‫رقم االصدار‪1 :‬‬ ‫‪NFSA-F-02-R2‬‬

‫تاريخ االصدار‪1/1/2021 :‬‬ ‫نموذج طلب تسجيل مصنع أغذية – مصانع خاضعة لنفس االدارة‬

‫تعهد‬
‫بعد االطالع علي قانون انشاء الهيئة القومية لسالمة الغذاء الصادر رقم ‪ 1‬لسنة ‪ 2017‬والئحته التنفيذية الصادرة‬
‫بقرار رئيس مجلس الوزراء رقم ‪ 412‬لسنة ‪ 2019‬تتعهد‬
‫سجل تجاري رقم ‪..............................‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫منشأة‬
‫سجل صناعي رقم ‪...............................‬‬ ‫رخصة تشغيل رقم ‪...........................‬‬
‫العنوان التفصيلي ‪.................................‬‬ ‫الكائنة بمحافظة ‪............................‬‬
‫بأن المصانع الخاضعة لنفس االدارة بياناتها كما بالجدول التالي‪ ،‬كما تتعهد باطالع الهيئة على أي تعديالت‬
‫بالبيانات‪ ،‬وأن تتعاون مع الهيئة بتسهيل دخول مفتشي الهيئة القومية لسالمة الغذاء الي جميع المنشآت الخاضعة‬
‫الدارتها إلتمام األعمال الرقابية سواء مراجعة معلنة او تفتيش غير معلن او سحب عينات وفقًا لالجراءات التي‬
‫تضعها الهيئة‪.‬‬
‫رقم التسجيل بالهيئة‬ ‫النشاط‬ ‫رخصة تشغيل‬ ‫العنوان‬ ‫المحافظة‬ ‫اسم المصنع‬ ‫م‬

‫ًا‬
‫خاتم املنشأة‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تحرير في‪:‬‬
‫توقيع مسئول املنشأة‬
‫‪...................... ............‬‬

‫‪NFSA-F-02-R2‬‬ ‫‪1|1‬‬