‫سلسلة ج رقم ‪20‬‬ ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫‪REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE‬‬

‫‪MINISTERE DES FINANCES‬‬ ‫وزارة المالية‬

‫‪Direction Générale des Impôts‬‬ ‫المديرية العامة للضرائب‬
‫‪DIW de ……………………………………………………….…..‬‬ ‫مديرية الضرائب لوالية ﻏﺮداﻳﺔ‬
‫‪.........................‬‬
‫‪Structure …………………………………………………….…..‬‬ ‫‪CDI‬‬
‫‪.....................‬‬ ‫مصلحة‪......................‬‬
‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي ‪l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l :‬‬
‫‪l l l l l l l l l l l l‬‬ ‫‪ -‬رقم المادة ‪:‬‬
‫‪ -‬رقم التعريف الوطني‪l l l l l l l l l l l l l l l l l l l :‬‬

‫الضريبة على الدخل اإلجمالي‬

‫سنة‪02....‬‬
‫التصريح بالمداخيل لسنة ‪02...‬‬
‫)المادة ‪ 99‬من قانون الضرائب المباشرة و الرسوم المماثلة)‬

‫تصريح يكتتب في أجل أقصاه الثالثون (‪ )02‬من شهر أفريل من كل سنة‪ ،‬لدى المركز الجواري للضرائب أو مفتشية الضرائب التابع لها موطن تكليف‬
‫المكلف بالضريبة‬

‫‪ –I‬تعريف المكلف بالضريبة‬

‫‪ -‬االسم و اللقب )*)‪......................................................................................................................................................:‬‬
‫‪ -‬تاريخ و مكان الميالد ‪................................................................................................................................................. :‬‬
‫‪ -‬المهنة‪................................................................................................................................................................... :‬‬
‫‪ -‬عنوان اإلقامة الرئيسية‪..................................................................................................................................................‬‬
‫إلى ‪ 20‬جانفي ‪.............................................................................................................................. 02...‬‬
‫بلدية‪ …….…………..…….……………:‬والية‪ ، …………….…..………..…….……:‬الرمز البريدي‪l l l l l l :‬‬
‫‪ -‬العنوان القديم في حالة تغيير اإلقامة قبل ‪ 20‬جانفي للسنة ‪....................................................................................................... :‬‬
‫بلدية‪ …….…………..…….……………:‬والية‪ ، …………….…..………..…….……:‬الرمز البريدي‪l l l l l l :‬‬
‫رقم الحساب ‪:‬الخزينة ‪.......................................‬بنكي‪ ،..................................................‬بريدي ‪.............................................‬‬
‫الهاتف ‪.................................................... :‬الفاكس ‪......................................... :‬البريد اإللكتروني ‪..................................... :‬‬

‫)*) للمتزوجات‪ ،‬تسجيل اللقب قبل الزواج‪.‬‬

‫‪ -II‬الوضع العائلي (إلى ‪ 20‬جانفي للسنة الضريبية)‬

‫( شطب الخانة المناسبة)‬ ‫مطلق‬ ‫أرمل‬ ‫متزوج‬ ‫أعزب‬

‫‪ -‬اسم و لقب الزوج‪ /‬الزوجة ‪.......................................................................................................................................... :‬‬
‫( للزوجة تسجيل اللقب قبل الزواج)‬
‫‪ -‬تاريخ و مكان ميالد الزوج‪ /‬الزوجة‪...............................................................................................................................:‬‬
‫‪l l l l l l‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي للزوج‪/‬الزوجة ‪l l l l l l l l l l l l l l l l :‬‬
‫‪ -‬رقم التعريف الوطني ‪l l l l l l l l l l l l l l l l l l l :‬‬
‫‪ -‬عدد األوالد في الكفالة ‪.............................................................................................................................................. :‬‬
‫‪ -III‬طلب نظام فرض الضريبة المشتركة ( المادة ‪ 60‬من قانون الضرائب المباشرة و الرسوم المماثلة) ‪:‬‬
‫أنا الممضي أسفله ‪.........................................................................................................................................................‬‬
‫وكذلك زوجي‪ /‬زوجتي و أوالدي في كفالتي المولودين‪............................................................................................................. ،‬‬
‫نطلب نظام فرض الضريبة المشتركة لحساب الضريبة على الدخل اإلجمالي لسنة‪02 ....‬‬

‫ب ‪.................‬في‪..................‬‬

‫إمضاء المعنيين‬

‫مالحظة‪ :‬يستفيد الزوجان اللذان يختاران نظام فرض الضريبة المشتركة من تخفيض بنسبة ‪ %02‬يطبق على دخلهما اإلجمالي الخاضع للضريبة (المادة ‪ 3-0‬من قانون‬
‫الضرائب المباشرة و الرسوم المماثلة)‬
‫‪1‬‬
‫إطار خاص‬ ‫‪ - IV‬معلومات مفصلة حسب أصناف المداخيل الخاضعة للضريبة ‪:‬‬
‫بالمصلحة‬ ‫أ‪ -‬المداخيل المحققة في الجزائر‬
‫‪ )0‬األرباح الصناعية و التجارية‬

‫عنوان مقر ممارسة النشاط‬ ‫النشاط الممارس‬

‫‪............................................................‬‬ ‫أنتم ‪................................................................ :‬‬

‫‪............................................................‬‬ ‫الزوج‪/‬الزوجة ‪.................................................... :‬‬
‫‪.............................................................‬‬ ‫األوالد في الكفالة‪................................................. :‬‬

‫دج‬

‫األوالد في الكفالة (‪)0‬‬ ‫الزوج‪/‬الزوجة (‪)0‬‬ ‫أنتم (‪)0‬‬

‫‪…………………………….‬‬ ‫‪………………………..…….‬‬ ‫‪……………………..…….‬‬ ‫الربح الخاضع للضريبة‪........‬‬

‫‪…………………………….‬‬ ‫‪……………………………..‬‬ ‫‪…………………………..‬‬ ‫الربح المعفى ‪....................‬‬
‫‪…………………………….‬‬ ‫‪………………..………......‬‬ ‫‪…………………………...‬‬ ‫العجز المحقق ‪...................‬‬

‫المبلغ اإلجمالي لألرباح (‪)*()0+0+0‬‬

‫‪…………………………….‬‬
‫(المجموع الواجب إدراجه في الجزء‪ ، VI‬نقطة ‪.0‬أ) من الملخص)‬

‫(*) في حالة إختيار نظام فرض الضريبة المشتركة‪ ،‬يذكر المداخيل المحصلة من طرف الزوج‪/‬الزوجة وكذلك األوالد في الكفالة‪.‬‬
‫‪ -‬العجز المحقق ال يؤخذ بعين االعتبار لحساب الدخل الخاضع للضريبة‪.‬‬
‫‪ -‬في حالة الحيازة على عدة أنشطة‪ ،‬يرفق جدول على ورق عادي يبين بشكل منفصل المداخيل المحققة المتعلقة بكل نشاط‪ ،‬وذلك حسب نفس‬
‫النموذج‪.‬‬
‫‪ )0‬أرباح المهن غير التجارية‬

‫عنوان مقر ممارسة المهنة‬ ‫المهنة الممارسة‬

‫‪..........................................................‬‬ ‫المعني ‪........................................................... :‬‬

‫‪..........................................................‬‬ ‫الزوج‪/‬الزوجة ‪.................................................. :‬‬
‫‪.........................................................‬‬ ‫األوالد في الكفالة ‪............................................... :‬‬

‫دج‬

‫األوالد في الكفالة (‪)0‬‬ ‫الزوج‪/‬الزوجة (‪)0‬‬ ‫أنتم (‪)0‬‬

‫‪…………………………..‬‬ ‫‪……………….……….‬‬ ‫‪……………………….‬‬ ‫الربح الخاضع للضريبة ‪......‬‬

‫………‪………………….‬‬ ‫‪…………….……….….‬‬ ‫‪……………………….‬‬ ‫الربح المعفى ‪....................‬‬
‫‪……….……….……….‬‬ ‫‪………………………...‬‬ ‫‪..……………………….‬‬ ‫العجز المحقق ‪...................‬‬

‫‪………………………….‬‬ ‫المبلغ اإلجمالي لألرباح (‪)*()0+0+0‬‬

‫(المجموع الواجب إدراجه في الجزء‪ ، VI‬نقطة ‪.0‬ب) من الملخص)‬

‫(*) في حالة إختيار نظام فرض الضريبة المشتركة‪ ،‬يذكر المداخيل المحصلة من طرف الزوج‪/‬الزوجة وكذلك األوالد في الكفالة‪.‬‬
‫‪ -‬العجز المحقق ال يؤخذ بعين االعتبار لحساب الدخل الخاضع للضريبة‪.‬‬
‫‪ -‬في حالة الحيازة على عدة مهن‪ ،‬يرفق جدول على ورق عادي يبين بشكل منفصل المداخيل المحققة المتعلقة بكل مهنة‪ ،‬وذلك حسب نفس‬
‫النموذج‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫إطار خاص‬ ‫‪ )0‬المداخيل الفالحية‬
‫بالمصلحة‬
‫عنوان المستثمرة‪.................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................‬‬

‫دج‬

‫تلك الخاصة باألوالد في الكفالة‬ ‫تلك الخاصة بالزوج‪/‬الزوجة‬ ‫مستثمرتكم (‪)0‬‬

‫(‪)0‬‬ ‫(‪) 0‬‬

‫‪……………………..…….‬‬ ‫‪……………………..…….‬‬ ‫‪……………………..…….‬‬ ‫الدخل الخاضع للضريبة‪...‬‬

‫‪……………………..…….‬‬ ‫‪…………………………..‬‬ ‫‪…………………………..‬‬ ‫الدخل المعفى‪...............‬‬

‫‪...............................‬‬ ‫المبلغ اإلجمالي للمداخيل (‪)*()0+0+0‬‬

‫(المجموع الواجب إدراجه في الجزء‪ ، VI‬نقطة ‪.0‬ج) من الملخص)‬

‫(*) في حالة امتالك عدة مستثمرات‪ ،‬يرفق جدول على ورق عادي‪ ،‬حسب نفس النموذج‪ ،‬يبين بشكل منفصل المداخيل المحققة المتعلقة بكل‬
‫مستثمرة‪.‬‬
‫مالحظة ‪ :‬في حالة إختيار نظام فرض الضريبة المشتركة‪ ،‬يذكر المداخيل المحصلة من طرف الزوج‪/‬الزوجة وكذلك األوالد في الكفالة‪.‬‬
‫‪ )4‬مدا خيل عقارية ناتجة عن إيجار الممتلكات المبنية أو غير المبنية‪:‬‬

‫‪ -‬عنوان العقار المستأجر‪............................................................................................................... :‬‬

‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪.……………………………..………………………………………………………………………………………………………….‬‬

‫‪ .0-4‬مداخيل اإليجار الخاضعة للضريبة المحررة (مداخيل ال تدمج في الوعاء)‪:‬‬

‫دج‬

‫األوالد في الكفالة (‪)0‬‬ ‫الزوج‪/‬الزوجة (‪)0‬‬ ‫أنتم (‪)0‬‬

‫‪…………………………..‬‬ ‫‪………………………..‬‬ ‫‪…………………………..‬‬

‫‪...............................‬‬ ‫المبلغ اإلجمالي للمداخيل (‪)*()0+0+0‬‬

‫(المجموع الواجب إدراجه في الجزء‪ ، VI‬نقطة ‪.0‬أ) من الملخص)‬

‫‪ .0-4‬مداخيل اإليجار الخاضعة للضريبة المؤقتة (مداخيل تدمج في الوعاء)‪:‬‬

‫دج‬

‫األوالد في الكفالة (‪)0‬‬ ‫الزوج‪/‬الزوجة (‪)0‬‬ ‫أنتم (‪)0‬‬

‫‪……………………..…….‬‬ ‫‪……………………..…….‬‬ ‫‪……………………..…….‬‬

‫المبلغ اإلجمالي للمداخيل (‪)*()0+0+0‬‬

‫‪………………..………….‬‬
‫(المجموع الواجب إدراجه في الجزء‪ ، VI‬نقطة ‪.0‬د) من الملخص)‬
‫‪………………..………….‬‬ ‫تخفيض بنسبة ‪ ( % 02‬بالنسبة لإليجار ذات إستعمال السكني )‬
‫‪………………..………….‬‬ ‫الدخل الخاضع للضريبة‬

‫(*)في حالة إختيار نظام فرض الضريبة المشتركة‪ ،‬يذكر المداخيل المحصلة من طرف الزوج‪/‬الزوجة وكذلك األوالد في الكفالة‪.‬‬
‫مالحظة‪ - :‬اإليرادات المتأتية من إيجارمؤسسة تجارية أو صناعية بما فيها من أثاث أو عتاد الزم الستغاللها‪ ،‬يوجب التصريح بها في فئة‬
‫األرباح الصناعية و التجارية‪.‬‬
‫‪ -‬في حالة لديك عدة عقارات مستأجرة‪ ،‬يرفق جدول على ورق عادي‪ ،‬حسب نفس النموذج‪ ،‬يبين بشكل منفصل المداخيل المحققة المتعلقة‬
‫بكل عقار مستأجر‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫إطار خاص‬ ‫‪ )2‬ريوع رؤوس األموال المنقولة‬
‫بالمصلحة‬
‫المبلغ الخام (ب دج)‬ ‫‪ .0-2‬ريوع خاضعة للضريبة المحررة‬
‫‪...........................‬‬ ‫أ‪-‬ريوع القيم المنقولة‪ ،‬األسهم‪ ،‬حصص المؤسسين‪ ،‬السندات‪ ،‬سندات الريوع ‪.............‬‬
‫ب‪ -‬أتعاب مجلس إدارة الشركة و النسب المئوية من الربح (إال عندما يبدي طابع األجور‬
‫‪...........................‬‬ ‫من الناحية الجبائية)‪..............................................................................‬‬
‫‪...........................‬‬ ‫ج‪ -‬حصص الشركات ذات المسؤولية المحدودة ‪...............................................‬‬
‫د‪ -‬حصص الفوائد في شركات األشخاص التي اختارت النظام التي تخضع له شركات‬
‫‪...........................‬‬ ‫رؤوس األموال ‪...................................................................................‬‬
‫‪...........................‬‬ ‫ه‪ -‬حواصل السندات غير اإلسمية أو لحاملها ‪.....................................................‬‬
‫و‪ -‬قسط الفوائد الذي يقل عن ‪ 05.555‬دج أو يعادلها‪،‬الناتجة عن المبالغ المقيدة في دفاتر أو‬
‫‪...........................‬‬ ‫حسابات اإلدخار ‪...................................................................................‬‬

‫………‪………………….‬‬ ‫مجموع المداخيل غير المدمجة في الوعاء‬

‫(المجموع الصافي الواجب إدراجه في الجزء‪ ،VI‬نقطة ‪.0‬ج) من الملخص)‬

‫‪ .0-2‬ريوع ُمدرة لقرض ضريبي‬

‫المبلغ الخام (ب دج)‬

‫‪…………………….…..….‬‬ ‫أ‪ -‬إيرادات الديون و الودائع و الكفاالت ‪......................................................‬‬

‫ب‪ -‬قسط الفوائد الذي يزيد عن ‪ 05.555‬دج ‪ ،‬الناتجة عن المبالغ المقيدة في دفاتر أو‬
‫…‪………………………....‬‬ ‫حسابات اإلدخارالذي يمثل اإلقتطاع المتعلق به قرضا ضريبيا‪..............................‬‬
‫(المادة ‪ 024‬من ق ض م ر م)‬
‫‪………………………..….‬‬ ‫مجموع الريوع المدمجة في الوعاء‬
‫(المجموع الصافي الواجب إدراجه في الجزء‪ ،VI‬نقطة ‪.0‬ه) من الملخص)‬

‫مالحظة ‪:‬في حالة إختيار نظام فرض الضريبة المشتركة‪ ،‬يذكر المداخيل المحصلة من طرف الزوج‪/‬الزوجة وكذلك األوالد في الكفالة‪ .‬يرفق لهذا‬
‫التصريح‪ ،‬جدول على ورق عادي‪ ،‬حسب نفس النموذج‪ ،‬يبين بشكل منفصل المداخيل المحققة من طرف الزوج‪/‬الزوجة وكذلك األوالد في‬
‫الكفالة‪.‬‬
‫‪ )6‬المرتبات‪ ،‬األجور‪ ،‬المنح و الريوع العمرية‬

‫إسم و لقب ال ُمستخدمين‬ ‫المهن المزاولة‬

‫‪..........................................................‬‬ ‫المعني ‪....................................................... :‬‬

‫‪..........................................................‬‬ ‫الزوج‪/‬الزوجة ‪............................................... :‬‬
‫‪...........................................................‬‬ ‫األوالد في الكفالة‪........................................... :‬‬

‫دج‬
‫األوالد في الكفالة (‪)0‬‬ ‫الزوج‪/‬الزوجة (‪)0‬‬ ‫أنتم (‪)0‬‬
‫‪ -‬المداخيل المحصلة نقدا ( المبلغ‬
‫‪……………………..…….‬‬ ‫‪……………………..…….‬‬ ‫‪……………………..…….‬‬ ‫الخام) ‪................................‬‬

‫‪……………………..…….‬‬ ‫‪……………………..…….‬‬ ‫‪……………………..…….‬‬ ‫‪ -‬االمتيازات العينية ( المبلغ الخام) ‪...‬‬

‫المبلغ اإلجمالي للمداخيل الخاضعة للضريبة (‪)*()0+0+0‬‬

‫‪…………....……....…….‬‬
‫(المجموع الواجب إدراجه في الجزء ‪ ، VI‬نقطة ‪.0‬و) من الملخص)‬

‫(*) في حالة إختيار نظام فرض الضريبة المشتركة‪ ،‬يذكر المداخيل المحصلة من طرف الزوج‪/‬الزوجة وكذلك األوالد في الكفالة‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫إطار خاص‬ ‫‪ )7‬فوائض القيمة الناتجة عن التنازل بمقابل عن العقارات المبنية و غير المبنية و الحقوق العقارية الحقيقية‬
‫بالمصلحة‬ ‫وكذا تلك الناتجة عن التنازل عن األسهم أوالحصص اإلجتماعية أو األوراق المماثلة‬

‫‪ .0-7‬فوائض القيمة الناتجة عن التنازل بمقابل عن العقارات المبنية و غير المبنية و الحقوق العقارية الحقيقية‬

‫دج‬
‫‪............................................‬‬ ‫المبلغ الخام لفوائض القيمة الناتجة عن التنازل‬

‫‪............................................‬‬ ‫المبلغ الصافي (بعد تطبيق التخفيض)‬

‫‪ .0-7‬فوائض القيمة الناتجة عن التنازل بمقابل عن األسهم أو الحصص اإلجتماعية أو األوراق المماثلة‬

‫دج‬

‫‪............................................‬‬ ‫المبلغ الصافي لفوائض القيمة الناتجة عن التنازل‬

‫ب‪ -‬المداخيل المحققة خارج الجزائر‪ ،‬بشكل مباشر أو غير مباشر‬

‫(يرفق جدول يوضح مبلغ المداخيل حسب الصنف تبعا لترتيب الفقرات السابقة)‬

‫المبلغ بالدينار الجزائري‬ ‫التعيين‬

‫‪..........................................................................‬‬ ‫المداخيل المحققة خارج الجزائر‬

‫المجموع الواجب إدراجه في الجزء‪، VI‬نقطة ‪.2‬ز) من الملخص‬

‫مالحظة ‪:‬في حالة إختيار نظام فرض الضريبة المشتركة‪ ،‬يذكر المداخيل المحصلة من طرف الزوج‪/‬الزوجة وكذلك األوالد في الكفالة‪ .‬يرفق‬
‫لهذا التصريح‪ ،‬جدول على ورق عادي‪ ،‬حسب نفس النموذج‪ ،‬يبين بشكل منفصل المداخيل المحققة من طرف الزوج‪/‬الزوجة وكذلك األوالد في‬
‫الكفالة‪.‬‬
‫‪–V‬التكاليف الواجب خصمها من الدخل اإلجمالي (المادة ‪ 52‬من قانون الضرائب المباشرة و الرسوم‬
‫المماثلة)‬

‫‪ -1‬فوائد القروض و الديون المبرمة القتناء أو بناء السكنات‪ ،‬على عاتق المكلف بالضريبة (*)‬
‫دج‬

‫الفوائد المسددة باستثناء األقساط‬ ‫تاريخ و طبيعة العقود‬ ‫الهيئة أو الشخص المستفيد‬
‫السنوية الواجبة التسديد‬

‫‪.................................‬‬ ‫مجموع المبالغ المخصومة‬

‫(يدرج في الجزء ‪ ، VI‬نقطة ‪.3‬أ) من الملخص)‬

‫(*) باستثناء الفوائد التي تم خصمها في المداخيل الصنفية المذكورة في اإلطارات السابقة‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫إطار خاص‬ ‫‪ -0‬الخصومات األخرى التي يسمح بها القانون‬
‫بالمصلحة‬ ‫( بإستثناء التكاليف المخصومة من المداخيل الصنفية)‬
‫المبلغ بالدينار الجزائري‬

‫……………‪…………...‬‬ ‫‪ -‬نفقات اإلطعام‪........................................................................... .‬‬

‫………………‪………...‬‬ ‫‪ -‬عقد التأمين الذي يبرمه المالك المؤجر ‪................................................‬‬
‫‪ -‬اشتراكات منح الشيخوخة و الضمان االجتماعي التي يدفعها المكلف بالضريبة‬
‫‪…………………...…..‬‬ ‫بصفة شخصية ‪.............................................................................‬‬

‫‪ -‬مبلغ هامش الربح المتفق عليه مسبقا في إطار عقد بصيغة " المرابحة"‪ ،‬المبرم من‬
‫‪..................................‬‬ ‫أجل اقتناء مسكن على عاتق المكلف بالضريبة‪..........................................‬‬

‫……………………………‬ ‫المجموع‪....................‬‬
‫(مجموع يدرج في الجزء ‪ ،VI‬نقطة ‪.3‬ب) من الملخص)‬

‫‪ -VI‬ملخص المداخيل والتكاليف‬

‫المبلغ بالدينار الجزائري‬ ‫‪ -1‬مداخيل غير ُمدمجة في الوعاء ‪:‬‬

‫‪...............................‬‬ ‫‪.1‬أ) المداخيل العقارية الخاضعة للضريبة المحررة ‪...................................‬‬

‫‪..................................‬‬ ‫‪.1‬ب) فوائض القيمة الناتجة عن التنازل بمقابل ‪......................................‬‬
‫‪..................................‬‬ ‫‪.1‬ج) ريوع رؤوس األموال المنقولة الخاضعة للضريبة المحررة ‪...................‬‬

‫‪ -2‬مداخيل ُمدمجة في الوعاء ‪:‬‬

‫المبلغ بالدينار الجزائري‬

‫‪.................................‬‬ ‫‪.2‬أ) األرباح الصناعية و التجارية‪......................................................‬‬

‫‪.................................‬‬
‫‪.................................‬‬
‫‪.................................‬‬
‫‪.................................‬‬
‫‪.................................‬‬
‫‪.................................‬‬
‫‪…………..………….‬‬
‫المبلغ بالدينار الجزائري‬
‫‪…………………...‬‬
‫……………………‬
‫‪………………….‬‬
‫‪..................................‬‬
‫تخفيض بنسبة ‪ُ % 16‬ينطبق على المكلفين بالضريبة الذين اختاروا نظام فرض الضريبة‬
‫‪..................................‬‬
‫‪..................................‬‬
‫‪.2‬ب) أرباح المهن غير التجارية ‪.......................................................‬‬
‫‪.2‬ج) المداخيل الفالحية ‪.................................................................‬‬
‫‪.2.‬د) المداخيل العقارية الخاضعة للضريبة المؤقتة ‪...................................‬‬
‫‪.2‬ه) ريوع رؤوس األموال المنقولة المدرة لقرض ضريبي‪...........................‬‬
‫‪.2‬و)المرتبات‪ ،‬األجور‪ ،‬المنح و الريوع العمرية ‪......................................‬‬
‫‪.2‬ز) المداخيل المحققة خارج الجزائر‪ ،‬بشكل مباشر أو غير مباشر‪..................‬‬
‫مجموع المداخيل المدمجة في الوعاء‬
‫‪ -3‬التكاليف القابلة للخصم ‪:‬‬
‫‪.0‬أ) فوائد القروض و الديون المقترضة لشراء مساكن أو بنائها ‪.....................‬‬
‫‪.3‬ب) الخصومات التي يسمح بها القانون ‪..............................................‬‬
‫مجموع التكاليف‬
‫صافي الدخل اإلجمالي‬
‫(مجموع المداخيل الخاضعة للضريبة ‪ -‬مجموع التكاليف القابلة للخصم)‬
‫المشتركة ( المادة ‪ 60‬من قانون الضرائب المباشرة و الرسوم المماثلة)‬
‫صافي الدخل اإلجمالي الخاضع للضريبة‬

‫ب ‪ ،...................‬في ‪...................‬‬ ‫ب ‪ ،...................‬في ‪...................‬‬

‫ختم وإمضاء مسؤول المصلحة‬ ‫إمضاء المكلف بالضريبة‬

‫‪6‬‬