‫ملحق رقم ‪5‬‬

‫نموذج طلب رخصة البناء‬

‫‪................................‬‬ ‫في‪،‬‬
‫إلى‬
‫‪...............................................‬‬ ‫السيد رئيس مجلس جماعة‬

‫الموضوع ‪ :‬طلب رخصة بناء‬

‫المرفقات ‪ :‬الوثائق المكونة للملف‬

‫طبيعة الرخصة‬
‫مشروع تعديلي‬ ‫مشروع جديد‬

‫بيانات حول المشروع‬

‫‪ :‬اإلسم الكامل أو اإلسم التجاري للشركة‪.........................................................‬‬ ‫صاحب المشروع‬
‫‪ :‬مالك‪ ،‬مكتري‪ ،‬مسير الشركة ‪...................................................................‬‬ ‫بصفته‬
‫‪......................................................................................................... :‬‬ ‫ر‪.‬ب‪.‬و‪/‬السجل التجاري‬
‫‪........................................................................................................ :‬‬ ‫عنوان‬
‫‪........................................................................................................ :‬‬ ‫هاتف‪/‬فاكس‪/‬بريد إلكتروني‬
‫‪........................................................................................................ :‬‬ ‫مكونات المشروع‬
‫‪........................................................................................................ :‬‬ ‫الموقع الجغرافي‬
‫‪......................................................................................................... :‬‬ ‫المراجع العقارية‬
‫‪......................................................................................................... :‬‬ ‫المساحة‬
‫المهندس واضع تصور المشروع‪ :‬اإلسم الكامل أو اإلسم التجاري للشركة‪.........................................................‬‬

‫الوثائق المكونة للملف‬

‫تمأل الخانة من طرف مكتب الضبط‬ ‫عدد النسخ‬ ‫نوع الوثائق‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫‪.14‬‬
‫توقيع صاحب الشأن‬ ‫خاص بمكتب الضبط‬
‫التاريخ‪:‬‬
‫رقم الملف‪:‬‬
‫تاريخ اجتماع لجنة الدراسة‪:‬‬