‫الهيئة القومية للتأمين ا جتماعي‬

‫نموذج رقم ) ‪ - ( 9‬قرار مجلس الوزراء رقم )‪ (00‬لﺴﻨة‪00000‬‬ ‫مﻨﻄقة ‪...................................‬‬

‫مﻜتﺐ‪....................................‬‬
‫رقــم المنشأة‬

‫طلﺐ اشتراك مﻨشأة‬

‫‪200‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫أو إخﻄار تعديل بيانات المؤمن عليهم وأجورهم ﻓي‬
‫اسم المنشأة ‪ --------------------------‬المالك ‪ /‬المدير المسئول ‪ ---------------------‬الشكل القانوني للمنشأة ‪---------------------‬‬
‫عنوان المنشأة‪ :‬رقم العقار‪ ------‬اســـــم الشارع‪ -----------‬الشياخة ‪ /‬القرية ‪ ----------‬القسم ‪ /‬المركز‪-----------‬المحافظة‪----------------‬‬
‫‪.20 / /‬‬ ‫تاريخ بدء النسبة‬ ‫نسبة تأمين اﻹصابة ‪-------------------‬‬ ‫‪20 / /‬‬ ‫نسبة تأمين المرض‪ ------------‬تاريخ بدء النسبة‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫رقم التسجيل الضريبي للمنشأة‬ ‫بدء النشاط‪--------------‬‬ ‫سبب التوقف‪-------------------/‬‬ ‫‪20 / /‬‬ ‫تاريخ التوقف ‪ /‬اﻻستمرار‬

‫أجـــــر اﻻشتراك‬ ‫تاريخ اﻻلتحاق‬

‫اﻷجر الشامل‬
‫التأميني‬ ‫الــرقـــــــــم القـــــومــــي‬ ‫اســــــــــــم المؤمن عليه‬ ‫الرقــــــم التأمينــــي‬
‫سنـــﺔ‬ ‫شهر‬ ‫يــوم‬
‫جنيـه‬ ‫قرش‬ ‫جنيـه‬ ‫قرش‬

‫أقـــر أنا‪ --------------------------------------‬بصﻔتي‪ ------------------‬بأن إجمالي أعداد المؤمن عليهم‪ ---------‬عامﻼً‪.‬‬

‫جنيـه‬ ‫قرش‬
‫‪ ------------‬وأن جميع البيانات الواردة بهذه اﻻستمارة وملحقاتها صحيحة ) اﻷجر الشامل لحساب اشتراكات التأمين الصحي الشامل (‪.‬‬ ‫وأن أجور الشهر الحالي ‪------------‬‬

‫صاحب العمل أو المدير المسئول‪ -------------------------------‬روجعت بيانات هذا الطلب على طلبات اشتراك المؤمن عليهم ووجدت صحيحة‪.‬‬
‫تمﺖ مﻄابقة التوقيع بمعرﻓتي‪------------------------ /‬‬ ‫مﺴتلم ا ستمارة ‪------------------------ /‬‬
‫روجع آلياً ‪------------------------ /‬‬ ‫سجل آليا ‪------------------------ /‬‬ ‫أخصائي ا شتراك ‪------------------------ /‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تحريرا في‪:‬‬

‫ً‬

‫) أنظــر خلفه (‬
 ‫إرشــــــــــــادات‬
‫‪ (1‬تحرر ه ذه اﻻس تمارة م ن أص ل وص ورتين وتق دم إل ى مكت ب الهيئ ة المخ تص خ ﻼل أس بوعين م ن ت اريخ ب دء النش اط متض منة بيان ات جمي ع الع املين بم ا ف يهم‬
‫المتدرجين والتﻼميذ الصناعيين والطﻼب المشتغلين في مشروعات التشغيل الصيﻔي‪.‬‬

‫‪ (2‬تقدم هذه اﻻستمارة في المواعيد التالية‪:‬‬

‫‪ ‬منشآت القطاع الخاص‪ :‬يناير من كل عام‪.‬‬
‫‪ ‬منشآت القطاع الحكومي والقطاع العام وقطاع اﻷعمال العام‪ :‬يوليو من كل عام‪.‬‬
‫‪ ‬كما تقدم في أي تاريخ خﻼل العام يصدر فيه قانون أو قرار بتعديل اﻷجور‪.‬‬

‫‪ (3‬يجوز ﻷصحاب اﻷعمال تقديم اﻻستمارة على طابعات الحاسب اﻵلي أو على أحد الوسائط اﻹلكترونية‪.‬‬