‫‪14 /‬هـ‬ ‫‪/:‬‬ ‫التاريخ‬

‫المرفقات‪............................... :‬‬

‫إدارة األمن والسالمة‬

‫اليوم‪ .............:‬التاريخ‪ 14 / / :‬هـ الوقت‪ ...... :‬الموقع‪............. :‬‬

‫أجهزة اإلطفاء‪:‬‬ ‫‪-1‬‬

‫مالحظات‬ ‫الحالة‬ ‫النوع‬
‫طفايات الحريقـ‬
‫خراطيم المياه‬

‫أجهزة اإلنذار‪:‬‬ ‫‪-2‬‬

‫مالحظات‬ ‫الحالة‬ ‫النوع‬
‫لوحات إنذار الحريق‬
‫صناديقـ إنذار الحريق‬
‫كواشف الحريق (دخانـ – حرارة ‪ -‬غاز)‬

‫مسالك الهروب‪:‬‬ ‫‪-3‬‬

‫مالحظات‬ ‫الحالة‬ ‫النوع‬
‫المداخل الرئيسية ومخارج الطوارئ‬
‫الساللم والممرات‬
‫إنارة لوحات مخارج الطوارئ‬
‫نقاطـ التجمع للمبنى‬

‫مسببات الحريق‪:‬‬ ‫‪-4‬‬

‫مالحظات‬ ‫الحالة‬ ‫النوع‬
‫التوصيالت الكهربائية‬
‫المواد القابلة لالشتعال‬
‫التخزين العشوائي‬

‫نظافة الموقع وسالمته‪:‬‬ ‫‪-5‬‬

‫مالحظات‬ ‫الحالة‬ ‫النوع‬
‫الغرف الكهربائية‬
‫الغرف الميكانيكية( المضخة)‬
‫غرف التكييف‬

‫مالحظات أخرى‪:‬‬ ‫‪-6‬‬

‫‪.......................................................................................................................................................................‬‬
‫التوقيع‪:‬‬ ‫أسم فني السالمة‪:‬‬
‫التوقيع‪:‬‬ ‫مسؤول السالمة‪:‬‬