‫السادة‪ /‬شركة متاليف لتأمينات الحياة‬

‫تحية طيبة وبعد‪،،‬‬

‫مقدمه لسيادتكم‪/‬‬

‫‪............/....../........‬م وا ذي قدمتا‬ ‫‪............................‬ا مؤىخ في‬ ‫طلا‬ ‫باإلشااااااى‬

‫س يادتتم تحويل ا مبلغ ا ذي‬
‫ش أن ا وثيقة ىقم ‪" ................................/‬الطلب"‪ ،‬أىجو من ا‬
‫شاىتتتم ا موقى ف ا‬
‫‪-:‬‬ ‫حسابي ببنك ‪ ........................................................‬وبيانات تا تا‬ ‫قد يستحق نتيجة الطلب‬

‫بنك‪..................................................................................‬‬

‫فرع‪.................................................................................‬‬

‫رقم الحساب‪.......................................................................‬‬

‫سويفت كود‪.......................................................................‬‬

‫إسم صاحب الحساب‪............................................................‬‬

‫ا حيا "الشرركة" علي ا حساا ا مذتوى مبىاا ذمتها‬ ‫تأمينا‬ ‫تما أقى و أتفهم بأن أي تحويل تجىي شاىتة متيي‬
‫تنفيذه‪ ،‬تما أقى بأن بمجىد تنفيذ‬ ‫تماما من اال تزام ا ناشاا ا عن الطلب ويتتفي بإشاا ا اى اإل تتىوني با تحويل إلثبا‬
‫ا حيا با قدى ا ذي تم تحويل تما ال يحق ي عاد طل‬ ‫تأمينا‬ ‫ا تحويل يسقط حقي في ا ىجوع علي شىتة متيي‬
‫هذا ا مبلغ بأي صوى تان ‪.‬‬

‫تما أتفهم بأن الشرركة غيى مساوو ة عن أي تحويل ال يتم تنفيذه أو ينفذ بشاتل غيى صاحي وذ ك نتيجة ألي خطأ في‬
‫بيانا حسابي ا واىد أعيه‪ ،‬وال يحق ي ا ىجوع عل ا شىتة بأي مطا بة في هذا ا شأن أيا تان نوعها‪.‬‬

‫مقدمه لسيادتكم‬
‫األسم ‪.............................................................../‬‬
‫التوقيع ‪............................................................../‬‬
‫بطاقة قومى رقم ‪............................................................./‬‬
‫التاريخ ‪............................................................/‬‬
‫اسم الشاهد ‪............................................................/‬‬
‫توقيع الشاهد ‪.........................................................../‬‬