‫منوذج رقم ( ‪) 12‬‬ ‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬

‫مكتب ‪...................................‬‬

‫بيانات املنشأة‬ ‫إخطار تغيري‬

‫‪.............................................................................................‬‬ ‫السيد‪ /‬مدير مكتب‬

‫حتيـة طياة وععد ‪،،،‬‬

‫قد مت حدوث يغيري يف عياناا املنشأة والتغيري خلالتالي ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫أيشرف عاإلحاطة أنه اعتاارًا من‬

‫‪ 3‬ختارج شريا‬ ‫‪ 2‬يغيري الةيان القانوني للمنشأة‬ ‫نوع التغيري ‪ 1 :‬يغيري عنوان املنشأة‬

‫تح رع جديد‬ ‫‪5‬‬ ‫‪ 4‬يغيري املدير املقئو‬

‫( مقمى التغيري )‪............................................................................... :‬‬ ‫‪ 6‬أترى‪:‬‬

‫املقتنداا اخلاصة عالتغيري‬ ‫الايان ععد التغيري‬ ‫الايان قاا التغيري‬

‫يقر شــــرخلة ‪ /‬مؤســــقــــة ‪ ........................................................................... :‬عصــــحة ما ورد عهدا اإلتطار‬

‫واملقتنداا املر قة عه‪.‬‬

‫اسححححححم صاحب العمل‪---------------------------:‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف ‪:‬‬

‫رقحححححححححححم املنشحححححأة‪---------------------------:‬‬
‫رقم التسجيل الضريبي للمنشأة ‪------ / ------ /-------‬‬
‫توقيححح صاحب العمل‪--------------------------- :‬‬

‫ملحوظة‪:‬‬
‫يتعني أن يةون اإلتطار تال مخقة عشر يومًا من ياري وقوع أي يغيري يف الاياناا أو املقتنداا املقدمة‪.‬‬

‫‪86‬‬