‫النموذج (‪)G1‬‬

‫التحقيق في حوادث السالمة والصحة المهنية الخطيرة‬

‫يجب إجراء التحقيق الالزم وفقاً لآلليتيّن (‪ )6.0‬و(‪)11.0‬‬

‫واستكماله ورفعه إلى السلطة المنظمة للقطاع في أسرع وقت ممكن‬
‫خالل ‪ 30‬يوماً من تاريخ وقوع الحادث بحد أقصى وذلك بالنسبة لجميع الحوادث الخطيرة المبلغة للسلطة المنظمة للقطاع‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ اإلبالغ‪/‬رفع التقرير‪:‬‬ ‫اسم السلطة المنظمة للقطاع‪:‬‬ ‫اإلبالغ‪/‬رفع التقرير إلى‪:‬‬

‫القسم (أ) – معلومات عن الحادث (وفقاً لما تم االبالغ به في النموذج ‪)G‬‬

‫رقم الحادث (لالستخدام الرسمي بواسطة السلطة المنظمة للقطاع)‪:‬‬ ‫‪ .1‬معلومات عن الكيان‪:‬‬
‫اسم الكيان‪:‬‬
‫رمز التصنيف‪:‬‬ ‫القطاع‪:‬‬
‫رقم التسجيل‪:‬‬
‫عنوان الكيان‪:‬‬
‫البريد اإللكتروني‪:‬‬ ‫جهة االتصال المفوضة‪:‬‬
‫رقم الهاتف‬
‫رقم الهاتف‪:‬‬
‫المتحرك‪:‬‬

‫اإلبالغ عن الحادث نيابة عن المتعاقدين‬ ‫‪.2‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬

‫اسم المتعاقد معه‪:‬‬

‫نوع العمل‪:‬‬
‫العنوان‪:‬‬

‫‪ .3‬معلومات عن الحادث‬
‫الوقت (‪ 24‬ساعة)‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ الحادث‪:‬‬
‫نوع الحادث‬
‫وفاة‬
‫إعاقة كلية دائمة‬
‫إعاقة جزئية دائمة‬ ‫اإلصابات المسببة لهدر الوقت‬
‫إصابات ينتج عنها هدر للوقت‬
‫مرض مهني ينتج عنه هدر للوقت‬
‫حادث خطير‬

‫‪ .4‬تفاصيل الحادث‬
‫وصف موجز للظروف الرئيسية‬
‫التي أدت إلى وقوع الحادث‪:‬‬
‫(يرجى إرفاق صفحات إضافية عند‬
‫الحاجة)‬
‫مكان الحادث في الموقع‪:‬‬
‫عنوان مكان العمل الذي وقع‬
‫الحادث به‪:‬‬
‫أخرى (يرجى تحديدها)‬ ‫طبية‬ ‫الشرطة‬ ‫التقارير ذات العالقة‪:‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫مرفقة‪:‬‬

‫‪ .5‬البيانات الخاصة بالشخص المصاب (بالنسبة لإلصابات)‬

‫في حالة الحادث الذي ينتج عنه إصابة أكثر من شخص‪ ،‬يجب استكمال المعلومات الخاصة بكل مصاب عبر استكمال نموذج مستقل‪.‬‬
‫المهنة‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬

‫صفحة ‪ 1‬من ‪6‬‬ ‫اإلطار التشريعي لنظام إدارة البيئة والصحة والسالمة – النموذج ‪ –G1‬اإلصدار ‪ – 2.1‬ديسمبر ‪2013‬‬

‫شخص آخر (زائر مثالً)‬ ‫موظف لدى المقاول‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫أشهر‬ ‫أعوام‬
‫أنثى‬ ‫ذكر‬
‫القسم (ب) – ملخص عن التحقيق في الحادث‬
‫تشغيل معدات دون تصريح‬
‫صيانة‪/‬خدمة معدات أثناء التشغيل‬
‫استخدام معدات‪/‬أدوات معيبة‬
‫االستخدام الخاطئ للمعدات‬
‫الرفع‪/‬التحميل‪/‬التنزيل في مكان بصورة خاطئة‬
‫تعيين موضع خاطئ لمهمة العمل‬
‫مزاح خشن‬
‫أخرى‬
‫معدات حماية شخصية غير كافية أو غير مناسبة‬
‫إضاءة غير كافية أو شديدة‬
‫االزدحام ‪ /‬قيود على التصرف‪/‬مدخل ضيق‬
‫عدم نظافة المكان أو عدم التنظيم‬
‫التعرض لضوضاء شديدة‬
‫التعرض إلشعاع‬
‫عطل في المعدات‬
‫الحالة البدنية‬
‫(إصابة سابقة‪/‬مرض سابق أو اإلجهاد أو اإلصابة بمرض‬
‫السكري أو خلل بسبب تناول عقاقير‪/‬مخدرات)‬
‫مستوى المهارات‬
‫(المهارات المطلوبة غير كافية أو االفتقار إلى التدريب على‬
‫المهارات أو قلة ممارسة المهارات)‬
‫اإلجهاد الذهني‬
‫(اإلحباط أو اتجاهات مشوشة‪/‬متناقضة أو عبء وجداني أو‬
‫القيام أنشطة خطيرة ال قيمة لها أو احتياج العمل إلى‬
‫التركيز‪/‬القدرة إصدار األحكام‬
‫أخرى‬
‫إشراف غير كاف من القيادات‬
‫تحقيق‪/‬تحليل غير كاف للحادث‬
‫صفحة ‪ 2‬من ‪6‬‬ ‫اإلطار التشريعي لنظام إدارة البيئة والصحة والسالمة – النموذج ‪ –G1‬اإلصدار ‪ – 2.1‬ديسمبر ‪2013‬‬
‫النموذج (‪)G1‬‬
‫التحقيق في حوادث السالمة والصحة المهنية الخطيرة‬
‫موظف بالكيان‬ ‫عالقة الشخص بالكيان‪:‬‬
‫تاريخ الميالد‪:‬‬ ‫الجنسية‪:‬‬
‫مدة الخدمة‪:‬‬ ‫رقم جواز السفر‪:‬‬
‫النوع‪:‬‬ ‫رقم هاتف جهة االتصال‪:‬‬
‫تفاصيل أسباب الحادث‪ :‬يدعمها تقرير التحقيق في الحادث‬ ‫‪.1‬‬
‫اإلخفاق في التأمين‬
‫اإلخفاق في التحذير‬
‫إزالة‪/‬تعطيل أجهزة السالمة‬
‫اإلخفاق في االستخدام الصحيح لمعدات‬
‫السبب المباشر‬
‫الحماية الشخصية‬
‫(تصرف غير آمن)‬
‫التشغيل بسرعة غير مناسبة‬
‫نقص في الوعي‪/‬المعرفة‬
‫قلة االنتباه‪ /‬التركيز‬
‫مخالفة‪/‬اختصار اإلجراءات الواجب إتباعها‬
‫أدوات تحكم أو حواجز غير كافية‬
‫نظام تنبيه أو إنذار غير كاف‬
‫تهوية غير كافية‬
‫مخاطر الحريق أو االنفجار‬
‫السبب المباشر‬
‫التعرض لحرارة مرتفعة‪/‬منخفضة‬
‫(ظروف غير آمنة)‬
‫غازات‪/‬غبار‪/‬أبخرة‪/‬أدخنة خطيرة‬
‫أدوات أو معدات أو مواد معيبة‬
‫أخرى‬
‫القدرة البدنية‬
‫(أي ضعف في الحواس أو عدم مالئمة‬
‫الحجم أو القوة أو وجود إعاقات جسدية)‬
‫الحالة العقلية‬
‫(ضعف القدرة على إصدار األحكام‬
‫الصحيحة أو ضعف في الذاكرة أو ضعف في‬
‫أسباب جذرية‬
‫الحالة الذهنية أو مخاوف أو اضطرابات‬
‫وجدانية)‬ ‫(العامل البشري)‬
‫السلوك‬
‫(الرغبة في توفير الوقت أو تجنب أمور‬
‫مزعجة أو إتباع آلية رقابية أو تأديبية غير‬
‫كافية أو سلوك عنيف غير مرغوب فيه)‬
‫خطأ بشري‬
‫تدريب‪/‬نقل للمعرفة غير كاف‬
‫أسباب جذرية‬
‫إجراءات عمل غير كافية‪/‬ناقصة (آلية تشغيل‬ ‫(عامل النظام)‬
‫قياسية)‬
 ‫النموذج (‪)G1‬‬

‫التحقيق في حوادث السالمة والصحة المهنية الخطيرة‬

‫إجراءات هندسية‪/‬تصميم‪/‬إجراءات تحكم غير كافية‬ ‫شراء‪/‬تداول مواد غير كافية‬

‫صيانة غير كافية‬ ‫أدوات‪/‬معدات غير كافية‬
‫تواصل غير كاف‬ ‫آلية غير كافية إلدارة‪/‬تقييم المخاطر‬
‫عمليات التفتيش المجدولة غير كافية‬ ‫آلية غير كافية إلدارة المقاولين‬
‫خطة غير كافية لالستجابة في حاالت الطوارئ‬ ‫آلية غير كافية إلدارة التغيير‬
‫أخرى‬

‫‪ .2‬تفاصيل اإلصابة‪ :‬يدعمها تشخيص بواسطة ممارس متخصص مرخص لتوفير خدمات الرعاية الصحية و‪ /‬أو تقرير طبي‬
‫عضة‪/‬لدغة (لسعة)‬
‫التعرض للسحق‪/‬إصابة داخلية‬
‫خلع مفصل‬
‫كسر‬
‫فتق‬
‫اضطرابات مزمنة في الهيكل العظمي‬
‫والعضالت ‪/‬إصابات الشد العضلي‬
‫المتكرر‬
‫تسمم‪/‬ابتالع مادة ذات أثر سام‬
‫مرض بالجهاز التنفسي‬
‫بتر بسبب اإلصابات‬ ‫خدوش‪/‬كدمات‬
‫ارتجاج‬ ‫حروق‬
‫جرح‪/‬تهتك‪/‬جرح‬
‫فقدان حاسة السمع‪/‬الصمم‬
‫مفتوح‬
‫جسم غريب أسفل الجلد‬ ‫صدمة كهربائية‬
‫مرض معد‬ ‫جسم غريب في العين‬
‫طبيعة اإلصابة‪/‬المرض‬
‫مرض مرتبط بإرتفاع‬
‫اعتالل‪/‬مرض مهني‬
‫درجة الحرارة‬
‫إصابة في‬
‫(إجهاد) نفسي‬
‫العصب‪/‬الحبل الشوكي‬
‫تسمم‪/‬استنشاق ذو أثر‬
‫شد عضلي‪/‬التواء مفصلي‬
‫سام‬
‫أخرى‬ ‫تهيج‪/‬مرض جلدي‬

‫التعرض لعضة‪ /‬لدغة‬

‫انهيار أو تهدم‬ ‫عوامل حيوية‬
‫(لسعة)‬
‫غبار‪/‬أدخنة‪ /‬غازات‬ ‫مواد كيمياوية‪/‬مواد‬
‫غرق‪/‬الغمر تحت الماء‬
‫تلف في ممتلكات‪/‬معدات‬ ‫مشعة‬
‫السقوط من مرتفعات‬ ‫كهرباء‬ ‫حرارة شديدة ‪/‬حريق‬
‫االصطدام بجسم‬ ‫آلية وقوع اإلصابة‪/‬المرض‬
‫إجهاد ذهني‬ ‫المناولة اليدوية‬ ‫متحرك‪ /‬التعرض‬
‫للسحق‪/‬صدمة مركبة‬
‫إصابة نافذة (اإلصابة بسن إبرة‪ ،‬جرح ناتج عن مثقاب)‬ ‫عنف مهني‬
‫االنزالق والتعثر‬
‫صوت‪/‬ضغط‬ ‫حركة متكررة‬
‫والسقوط‬
‫آلية أخرى غير محددة‪:‬‬ ‫االصطدام بجسم ساقط‬

‫ظروف بيئية‬ ‫حيز محصور‬ ‫حيوان‪/‬إنسان‬

‫مواد أو كيماويات‬ ‫عوامل معدية‬ ‫ماكينة‪/‬آلة ثابتة‬

‫العامل‬
‫معدات‪/‬أدوات‪/‬أجهزة ال تعمل بالطاقة الكهربائية‬ ‫ماكينة‪/‬آلة متحركة‬
‫المسبب‪/‬مصدراإلصابة‪/‬المرض‬
‫معدات‪/‬أدوات‪/‬أجهزة‬
‫سقاالت أو ساللم‬ ‫نقل على الطريق‪/‬مركبات‬ ‫تعمل بالطاقة‬
‫الكهربائية‬

‫صفحة ‪ 3‬من ‪6‬‬ ‫اإلطار التشريعي لنظام إدارة البيئة والصحة والسالمة – النموذج ‪ –G1‬اإلصدار ‪ – 2.1‬ديسمبر ‪2013‬‬
 ‫النموذج (‪)G1‬‬

‫التحقيق في حوادث السالمة والصحة المهنية الخطيرة‬

‫أخرى‬ ‫خندق‪/‬حفرة‬ ‫سن حاد‪/‬مشرط‪/‬إبرة‬

‫العين‬ ‫األذن‬ ‫فقرات الرقبة‬

‫الفم‬ ‫الجبهة‬ ‫الوجه (ما عدا العين)‬ ‫الرأس‪/‬الرقبة‬

‫فروة الرأس‪/‬الجمجمة‬ ‫األنف‬ ‫الرقبة‬

‫األعضاء التناسلية‬ ‫الظهر‬ ‫البطن‬

‫الجزع‬
‫الصدر‬ ‫العمود الفقري‬ ‫الحوض‬

‫األصابع (غير اإلبهام)‬ ‫المرفق‬ ‫الترقوة‬

‫الكتف‬ ‫اليد‬ ‫الساعد‬ ‫الطرف العلوي‬ ‫مكان‬

‫اإلصابة‪/‬‬
‫المعصم‬ ‫العضد‬ ‫اإلبهام‬
‫المرض في‬
‫القدم‬ ‫األرداف‬ ‫الكعب‬ ‫الجسم‬

‫أسفل الساق‬ ‫الركبة‬ ‫الورك‪/‬األريبة‬ ‫الطرف السفلي‬

‫أصابع القدم‬ ‫الفخذ‬

‫القلب‬ ‫المخ‬ ‫الشرايين‬

‫األعضاء‬
‫الكبد‬ ‫الكلى‬ ‫األمعاء‬
‫الداخلية‬
‫المعدة‬ ‫الطحال‬ ‫الرئة‬

‫أخرى‪:‬‬ ‫مرض مهني‬ ‫مرتبط بالحرارة‬ ‫عام‬

‫صفحة ‪ 4‬من ‪6‬‬ ‫اإلطار التشريعي لنظام إدارة البيئة والصحة والسالمة – النموذج ‪ –G1‬اإلصدار ‪ – 2.1‬ديسمبر ‪2013‬‬
 ‫النموذج (‪)G1‬‬

‫التحقيق في حوادث السالمة والصحة المهنية الخطيرة‬

‫اإلجراءات التصحيحية الرئيسية المتبعة فور وقوع الحادث (يرجى إرفاق صفحات إضافية عند الحاجة إلى مساحة إضافية للكتابة)‬ ‫‪.3‬‬
‫تاريخ اإلنجاز‬ ‫المسؤولية‬ ‫اإلجراءات‬ ‫رقم‬
‫‪1.‬‬
‫‪2.‬‬
‫‪3.‬‬

‫السبب (األسباب) الجذري للحادث‪ :‬رجاء مراجعة القسم "‪ ."1‬يرجى إرفاق صفحات إضافية عند الحاجة إلى مساحة إضافية للكتابة)‬ ‫‪.4‬‬

‫‪1.‬‬
‫‪2.‬‬
‫‪3.‬‬

‫اإلجراءات التصحيحية الرئيسية لمنع تكرار الحادث‬ ‫‪.5‬‬

‫التاريخ المستهدف‬ ‫الشخص المسؤول‬ ‫اإلجراءات‬ ‫رقم‬
‫‪1.‬‬
‫‪2.‬‬
‫‪3.‬‬

‫تكلفة الحادث (تقريبية‪/‬أفضل تقدير)‬ ‫‪.6‬‬

‫المبلغ (بالدرهم‬ ‫بند‪/‬مجال‬
‫رقم‬
‫اإلماراتي)‬
‫تكلفة اإلصابة (المعالجة‪ ،‬المستشفى‪ ،‬النقل‪ ،‬التأمين وغيرها)‬ ‫‪1‬‬
‫التكاليف القانونية (دعاوى التعويض‪ ،‬المالحقة القضائية‪ ،‬إلخ – القانون االتحادي رقم ‪)8‬‬ ‫‪2‬‬
‫التكاليف اإلنتاجية (تعطل العمل‪ ،‬التأخير‪ ،‬خسارة اإلنتاج‪ /‬األيام‪ ،‬المواد‪ ،‬المرتبات وغيرها)‬ ‫‪3‬‬
‫تكاليف األصول (االصالح والصيانة للممتلكات‪ ،‬الماكينات‪ ،‬المعدات‪ ،‬اإلنشاءات‪ ،‬المركبات وغيرها)‬ ‫‪4‬‬
‫تكاليف األصول (استبدال الممتلكات‪ ،‬الماكينات‪ ،‬المعدات‪ ،‬اإلنشاءات‪ ،‬المواد‪ ،‬المركبات وغيرها)‬ ‫‪5‬‬
‫إجراءات االنفاذ (الغرامة الصادرة عن السلطة)‬ ‫‪6‬‬
‫مسرح الحادث‪/‬تكلفة ترميم المنطقة (إجراءات تأمين المكان وتنظيفه وغيرها)‬ ‫‪7‬‬

‫تكاليف أخرى مرتبطة بالحادث‬ ‫‪8‬‬

‫التكلفة اإلجمالية‬ ‫‪9‬‬

‫‪ .7‬تقييم المخاطر (دراسة‪/‬تطبيق اإلجراءات التصحيحية وأدوات التحكم الالحقة للحادث)‬

‫في كثير من‬
‫متكرر‬ ‫متوقع‬ ‫ممكن‬ ‫نادر‬ ‫احتمال الحدوث‪:‬‬
‫االحيان‬
‫كارثية‬ ‫كبيرة‬ ‫متوسطة‬ ‫بسيطة‬ ‫ال تذكر‬ ‫شدة التبعات‪:‬‬
‫مرتفع‬
‫مرتفع‬ ‫متوسط‬ ‫منخفض‬ ‫مستوى المخاطر المتبقية‪:‬‬
‫للغاية‬

‫‪ .8‬إقرار من الشخص المصاب (إن كان ذلك ممكناً)‬

‫أقر بأن جميع المعلومات الواردة في هذه الوثيقة حقيقية وصحيحة وكاملة‪.‬‬
‫توقيع الشخص‬ ‫اسم الشخص‬
‫المصاب أو من ينوب‬ ‫المصاب أو من‬

‫صفحة ‪ 5‬من ‪6‬‬ ‫اإلطار التشريعي لنظام إدارة البيئة والصحة والسالمة – النموذج ‪ –G1‬اإلصدار ‪ – 2.1‬ديسمبر ‪2013‬‬
 ‫النموذج (‪)G1‬‬

‫التحقيق في حوادث السالمة والصحة المهنية الخطيرة‬

‫عنه‪:‬‬ ‫ينوب عنه‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‬

‫إقرار من الكيان المبلغ‬ ‫‪.9‬‬

‫أقر بأن جميع المعلومات الواردة في هذه الوثيقة صحيحة وكاملة‪.‬‬
‫مرفق تقرير كامل عن التحقيق في الحادث – وفقاً لإلطار التشريعي لنظام إدارة البيئة والصحة والسالمة إلمارة أبوظبي – اآللية (‪)11.0‬‬
‫بشأن التحقيق في الحوادث‬
‫األدلة ذات الصلة مرفقة بالتقرير (مثل‪ :‬نسخ من اإلجراءات المعمول بها‪ ،‬تصاريح العمل‪ ،‬صور‪ ،‬رسومات‪ ،‬صحف بيانات سالمة المواد‪،‬‬
‫نسخة من تقرير الشرطة‪ ،‬نسخة من التقرير الطبي‪ ،‬مقابالت وغيرها)‬
‫أقر بأن اإلجراءات التصحيحية الواردة في هذا النموذج‪/‬أو في تقرير التحقيق المرفق سوف يتم تطبيقها بالكامل في الوقت المطلوب‪.‬‬
‫التقرير مرفق‬ ‫تم إغالقه – تم استكماله‬ ‫وضع التحقيق في الحادث‬

‫الختم‬ ‫توقيع المدير التنفيذي‪/‬العضو‬

‫الرسمي‪:‬‬ ‫المنتدب (أعلى مدير)‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫لالستخدام الرسمي بواسطة السلطة المنظمة للقطاع‬

‫هل يستلزم الحادث قيام السلطة المنظمة‬ ‫هل يستلزم الحادث إبالغ مركز أبوظبي‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫نعم‬
‫للقطاع بالتحقيق فيه‪/‬متابعته؟‬ ‫للبيئة والصحة والسالمة؟‬
‫مالحظات‪:‬‬

‫تم إدخاله الى قاعدة البيانات بواسطة‬ ‫الختم‬

‫االسم‪:‬‬

‫التوقيع‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫راجعه‬

‫االسم‪:‬‬

‫التوقيع‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫مالحظة‪ :‬لن يتم إفشاء المعلومات الشخصية إلى الغير دون موافقة الكيان ما لم يكن ذلك ضرورياً بموجب القانون‪.‬‬

‫صفحة ‪ 6‬من ‪6‬‬ ‫اإلطار التشريعي لنظام إدارة البيئة والصحة والسالمة – النموذج ‪ –G1‬اإلصدار ‪ – 2.1‬ديسمبر ‪2013‬‬