‫تحقيق في الحوادث وحاالت عدم المطابقة‬

‫معلومات عن الحادث‬
‫التاريخ‪:‬‬ ‫رقم تقرير حادث العمل‪:‬‬

‫معلومات الموظف المتعرض للحادث‪:‬‬

‫العنوان‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬
‫رقم الهاتف‪:‬‬ ‫العمر‪:‬‬
‫اسم المشرف المباشر‪:‬‬ ‫المسمى الوظيفي‪:‬‬
‫مدة التوظيف في نفس الوظيفة‪:‬‬ ‫مدة التوظيف في الشركة‪:‬‬
‫□ وظيفة مؤقتة‬ ‫□ عقد خاص‬ ‫□ عمل جزئي‬ ‫□ عمل كلي‬ ‫تصنيف الموظف‪:‬‬
‫الجزء المصاب‪:‬‬ ‫□ أخرى‬ ‫□ خلع‬ ‫□ كدمة‬ ‫طبيعة اإلصابة‪:‬‬
‫………………………‬
‫□ ‪Near Miss‬‬ ‫□ إصابة داخلية‬ ‫□ خدش ‪ /‬كشط‬ ‫□ التواء‬
‫مالحظات‪:‬‬ ‫□ دخول أجسام غريبة‬ ‫□ تمزق ‪ /‬قطع‬ ‫□ كسر‬
‫□ تفاعل كيميائي‬ ‫□ بتر عضو‬ ‫□ حرق‬
‫اسم وعنوان الجهة المعالجة‪:‬‬ ‫المعالجة‪:‬‬
‫داخل موقع العمل‬ ‫□ إسعاف أولي‬
‫□ طبيب خارجي‬
‫□ مستشفى‬
‫□ ال‬ ‫□ نعم‬ ‫هل تم التواصل بالحادث مع مؤسسة‪ C‬الضمان االجتماعي ‪ /‬وزارة العمل ؟‬

‫األضرار في الممتلكات‪:‬‬
‫وصف األضرار‪:‬‬ ‫المعدات ‪ /‬األدوات ‪ /‬المواد المتأثرة‬
 ‫تحقيق في الحوادث وحاالت عدم المطابقة‬

‫الرجاء وصف الحالة بوضوح (إرفاق صور أو مخططات‪ C‬بيانية حسب‪ C‬الحاجة)‪:‬‬

‫أسماء الشهود في الموقع‪:‬‬

‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫المسببات الجذرية للحادث ( يرجى تحديد جميع النقاط ذات العالقة)‬
‫مشاكل إدارية‬ ‫ظروف غير آمنة‬
‫نقص في السياسات‪ C‬واإلجراءات المكتوبة‬ ‫تصميم غير آمن لمكان العمل‬
‫لم يتم التأكيد على تطبيق سياسات السالمة العامة‪C‬‬ ‫ازدحام منطقة العمل‬
‫لم يتم تعريف المخاطر‬ ‫مواد خطرة‬
‫لم يتم توفير أدوات الحماية الشخصية‬ ‫خطر الحريق أو االنفجار‬
‫تدريب غير كافي على العمل‬ ‫تهوية غير كافية‬
‫تدريب غير كافي للمشرفين على العمل‬ ‫تخزين غير مناسب للمواد‬
‫نقص في الصيانة التصحيحية والوقائية‬ ‫أدوات أو معدات غير مناسبة‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫تصرفات غير آمنة‬
‫طرق عمل غير مناسبة‬
‫خرق لقواعد السالمة العامة‪C‬‬
‫استخدام خاطئ أو عدم استخدام ألدوات الحماية الشخصية‬
‫العمل دون تصريح‬
‫فشل الحماية أو التحذير‬
‫العمل بسرعة غير مناسبة‬
‫غياب أجهزة وأدوات السالمة‬
 ‫تحقيق في الحوادث وحاالت عدم المطابقة‬

‫إشراف غير كافي على العمل‬ ‫معرفة غير كافية بالوظيفة‬ ‫لم يتم استخدام أدوات السالمة ‪ /‬الحماية‬
‫تخطيط غير مناسب للعمل والوظائف‬ ‫ظروف العمل تؤدي إلى انزالق‬ ‫تحميل أو تحريك غير مناسب‬
‫ممارسات‪ C‬توظيف غير مناسبة لطبيعة ومتطلبات العمل‬ ‫سوء ترتيب مكان العمل‬ ‫حمل أوزان غير مناسبة‬
‫فحص غير مناسب أو غير كافي لمكان العمل‬ ‫إزعاج مكان العمل‬ ‫التعامل مع آليات متحركة ‪ /‬أثناء تشغيلها‬
‫أدوات ومعدات غير مناسبة‬ ‫عدم الحماية الكافية من األخطار‬ ‫ضجيج‬
‫تصميم غير آمن لمكان العمل‬ ‫أدوات ‪ /‬معدات تالفة‬ ‫استخدام الكحول أو المخدرات‬
‫الجدولة الزمنية لألعمال غير واقعية‬ ‫إضاءة غير كافية‬ ‫التسرع في العمل دون لزوم‬
‫سوء تصميم العمليات‬ ‫عدم الحماية الكافية من خطر السقوط‬ ‫التصرف غير اآلمن من اآلخرين‬
‫أخرى‪:‬‬ ‫أخرى‪:‬‬ ‫أخرى‪:‬‬
‫تحليل الحادث‪:‬‬
‫استخدم تحليل األسباب الجذرية الموضح أعاله‪ ،‬قم بتحديد السبب ‪ /‬األسباب الجذرية للحادث بأكبر قدر ممكن من التفاصيل‪:‬‬
‫عدم التاكد من المعده قبل االستخدام‬
‫عدم استخدام معدات الوقاية الشخصيه المناسبه‬

‫ما هي احتمالية أن يتكرر الحادث مرة أخرى ؟‬ ‫مدى التضرر الناتج ‪ /‬كان من الممكن أن ينتج عن الحادث ؟‬
‫□ نادرة‬ ‫□ متوسطة‬ ‫□ عالية‬ ‫□ غير خطر‬ ‫□ خطر‬ ‫□ خطر جداً‬
‫اإلجراءات التصحيحية‬
‫تاريخ االنتهاء‬ ‫المسؤول‬ ‫التاريخ‬ ‫وصف اإلجراءات الالزمة لمنع تكرار المشكلة‬
‫المطلوب‬
 ‫تحقيق في الحوادث وحاالت عدم المطابقة‬

‫اإلجراءات الوقائية‬
‫تاريخ االنتهاء‬ ‫المسؤول‬ ‫التاريخ‬ ‫وصف اإلجراءات الالزمة لمنع حدوث المشكلة‬
‫المطلوب‬

‫مالحظات المتابعة‬
‫هل تم تصحيح ‪ /‬إلغاء المسبب الجذري للحادث ؟‬
‫□ ال (تحديد وتطبيق إجراءات تصحيحية جديدة – توضح أدناه مع الخطة الزمنية الالزمة لذلك)‬ ‫□ نعم (إغالق الحالة)‬

‫اإلجراءات التصحيحية المعدلة‬

‫تاريخ االنتهاء‬ ‫المسؤول‬ ‫التاريخ‬ ‫اإلجراءات التصحيحية الجديدة أو التواريخ الجديدة لإلجراءات التصحيحية السابقة‬
‫المطلوب‬

‫اإلجراءات الوقائية المعدلة‬

‫تاريخ‬ ‫المسؤول‬ ‫التاريخ‬ ‫اإلجراءات الوقائية الجديدة أو التواريخ الجديدة لإلجراءات الوقائية السابقة‬
 ‫تحقيق في الحوادث وحاالت عدم المطابقة‬

‫االنتهاء‬ ‫المطلوب‬

‫‪Who‬‬ ‫من الذي تعرص إلصابة‪ ،‬أوعانى من االعتالل أو تأثر بأي طريقة من الطرق بالحادث قيد التحقيق؟‬
‫‪Where‬‬ ‫اين وقع الحادث ؟‬
‫‪When‬‬ ‫متى وقع الحادث ؟‬

‫‪What‬‬ ‫ما الذي حدث لدى وقوع الحادث؟‬

‫‪How‬‬ ‫كيف وقع الحادث ؟؟‬
‫‪Why‬‬ ‫لماذا وقع الحادث؟؟‬

‫مهندس الصحة والسالمة المهنية‬

‫ممثل اإلدارة‬

‫…………‪.‬‬