‫الهيئة اللبنانية للطاقة الذرية‬

‫قسم الترخيص والتفتيش والتنظيم‬

‫استمارة طلب‬

‫الموافقة على إستيراد أجهزة أشعة إلى األراضي اللبنانية‬

‫رقم المعاملة في القسم‪:‬‬ ‫تاريخ تقديم الطلب‪:‬‬ ‫رقم الطلب‪:‬‬

‫‪ .1‬الجهة طالبة الموافقة‬

‫اسم الشركة‬
‫العنوان‬
‫‪/‬‬ ‫الهاتف ‪ /‬الفاكس‬
‫‪/‬‬ ‫الشخص المسؤول ‪ /‬الصفة‬
‫الشخص المكّلف متابعة المعاملة‬

‫‪ .2‬الجهة المستفيدة (المنشأة)‬

‫اسم المنشأة‬
‫تاريخ‪:‬‬ ‫رقم‪:‬‬ ‫موافقة الهيئة*‬
‫العنوان‬
‫‪/‬‬ ‫الهاتف ‪ /‬الفاكس‬
‫الشخص المسؤول ‪ /‬الصفة‬
‫مكان استخدام الجهاز‬
‫* موافقة الهيئة اللبنانية للطاقة الذرية على إعطاء ترخيص التستخاام أجهزة اشعة تسينية في التشخيص الطبي‪ ،‬موجهة الى و ازرة الصحة العامة‬

‫‪ .3‬معلومات عن الجهاز‬
‫‪ .3.3‬نوع الجهاز‬
‫غيره □‬ ‫□‬ ‫بحثي‬ ‫صناعي □‬ ‫□‬ ‫طبي‬
‫‪ .3.2‬وجهة اإلتستخاام‬
‫أمن ومراقبة □‬ ‫عالجي □‬ ‫تشخيصي □‬
‫‪ .3.3‬معلومات عن الجهاز‬
‫□‬ ‫مجدد‬
‫ّ‬ ‫مستعمل □‬ ‫□‬ ‫جديد‬
‫اسم الجهاز‬
‫موديل الجهاز‬
‫الرقم التسلسلي للجهاز‬
‫الشركة الصانعة‬
‫البلد المصنع‪ /‬تاريخ الصنع‬
‫‪/‬‬ ‫الجهد األعظم والتيار األعظم ‪(max kVp /max‬‬
‫)‪mAs‬‬
‫*طاقة الفوتونات‬
‫*طاقة األلكترونات‬

‫رئيس القسم التوقيع‪:‬‬ ‫رئيس الدائرة التوقيع‪:‬‬

‫‪DAIR-EqA-F-13‬‬ ‫‪V. 2‬‬ ‫‪Page 1 of 3‬‬

 ‫ترفق المستندات التالية مع الطلب‬
‫‪ ‬نتسخة عن الرتسالة الموجهة إلى وزير الصحة والتي يطلب بموجبها الموافقة على إاخال هذه االجهزة إلى لبنان‪.‬‬
‫‪ ‬نتسخة عن الفاتورة أو إذن الشراء أو البروفورما صاارة عن الشركة الصانعة أو صاحبة حق التوزيع يبين فيها نوع األجهزة وماركتها ورقمها التتسلتسلي مع عبارة‬
‫تثبت أن الجهاز جايا وغير متستعمل‪ ،‬مصدقة حسب األصول‪.‬‬
‫‪ ‬نتسخة عن عق ا الشراء المبرم بين الجهة طالبة الموافقة والجهة المتستفياة (المنشأة) مع تبرير الضرورة المتالكها ومع توقيع وختم المنشأة‪.‬‬
‫‪ ‬اليل االتستخاام (الكتالوج) أو النشرة الفنية لألجهزة وللمواا‪.‬‬

‫‪DAIR-EqA-F-13‬‬ ‫‪V. 2‬‬ ‫‪Page 2 of 3‬‬

 ‫تعهد‬

‫أنا الموقع أاناه‪ ،‬أص حرر بأن جميع المعلومات الواراة في هذا الطلب هي اقيقة وكاملة وصرحيحة ومطابقة للواقع‪ ،‬وذلع على متسررتوليتي الشرخصررية‪،‬‬
‫وأتعها ب‪:‬‬
‫إبالغ الهيئة اللبنانية للطاقة الذرية مباشرة عن أي تغيير في هذه المعلومات‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫االلتزام بجميع قواعا الوقاية اإلشعاعية الصاارة عن الهيئة اللبنانية للطاقة الذرية‬ ‫‪-‬‬
‫عام توزيع أو تتسليم هذه األجهزة تسوى للجهات المرخص لها من و ازرة الصحة العامة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫إرتسال مذكرة اتستالم من الجهة المتستفياة فور وصول األجهزة إليها‬ ‫‪-‬‬
‫اتستخاامها فقط في األماكن المحااة والمذكورة في طلب الموافقة‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪-----/----/----:‬‬ ‫بيروت في‬

‫‪:‬‬ ‫االسم‬

‫طابع مالي‬ ‫‪:‬‬ ‫الصفة الرسمية‬

‫‪31111‬ل‪.‬ل‪.‬‬
‫‪:‬‬ ‫التوقيع والختم‬

‫‪DAIR-EqA-F-13‬‬ ‫‪V. 2‬‬ ‫‪Page 1 of 3‬‬