‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬

‫منوذج رقم ( ‪) 11‬‬

‫مكتب ‪..................................‬‬

‫منححححوذج توقي صاحب العمل أو املدير املسئول‬

‫رقم املنشـأة‬ ‫‪..........................................................................‬‬ ‫اسـم املنشأة‪:‬‬

‫اسم صاحب العما‬ ‫‪......................................................................‬‬ ‫عنوان املنشـأة‪:‬‬

‫‪.............................................................................................‬‬ ‫أو املدير املقئو‬

‫‪......................................................................................................‬‬ ‫نوع النشــــاط‪:‬‬ ‫‪......................................................................‬‬ ‫الشةا القانوني‪:‬‬

‫رقم التقجيا الضرييب للمنشأة ‪----- / --- /---‬‬

‫التوقيع‬ ‫الصفة‬ ‫اســـم من له احلق يف التوقيع‬ ‫التوقيع‬ ‫الصفة‬ ‫اســـم من له احلق يف التوقيع‬

‫‪...........................................................‬‬ ‫‪-3‬‬ ‫‪...........................................................‬‬ ‫‪-1‬‬

‫‪...........................................................‬‬ ‫‪-4‬‬ ‫‪...........................................................‬‬ ‫‪-2‬‬

‫‪20 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫رئيس االشرتاكات‬ ‫أخصححائي بدء االشرتاك‬ ‫توقيححح صاحححب العمل‬

‫( أنةر تلفه )‬

‫‪84‬‬
 ‫إرشححححححححححححادات‬

‫‪ -1‬حيرر هدا النموذج من ثالث نقــــ من صــــاحب العما أو ا شــــخاص املقــــئولني عن حترير‬
‫املةايااا أو اســــتيفاء الاياناا أو النماذج اليت يقدة ملةتب اهلي ئة املختص معتمدًا خبامت‬
‫املنشأة على أن يتم التوقيع عالنقاة صحاب ا عما عالقطاع اخلاص أماة موظف اهليئة الدي‬
‫يؤشر مبا يفيد أن التوقيع قد مت أمامه‪.‬‬
‫‪ -2‬عالنقــاة ملن ال يوقعون عإمضــائهم من أصــحاب ا عما أو ا شــخاص املقــئولني لديهم يتعني‬
‫عليهم إعداد أتتاة تاصــــة خيتمون عها منوذج التوقيع يف املةان املعد هلدا الغرض مع أتد‬
‫عصــمة اإلعهاة ا مين لصــاحب العما أو املقــئو لديه أماة موظف اهليئة الدي يؤشــر مبا يفيد‬
‫عأن عصميت اخلامت واإلعهاة ا مين قد متت أمامه‪.‬‬
‫‪ -3‬يلتدة صـــــاحــب العمــا دائمــا عةــا مــا يرتيــب على يوقيع هؤالء املقــــئولني على احملرراا‬
‫واملةايااا والنماذج اخلاصة عتنفيد أحةاة القانون‪.‬‬

‫‪85‬‬