‫نموذج طلب رخصة تجميع ونقل مياه الصرف الصحي‬

‫صادرة من‬
‫وزارة البيئة واملياه والزراعة "املنظم"‬

‫‪ ...... / ... / ..‬م‬ ‫‪ ..... / ... / ...‬هـ الموافق‬ ‫تاريخ تقديم الطلب‪:‬‬
 ‫الرجاء تعبئة النموذج قبل الطباعة‪.‬‬
‫معلومات مطلوب توفيرها ‪:‬‬

‫‪.1‬‬
‫اسم المنشأة (أو الجهة الحكومية) مالكة المرفق‪:‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫المرفق (باللغة االنجليزية)‪:‬‬ ‫اسم المنشأة (أو الجهة الحكومية) مالكة‬ ‫‪.4‬‬

‫رئيس مجلس اإلدارة‪/‬العضو المنتدب‪/‬الرئيس التنفيذي‪/‬‬ ‫‪.6 .5‬‬

‫المدير المسئول‪:‬‬
‫‪.7‬‬
‫الشكل القانوني للمنشأة‪:‬‬ ‫‪.8‬‬

‫‪.9‬‬
‫الشكل القانوني للمنشأة (باللغة االنجليزية)‪:‬‬ ‫‪.10‬‬

‫‪.11‬‬
‫رأس مال المنشأة‪:‬‬ ‫‪.12‬‬

‫‪.13‬‬
‫عنوان المقر الرئيس‪:‬‬ ‫‪.14‬‬

‫‪.15‬‬
‫اسم ضابط االتصال‪:‬‬ ‫‪.16‬‬

‫‪.17‬‬
‫رقم الهاتف المحمول لضابط االتصال‪:‬‬ ‫‪.18‬‬

‫‪.19‬‬
‫رقـــم الـــهــــاتـــف‪:‬‬ ‫‪.20‬‬

‫‪.21‬‬
‫رقـــم الـــفــــاكــــس‪:‬‬ ‫‪.22‬‬

‫‪.23‬‬
‫الـبــريــد اإللكتروني‪:‬‬ ‫‪.24‬‬

‫‪.25‬‬
‫رقم القيد في السجل التجاري وتاريخه‪:‬‬ ‫‪.26‬‬

‫اسم رئيس مجلس اإلدارة‪/‬العضو المنتدب‪/‬‬

‫الممثل القانوني المفوض بالتوقيع‬
‫الرئيس التنفيذي‪/‬المدير المسئول‬

‫االســم ‪:‬‬ ‫االســم ‪:‬‬

‫التوقيع ‪:‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬

‫الـخـــــتـــــم‬
‫*(يجب ختم جميع صفحات نموذج الطلب والوثائق المطلوبة)‬

‫الصفحة ‪ 1‬من ‪7‬‬

 ‫بيان التسليم‬ ‫بيان بالمستندات المطلوب تقديمها للمنظم مع الطلب‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫(تقدم هذه المستندات دفعة واحدة)‬

‫أصل التصريح الصادر من المنظم‪( .‬إن وجد)‬ ‫‪.1‬‬

‫صورة من شهادة السجل التجاري‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫الهيكل التنظيمي للمنشأة‪.‬‬ ‫‪3-1‬‬

‫أسماء أعضاء مجلس اإلدارة (إن وجدوا)‪.‬‬ ‫‪3-2‬‬
‫اسم المسئول التنفيذي والمدراء الرئيسيين ومناصبهم‪.‬‬ ‫‪3-3‬‬
‫خبرات سابقة وسيرة مختصرة للرئيس التنفيذي (المدير المسؤول)‪.‬‬ ‫‪3-4‬‬

‫هيكل الملكية وحصص المالك بالمشروع‪/‬المرفق‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫مخطط لألرض والمباني التي سيباشر عليها المشروع‪ /‬المرفق‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫سند حيازة األراضي والمباني أو ما يثبت حقه في استخدامها لمنفعته‪.‬‬ ‫‪.6‬‬

‫مبلغ االستثمار للمشروع‪ /‬للمرفق (بالريال)‪.‬‬ ‫‪.7‬‬

‫موافقة المركز الوطني للرقابة على االلتزام البيئي‪National Center for Environmental .‬‬ ‫‪.8‬‬
‫‪Compliance‬‬
‫البيانات األساسية للمشروع‪ /‬للمرفق (انظر ملحق رقم ‪.)1‬‬ ‫‪.9‬‬

‫تفصيل بيانات المشروع‪ /‬المرفق (انظر ملحق رقم ‪.)3 & 2‬‬ ‫‪.10‬‬

‫بيانات العقود مع المرخص لهم اآلخرين أو كبار المستهلكين إن وجدت (انظر ملحق رقم ‪.)4‬‬ ‫‪.11‬‬

‫إيصال سداد قيمة مقابل دراسة طلب الرخصة‪.‬‬ ‫‪.12‬‬

‫النظام‪/‬المعيار المحاسبي المتبع واألساس الذي تتم عليه المحاسبة‪.‬‬ ‫‪.13‬‬

‫القوائم المالية آلخر ثالث سنوات (للمشروع‪ /‬للمرفق القائمة حاليًا)‪.‬‬ ‫‪.14‬‬

‫بيان بأنشطة خدمات المياه األخرى المرخص له بها ونسخ من رخصها‪.‬‬ ‫‪.15‬‬
‫استخدام ذاتي‪ /‬البيع للغير‬ ‫البيع للغير‬ ‫استخدام ذاتي‬ ‫أغراض استخدام المشروع‪ /‬المرفق‪:‬‬

‫المستلم‬ ‫ممثل طالب الرخصة‬

‫االســم ‪:‬‬ ‫االســم ‪:‬‬

‫التوقيع ‪:‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬

‫الصفحة ‪ 2‬من ‪7‬‬

 ‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ االستالم ‪:‬‬

‫ملحق رقم (‪)1‬‬

‫البيانات األساسية للمشروع‪ /‬للمرفق‬

‫(يتم تعبئة هذا الملحق لكل مشروع على حده‪ /‬مرفق على حده باللغتين العربية واالنجليزية)‬

‫اسم المشروع‪ /‬المرفق‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫المــوقــع‪:‬‬ ‫‪.2‬‬

‫نوعها التقنية المستخدمة‪:‬‬ ‫‪.3‬‬

‫م‪ / 3‬يوم‬ ‫القدرة التصميمية للمشروع‪ /‬للمرفق‪:‬‬ ‫‪.4‬‬

‫فــنــي‪:‬‬ ‫عدد العاملين بالمشروع‪ /‬المرفق المتوقع (تشغيل‬ ‫‪.5‬‬

‫وصيانة)‪:‬‬
‫إداري‪:‬‬

‫عامل‪:‬‬

‫الصفحة ‪ 3‬من ‪7‬‬

 ‫الملحق (‪)2‬‬

‫تفصيل بيانات المشروع‪ /‬المرفق‬

‫(يتم تعبئة هذا الملحق لكل مشروع على حده‪ /‬مرفق على حده باللغتين العربية واالنجليزية)‬

‫القدرة‬ ‫طول خط النقل‬

‫العمر االفتراضي‬ ‫تاريخ بداية‬ ‫رقم الخط‬
‫التصميمية‬ ‫نقطتي الربط‬ ‫اسم الخط الناقل‬
‫لخط النقل‬ ‫التشغيل‬ ‫(كيلومتر)‬ ‫الناقل‬
‫م‪ / 3‬يوم‬

‫الصفحة ‪ 4‬من ‪7‬‬

 ‫الملحق (‪)3‬‬

‫تفصيل بيانات المشروع‪ /‬المرفق‬

‫(يتم تعبئة هذا الملحق لكل مشروع على حده‪ /‬مرفق على حده باللغتين العربية واالنجليزية)‬

‫القدرة‬ ‫أطول خطوط‬

‫العمر االفتراضي‬ ‫تاريخ بداية‬ ‫شبكة التجميع‬ ‫رقم شبكة‬
‫التصميمية‬ ‫نقطتي الربط‬ ‫اسم شبكة التجميع‬
‫لخطوط التجميع‬ ‫التشغيل‬ ‫التجميع‬
‫م‪ / 3‬يوم‬ ‫(كيلومتر)‬

‫الصفحة ‪ 5‬من ‪7‬‬

 ‫ملحق رقم (‪)4‬‬

‫العقود مع المرخص لهم اآلخرين أو كبار المستهلكين‬

‫(يتم إرفاق العقود المقترحة أو المبرمة طبقًا لتصنيف المرخص لهم اآلخرين)‬

‫الوضع الحالي للعقد‬ ‫نوع العقد‬

‫الكمية‬ ‫* معدل‬
‫مالحظات‬ ‫مدة العقد‬ ‫قيد‬ ‫( بيع بالجملة ‪ /‬بيع‬ ‫الطرف اآلخر‬ ‫م‬
‫المتعاقد عليها‬ ‫السعر السنوي‬
‫التنفيذ‪/‬التفاوض‪/‬آخر‬ ‫بالتجزئة ‪ /‬أخرى)‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫* المستندات‪/‬الوثائق ذات الطبيعة المالية الحساسة (كالسعر مثًال ) توضع في ظرف مغلق ومختوم يسلم إلى وكالة الشؤون التنظيمية‪.‬‬

‫مالحظة هامة‪:‬‬

‫على المتقدم بالطلب تزويد المنظم بأي معلومات تكون قد تغــيرت خالل الفـترة من تــاريخ تقـديم هــذا الطلب إلى إصـدار الرخصـة‪ ،‬ويتحمــل‬
‫وحده مسئولية أي معلومات ال ُيزود بها للمنظم في الوقت المناسب‪.‬‬

‫الصفحة ‪ 6‬من ‪7‬‬