‫رقم االصدار‪1 :‬‬ ‫‪NFSA-F-02-R1‬‬

‫تاريخ االصدار‪1/1/2021 :‬‬ ‫نموذج طلب تسجيل مصنع أغذية – مسئول التواصل‬

‫تعهد‬
‫بعد االطالع علي قانون انشاء الهيئة القومية لسالمة الغذاء الصادر رقم ‪ 1‬لسنة ‪ 2017‬والئحته التنفيذية الصادرة‬
‫بقرار رئيس مجلس الوزراء رقم ‪ 412‬لسنة ‪ 2019‬تتعهد سجل تجاري رقم ‪..............................‬‬
‫سجل تجاري رقم ‪..............................‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫منشأة‬
‫سجل صناعي رقم ‪...............................‬‬ ‫رخصة تشغيل رقم ‪...........................‬‬
‫العنوان التفصيلي ‪.................................‬‬ ‫الكائنة بمحافظة ‪.............................‬‬
‫بطاقة رقم قومي ‪....................................‬‬ ‫بان يكون السيد ‪..........................‬‬
‫يعمل بوظيفة‪..................................‬‬
‫رقم هاتف ‪......................................‬‬
‫البريد االلكتروني ‪................................‬‬
‫هو المسئول األول عن التواصل مع الهيئة والقيام بإجراءات التسجيل والمتابعة‪.‬‬
‫بطاقة رقم قومي ‪.............................‬‬ ‫وبأن يكون السيد ‪............................‬‬
‫يعمل بوظيفة‪................................................‬‬
‫رقم هاتف ‪...................................................‬‬
‫البريد االلكتروني ‪...........................................‬‬
‫هو المسئول البديل عن التواصل مع الهيئة والقيام بإجراءات التسجيل والمتابعة‪.‬‬
‫علي ان يلتزم مسئولي التواصل بالتواصل مع الهيئة بصورة فعالة وباالسلوب المناسب علي ان تكون كافة‬
‫المخاطبات المرسلة من وسائل التواصل المذكورة تعبر عن رأي المنشأة‪.‬‬
‫مرفق صورة بطاقة الرقم القومي لمسئول التواصل‪ ،‬وتتعهد المنشاة بصحة البيانات المرسلة و ان تلتزم بإبالغ‬
‫الهيئة بأي تعديالت بالبيانات ‪،‬وأن تتعاون مع الهيئة إلتمام األعمال الرقابية سواء مراجعة معلنة او تفتيش غير‬
‫معلن او سحب عينات وفقًا لالجراءات التي تضعها الهيئة‪.‬‬
‫ًا‬
‫خاتم املنشأة‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تحرير في‪:‬‬
‫توقيع مسئول املنشأة‬
‫‪...................... ............‬‬

‫‪NFSA-F-02-R1‬‬ ‫‪1|1‬‬