‫تاريخ الطلب‬ ‫وزارة التجارة والصناعة‬

‫رقم القيد‬ ‫الهيئة العامة للتنمية الصناعية‬ ‫وزارة التجارة والصناعة‬

‫‪ -1‬تراخيص صناعية‬ ‫الهيئة العامة للتنمية الصناعية‬
‫‪ -2‬استثمار صناعي‬ ‫نموذج رقم (‪)2‬‬
‫البيانات الرئيسية‬
‫طلب تعديل بيانات مشروع صناعي‬
‫أقر أنا السيد ‪ ...................................................................................... /‬بصفتى‬
‫‪.............................................................................................‬‬ ‫( ‪ -1‬مدن قائمة ‪ -2 /‬مدن جديدة )‬
‫والمتقدم بطلب ترخيص (قيد ‪ /‬تعديل ‪ /‬تجديد) على ترخيص مخزن للكيماويات المستخدمة فى الصناعة‪:‬‬ ‫أوالً‪ :‬البيانات األساسية لموافقة الهيئة قبل التعديل‪:‬‬
‫الكائن بالعنوان ‪ ...................................................................................................‬بمساحة‪.......................................‬م‪2‬‬ ‫رقم وتاريخ الموافقة السابقة‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫بأن أقوم بحفظ وتخزين المواد الكيماوية (الخطرة ‪ -‬غير الخطرة) الالزمة للصناعة والمذكورة فيما بعد طبقا ً لالشتراطات الواردة‬ ‫اسم المنشاة‪ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬اسم صاحب المنشأة‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫بصحيفة األمان الخاصة بها وطبقا ً الشتراطات مصلحة الدفاع المدنى وأن يكون المخزن خاضع للتفتيش من قبل الفنيين بالهيئة (وفى‬ ‫عنوان المنشأة الحالي‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫حالة عدم السماح بالتفتيش يتم إلغاء الترخيص) على أن أتعهد بأن يتم االحتفاظ بهذه الصحف فى ملف خاص بالمخزن وتنفيذ ما جاء‬ ‫الكيان القانوني للمنشأة‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫بها من تعليمات‪.‬‬ ‫المنتجات الرئيسية للمشروع‪( :‬قبل التعديل) ‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫ثانياً‪ :‬بيانات بدء اإلنتاج‪( :‬قبل التعديل)‪:‬‬

‫المواد الكيماوية التى يتم تخزينها‪-:‬‬
‫رقم وتاريخ رخصة التشغيل‪ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬جهة اإلصدار‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬
‫رقم السجل الصناعي‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬
‫رقم السجل التجاري‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬

‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬ ‫ثالثاً‪ :‬البيانات المطلوب تعديلها‪:‬‬
‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬ ‫‪ -1‬تعديل الموقع‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬

‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬ ‫عنوان الموقع الجديد‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬

‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬
‫‪...........................‬‬ ‫المساحة الكلية م‪:2‬‬ ‫‪.........................‬‬ ‫المدينة‪ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬المحافظة‪:‬‬
‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬
‫‪ -2‬تعديل في اإلنتاج أو النشاط الصناعي ‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬
‫أ‪ -‬توسع في الطاقة اإلنتاجية‬
‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬
‫للمنتجات اآلتية‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬

‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬
‫ب‪ -‬توسع بإضافة نشاط جديد‪:‬‬
‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬ ‫للمنتجات االتية‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬

‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬ ‫ج‪ -‬تعديل النشاط الصناعي‪:‬‬
‫‪.................................................................................................-‬‬ ‫ ‬
‫‪..................................................................................................-‬‬ ‫‪ -‬المنتجات الرئيسية بعد التعديل‬ ‫‪ -‬النشاط الصناعي الجديد‬
‫د‪ -‬إحالل وتجديد‬
‫ •وفى حالة مخالفتى ألى مما ورد باإلقرار والتعهد المذكورين عاليه يحق للهيئة العامة للتنمية الصناعية إلغاء الترخيص‬ ‫‪ -3‬تعديالت أخرى (الكيان القانوني ‪ -‬الطاقة المحركة ‪)......‬‬
‫الصادر لى دون الحاجة إلى التنبيه‪.‬‬ ‫‪...................................................................................................................‬‬

‫ •يعتبر توقيعى على هذا اإلقرار والتعهد قبوالً منى لهذه الشروط‪.‬‬ ‫‪ -4‬التكاليف االستثمارية الالزمة للتعديل (باأللف جنيه)‬
‫رأس مال ثابت‪ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .:‬رأس مال عامل‪ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬اإلجمالي‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬

‫‪ -5‬العمالة االضافية الالزمة للتعديل ‪:‬‬

‫المختص‪.......................:‬‬
‫اسم‬ ‫مقدم طلب الترخيص‬ ‫تم التوقيع أمامى‬ ‫‪.................‬‬ ‫تفويض أو توكيل رقم‪:‬‬ ‫عدد العمال‪ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬األجور السنوية (باأللف جنية) ‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫توقيع المختص‪....................:‬‬ ‫االسم‪.................................................:‬‬‫‪-‬‬ ‫مرفق صورة‬
‫االسم‪...................:‬‬ ‫)‬ ‫توقيع صاحب الشأن (‬
‫يعتمد‪ ،‬مدير عام اإلدارة‬ ‫الصفة‪................................................:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫التوقيع‪..................:‬‬
‫‪ -‬التوقيع‪...............................................:‬‬
‫بيانات تمأل بمعرفة الهيئة العامة للتنمية الصناعية‬
‫‪ -‬رقم تحقيق الشخصية‪:‬‬
‫‪................................................................‬‬ ‫تم قيد الطلب برقم ‪ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬بتاريخ ‪ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .:‬رقم إيصال السداد ‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫‪...............................................‬‬ ‫تاريخ إصدار الموافقة ‪:‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫رقم الموافقة ‪:‬‬

 ‫‪ -1‬تراخيص صناعية‬ ‫وزارة التجارة والصناعة‬ ‫تاريخ الطلب‬
‫الهيئة العامة للتنمية الصناعية‬ ‫وزارة التجارة والصناعة‬
‫‪ -2‬استثمار صناعي‬ ‫نموذج رقم (‪)2‬‬ ‫رقم القيد‬ ‫الهيئة العامة للتنمية الصناعية‬

‫‪ -1‬الطاقة اإلنتاجية قبل وبعد التعديل ‪:‬‬

‫القيمة باأللف جنيه‬ ‫‪ -3‬بيان باآلالت والمعدات واألجهزة الالزمة للنقل والتداول والتخزين‪.‬‬
‫القيمة‬ ‫الكمية‬
‫م‬ ‫كود‬
‫بعد‬ ‫قبل‬ ‫بعد‬ ‫قبل‬ ‫الوحدة‬ ‫البيان‬ ‫كود‬ ‫بيان اآلالت والمعدات‬ ‫عدد‬ ‫م‬
‫(يمأل بمعرفة الهيئة)‬
‫التعديل‬ ‫التعديل‬ ‫التعديل‬ ‫التعديل‬

‫إجمالي القيمة‬ ‫‪.......................................................................................................................................‬‬ ‫(توقيع مقدم الطلب)‬

‫‪............................................‬‬ ‫اإلدارة الفنية المختصة‪:‬‬ ‫اإلدارة المختصة بتلقى الطلبات ‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫( توقيع صاحب المنشأة )‬

‫تم التوقيع أمامي‬
‫‪.................................................‬‬ ‫المهندس المختص‪ :‬اإلسم ‪.................................‬التوقيع ‪.......................‬‬
‫اإلسم ‪...........................................‬‬
‫مدير عام اإلدارة‪ :‬اإلسم ‪.................................‬التوقيع ‪.......................‬‬
‫التوقيع ‪.........................................‬‬
 ‫تاريخ الطلب‬ ‫وزارة التجارة والصناعة‬ ‫وزارة التجارة والصناعة‬
‫رقم القيد‬ ‫الهيئة العامة للتنمية الصناعية‬ ‫‪ -1‬تراخيص صناعية‬ ‫الهيئة العامة للتنمية الصناعية‬
‫‪ -2‬استثمار صناعي‬
‫نموذج رقم (‪)2‬‬
‫‪ -2‬بيان بالمواد الكيماوية المراد إضافتها لتخزينها سنويا ً (فى حالة التعديل)‬
‫‪/1‬أ‪ -‬اآلالت والمعدات الالزمة للتشغيل (التوسع ‪ /‬اإلضافة)‬
‫القيمة باأللف جنيه‬
‫كود‬
‫إسم الشركة الموردة‬ ‫اإلسم التجارى الوحدة الكمية‬ ‫اإلسم العلمى‬ ‫م‬ ‫القيمة‬
‫(يمأل بمعرفة الهيئة)‬
‫قدرة اآلالت والمعدات‬ ‫العدد‬ ‫بيان اآلالت والمعدات‬ ‫م‬
‫مستورد‬ ‫محلي‬

‫الطلب)‪..................................................................‬‬
‫(توقيع مقدم‬ ‫إجمالي القيمة‬
‫اإلدارة المختصة بتلقى الطلبات‪ ................................................:‬اإلدارة الفنية المختصة‪..................................................:‬‬

‫( توقيع صاحب المنشأة )‬

‫تم التوقيع أمامي‬ ‫‪.................................................‬‬
‫المهندس المختص‪ :‬اإلسم ‪.................................‬التوقيع ‪.......................‬‬
‫اإلسم ‪...........................................‬‬
‫مدير عام اإلدارة‪ :‬اإلسم ‪.................................‬التوقيع ‪.......................‬‬
‫التوقيع ‪.........................................‬‬
 ‫وزارة التجارة والصناعة‬ ‫تاريخ الطلب‬ ‫وزارة التجارة والصناعة‬
‫‪ -1‬تراخيص صناعية‬ ‫الهيئة العامة للتنمية الصناعية‬ ‫رقم القيد‬ ‫الهيئة العامة للتنمية الصناعية‬
‫‪ -2‬استثمار صناعي‬ ‫نموذج رقم (‪)2‬‬

‫‪ /2‬ب ‪ -‬اآلالت والمعدات الموجودة قبل التعديل ‪:‬‬

‫القيمة باأللف جنيه‬ ‫‪ -1‬بيان بالمواد الكيماوية المزمع تخزينها سنوياً‪:‬‬
‫القيمة‬ ‫قدرة‬
‫العدد‬ ‫بيان اآلالت والمعدات‬ ‫كود‬ ‫م‬ ‫كود‬
‫مستورد‬ ‫محلي‬ ‫اآلالت والمعدات‬ ‫إسم الشركة الموردة‬ ‫اإلسم التجارى الوحدة الكمية‬ ‫اإلسم العلمى‬ ‫م‬
‫(يمأل بمعرفة الهيئة)‬

‫إجمالي القيمة‬
‫‪..............................................................................................‬‬ ‫(توقيع مقدم الطلب)‬
‫اإلدارة المختصة بتلقى الطلبات‪ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .:‬اإلدارة الفنية المختصة‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬

‫( توقيع صاحب المنشأة )‬

‫تم التوقيع أمامي‬
‫‪.................................................‬‬ ‫المهندس المختص‪ :‬اإلسم ‪.................................‬التوقيع ‪.......................‬‬
‫اإلسم ‪...........................................‬‬
‫مدير عام اإلدارة‪ :‬اإلسم ‪.................................‬التوقيع ‪.......................‬‬
‫التوقيع ‪.........................................‬‬
 ‫تاريخ الطلب‬ ‫وزارة التجارة والصناعة‬ ‫وزارة التجارة والصناعة‬
‫الهيئة العامة للتنمية الصناعية‬ ‫‪ -1‬تراخيص صناعية‬ ‫الهيئة العامة للتنمية الصناعية‬
‫رقم القيد‬
‫‪ -2‬استثمار صناعي‬
‫نموذج رقم (‪)2‬‬
‫البيانات الرئيسية‬
‫‪.........................................................................................................................................................................‬‬ ‫إسم الشركة التابع لها المخزن‪:‬‬ ‫‪ -3‬بيان الخامات ومكونات اإلنتاج ومواد التعبئة والتغليف الالزمة للتشغيل (التوسع ‪ /‬اإلضافة)‬
‫إسم صاحب المخزن‪..............................................................................................................................................................................................:‬‬
‫القيمة باأللف جنيه‬

‫إسم المدير المسئول‪.............................................................................................................................................................................................. :‬‬ ‫القيمة‬ ‫بيان‬

‫الكمية‬ ‫الوحدة‬ ‫كود‬ ‫م‬
‫المؤهل الدراسى للمدير المسئول‪.....................................................................................................................................................................:‬‬ ‫مستورد‬ ‫محلي‬ ‫المستلزمات ومواد التعبئة والتغليف‬
‫عنوان المخزن‪..........................................................................................................................................................................................................:‬‬

‫عنوان اإلدارة‪............................................................................................................................................................................................................:‬‬

‫رقم التليفون‪ .....................................................................................:‬رقم الفاكس‪...............................................................................................:‬‬

‫البريد اإللكترونى‪E-mail:...............................................................................................................................:‬‬
‫الموقع‪ :‬مدينة‪..........................................................................‬‬

‫رقم القطعة‬ ‫رقم البلوك‬ ‫رقم المنطقة‬

‫‪............................‬‬‫محافظة‪ ...............................................‬مدينة ‪ ..............................................‬حى‪ ..............................‬شارع‪ ...................‬رقم‬

‫إجمالى مساحة المخزن‪.................................................:‬م‪2‬‬
‫رخصة التشغيل‪.....................................................................................................................................................................:‬‬

‫الجهة الصادرة منها الرخصة‪..........................................................................................................................................:‬‬

‫رقم الرخصة‪ ..............................................................................................................:‬تاريخها‪............./............./.............:‬‬

‫رقم السجل الصناعى‪.....................................:‬تاريخه‪ .........../............/............:‬سارى حتى‪.........../.........../...........:‬‬

‫رقم السجل التجارى‪ ......................................:‬تاريخه‪.........../............/............:‬‬

‫الرقم التأمينى‪ .....................................................:‬المكتب‪.........................................................................................................:‬‬

‫المواد الكيماوية المزمع تخزينها المستخدمة فى صناعة‪...................................................................................................................:‬‬

‫العمالة‪ .......................................................................:‬عامل‪.‬‬

‫إجمالي القيمة‬
‫بيانات تمأل بمعرفة اإلدارة المختصة بتلقى الطلبات‬

‫تم التوقيع أمامى‬ ‫رقم‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .:‬‬ ‫توكيل ‪ /‬تفويض‬ ‫( توقيع صاحب المنشأة )‬
‫‪.......................................‬‬ ‫اإلسم‪:‬‬ ‫صادر من‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .:‬‬ ‫‪.................................................‬‬
‫التوقيع‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .:‬‬ ‫مرفق صورة‬