫‪ .42‬أرقام التليفونات ‪:‬‬

‫‪ .43‬نوع اثبات الشخصية ‪:‬‬

‫‪ .44‬بيانات اثبات الشخصية‬

‫الرقم‬ ‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫يوم‬ ‫تاريخ االصدار‬

‫محل االصدار‬

‫رقم ومحل القيد‬ ‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫يوم‬ ‫تاريخ االنتهاء‬

‫محل القيد‬

‫ثالثا ‪ :‬بيانات عن العملية المشتبه فيها‬

‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫يوم‬ ‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫يوم‬
‫‪ .46‬تاريخ االشتباه فى العملية ‪:‬‬ ‫‪.45‬تاريخ العملية ‪:‬‬

‫‪ .48‬نوع العملية محل اإلشتباه‪:‬‬ ‫‪ .47‬قيمة العقار‪:‬‬

‫‪ . 50‬نوع العملة ‪:‬‬ ‫‪ . 49‬قيمة العملية محل اإلشتباه ‪:‬‬

‫‪ .51‬وصف العملية محل اإلشتباه‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ . 52‬أسباب ودواعى االشتباه ‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬