‫الملحق (‪ - )1‬نموذج استمارة التصنيف البيئي‬

‫استمارة التصنيف البيئي‬

‫‪ .1‬اسم النشاط ‪……………………………………………………………… :‬‬

‫‪ .2‬معلومات التواصل لطالب التصريح (أو المفوض رسميا) ‪:‬‬

‫رقم الفاكس‪………………… :‬‬ ‫االسم‪…………………… :‬‬

‫عنوان البريد االلكتروني ‪:‬‬ ‫العنوان‪………………… :‬‬
‫……………………‬ ‫رقم الهاتف‪……………………:‬‬
‫العنوان الوطني‪.......................................:‬‬

‫□ خاص‬ ‫□ عام‬ ‫‪ .3‬ملكية النشاط‪:‬‬

‫‪ .4‬نوع النشاط ‪:‬‬

‫□ زراعي‬ ‫□ ترفيهي‬ ‫□ سكني‬

‫□ تنموي‬ ‫□ خدمات‬ ‫□ تجاري‬

‫□ نوع آخر‪:‬‬ ‫□ سياحي‬ ‫□ بنى تحتية‬

‫□ صناعي (تحديد الرمز في التصنيف الصناعي الدولي الموحد *)‪..................................... :‬‬

‫* يكون المرجع النسخة األخيرة من التصنيف الصناعي الدولي الموحد إلدارة األمم المتحدة للشؤون االقتصادية‬
‫واالجتماعية (‪)International Standard Industrial Classification - ISIC‬‬

‫‪ .5‬طبيعة النشاط ‪:‬‬

‫□ منشأة جديدة‬

‫‪32 - 1‬‬
 ‫□ منشأة قائمة تخضع إلى‪:‬‬

‫□ تفكيك‬ ‫□ إعادة تأهيل‬ ‫□ توسيع‬ ‫□ إضافة‬ ‫□ تعديل‬

‫‪ .6‬هدف النشاط‬

‫‪ .7‬موقع النشاط‬

‫المدينة‪………………………………………………………………. :‬‬

‫المنطقة‪……………………... ………………………………………:‬‬

‫وقوع النشاط في منطقة مصنفة‪ □ :‬كال □ نعم؛ التصنيف*‪............................................ :‬‬

‫المساحة‪ ……………………………………..…………….:‬هكتار أو متر مكعب‬

‫اإلحداثيات‪……………………………………………………………………:‬‬
‫إرفاق خريطة للموقع توضح أقرب التجمعات السكنية والتجارية والمناطق الحساسة بيئيا ً المحيطة به‪.‬‬
‫* أي إذا كانت المنطقة مصنفة صناعية أو زراعية أو سكنية أو أي تصنيف آخر‬
‫‪ .8‬أنشطة مماثلة‬
‫‪ ‬هل يوجد نشاط مماثل بجوار النشاط المقترح‪ □ :‬كال □ نعم‬

‫إذا نعم؛ يُحدد عدد األنشطة المماثلة‪.................................... :‬‬

‫‪ ‬هل يوجد نشاط مماثل في المملكة‪ □ :‬كال □ نعم‬

‫إذا نعم؛ يُحدد عدد األنشطة المماثلة ومواقعها‪........................................ :‬‬

‫‪ ‬في حال كان النشاط المقترح جديدا ً في المملكة‪:‬‬

‫هل يوجد نشاط مماثل للمشروع المقترح خارج المملكة‪ □ :‬كال □ نعم‬

‫إذا نعم؛ تحديد الدول‪............................................................................. ......... :‬‬

‫‪32 - 2‬‬
 ‫‪ .9‬أنواع وكميات المواد الخام التقديرية‪:‬‬

‫‪.10‬مصدر المواد الخام‪…………………………………………..…….…… :‬‬

‫‪.11‬متطلبات الطاقة التقديرية‪………………………………………………..:‬‬
‫‪.12‬مصادر الطاقة‬

‫من الشبكة……………………‪.………………………..........…………….‬‬

‫من مولد‪ /‬مولدات الكهرباء‪……….…….………….……. ................……… :‬‬

‫من مصادر أخرى (تحديدها)‪.......................................................................... :‬‬

‫‪.13‬أنواع الوقود وكمياتها التقديرية‪:‬‬

‫‪.14‬تكلفة النشاط التقديرية‪ …………………………….…….……. :‬لاير‬

‫‪ .15‬المدة التقديرية لمراحل النشاط‪:‬‬

‫المدة‬ ‫المرحلة‬

‫تصميم تفصيلي‬

‫إعداد الموقع وأعمال البناء‬

‫التشغيل‬

‫وقف التشغيل واإلغالق‬

‫‪.16‬التصاريح والتراخيص‬

‫إرفاق صورة عن التصاريح والتراخيص التي تم الحصول عليها إلى حين ملء االستمارة‬

‫‪32 - 3‬‬
 ‫في حال كان النشاط صناعيا أو زراعيا ويتضمن عمليات تصنيع‬

‫‪ .1‬وصف موجز للمنتجات المصنعة‪:‬‬

‫‪ .2‬القدرة التصنيعية‬

‫الحد األدنى‪ ……………………..……………:‬طن ‪ /‬يوم ‪ /‬شهر ‪ /‬سنة‬

‫الحد األقصى‪ ………………………………… :‬طن ‪ /‬يوم ‪ /‬شهر ‪ /‬سنة‬

‫‪ .3‬عدد العمال التقديري‪……………………………………………… :‬‬

‫مالحظات‪:‬‬

‫تعهد‪:‬‬
‫أنا‪ /‬نحن الموقع ‪/‬الموقعين أدناه أتعهد‪ /‬نتعهد بأن المعلومات الواردة أعاله صحيحة ودقيقة وأنني‪/‬أننا لم أحذف‬
‫‪ /‬نحذف عن عمد أي معلومة قد تجعل هذا الطلب غير صالح‪ .‬في حال وجود أي تعديالت مستقبلية على النشاط‪،‬‬
‫سيتم إخطار المركز الوطني للرقابة على االلتزام البيئي قبل مباشرتها‪.‬‬
‫توقيع طالب التصريح (أو المفوض رسميا)‪:‬‬
‫التاريخ‪:‬‬

‫‪32 - 4‬‬