‫‪No.

PS-02-01 v1‬‬
‫مثلث أو هرم السلامة‬
‫‪Safety Triangle / Pyramid‬‬
‫التحقيق في الحوادث‬
‫‪4‬‬ ‫إعداد ‪ :‬م‪ .‬مرتضى الرويعي‬ ‫الاثنين ‪ 10‬جمادى الثانية ‪1439‬هـ‬

‫في عام ‪ ،1969‬قام الأمريكي فرانك بيرد بدراسة الحوادث الصناعية إستنادا إلى دراسة‬
‫سابقة للأمريكية هربرت هاينريش التي كانت تعتمد على عينات غير عشوائية‪ .‬فقد حلل‬
‫بيرد ‪ 1,752,498‬حادث من ‪ 297‬شركة مختلفة المجال الصناعي ‪ ،‬عدد موظفين تجاوز‬
‫‪ 1,750,000‬موظف‪.‬‬

‫تشمل وفاة‪ ،‬حالة عجز‪ ،‬حالات‬

‫وقت ضايع (ترقيد في‬ ‫‪1‬‬
‫المستشفى‪ ،‬إعادة تأهيل‪ ،‬إجازة‬
‫‪1‬‬
‫مرضية) أو حالات علاج طبي‪.‬‬ ‫‪Major Injury‬‬
‫‪Major Injury‬‬
‫اصابة جسيمة‬
‫حالات الإسعافات‬ ‫اصابة جسيمة‬
‫الأولية‬ ‫‪29‬‬
‫‪10‬‬
‫‪Minor Injury‬‬
‫‪Minor Injury‬‬
‫إصابة طفيفة‬
‫إصابة طفيفة‬
‫‪30‬‬ ‫‪300‬‬
‫‪Damage Only‬‬ ‫‪Near Miss‬‬
‫خسارة مادية (تلف)‬ ‫حوادث وشيكة الوقوع‬
‫‪600‬‬
‫‪Near Miss‬‬ ‫نتائج دراسة هاينريش ‪(1931) H. W. Heinrich‬‬
‫اصابة طفيفة‬ ‫إن لكل إصابة جسيمة ‪ 29‬إصابة طفيفة يتبعها ‪300‬‬
‫حادث وشيك الوقوع‪.‬‬
‫نتائج دارسة بيرد ‪)1969( Bird‬‬

‫السلامة المهنية بسهولة‬

‫‪http://firesafetyeng.blogspot.com/‬‬
‫مدونة الوقاية‬
‫‪alruwaie@gmail.com‬‬ ‫‪@firesafetyeng‬‬
‫‪No. PS-02-01 v1‬‬
‫وصف الحادث‬
‫‪5Ws 1H‬‬
‫التحقيق في الحوادث‬
‫‪4‬‬ ‫إعداد ‪ :‬م‪ .‬مرتضى الرويعي‬ ‫الاثنين ‪ 10‬جمادى الثانية ‪1439‬هـ‬

‫يمكن وصف الحادث من خلال ‪ 6‬أسئلة والتي تسمى بالإنجليزية ‪ 5Ws 1H‬وهي أسئلة‪:‬‬
‫ماذا ومن ومتى وأين ولماذا وكيف‪.‬‬

‫‪What‬‬
‫ماذا‬

‫‪How‬‬ ‫ماذا حدث؟‬ ‫‪Why‬‬

‫كيف‬ ‫لماذا‬
‫وصف‬
‫كيف حدث؟‬ ‫لماذا حدث؟‬
‫الحادث‬
‫‪5W 1H‬‬
‫‪Who‬‬ ‫‪When‬‬
‫من‬ ‫متى‬

‫من الضحية‬ ‫‪Where‬‬ ‫متى حدث؟‬

‫والمسؤول ؟‬ ‫أين‬

‫أين حدث؟‬

‫السلامة المهنية بسهولة‬

‫‪http://firesafetyeng.blogspot.com/‬‬
‫مدونة الوقاية‬
‫‪alruwaie@gmail.com‬‬ ‫‪@firesafetyeng‬‬
 ‫‪No. PS-02-01 v1‬‬
‫مسببات الحوادث‬
‫‪Accident Causes‬‬
‫التحقيق في الحوادث‬
‫‪4‬‬ ‫إعداد ‪ :‬م‪ .‬مرتضى الرويعي‬ ‫الاثنين ‪ 10‬جمادى الثانية ‪1439‬هـ‬

‫الاسباب المباشرة ‪ :immediate causes‬الإجراءات التي يتخذها العامل وظروف العمل غير‬
‫الآمنة التي تكون لها تأثير مباشر لوقوع الحدث‪.‬‬
‫الأسباب الجذرية‪/‬الضمنية ‪ :Root/underlying causes‬عوامل ذات علاقة بالإدارة مثل‬
‫قصور أنظمة إدارة السلامة التي لها تأثير على وقوع الحدث أو عدمه‪.‬‬

‫الأسباب المباشرة‬
‫الأسباب الضمنية‬
‫الأسباب الجذرية‬

‫السلامة المهنية بسهولة‬

‫‪http://firesafetyeng.blogspot.com/‬‬
‫مدونة الوقاية‬
‫‪alruwaie@gmail.com‬‬ ‫‪@firesafetyeng‬‬
‫‪No. PS-02-01 v1‬‬
‫طرق كشف عن الاسباب‬
‫التحقيق في الحوادث‬
‫الجذرية للحوادث‬
‫‪4‬‬ ‫إعداد ‪ :‬م‪ .‬مرتضى الرويعي‬ ‫الاثنين ‪ 10‬جمادى الثانية ‪1439‬هـ‬

‫قد تحدث الحوادث في أي مرحلة من العمل‪ ،‬فقد تكون الأسباب‬

‫الجذرية هى المنبع‪.‬‬
‫أهم المناهج للكشف عن الأسباب الجذرية ‪ ،‬التالي‪:‬‬

‫هيكل‬
‫السمكة‬

‫لماذا ‪5‬‬

‫تحليل‬
‫باريتو‬

‫مخطط‬
‫البعثرة‬
‫والإنحدار‬

‫السلامة المهنية بسهولة‬

‫‪http://firesafetyeng.blogspot.com/‬‬
‫مدونة الوقاية‬
‫‪alruwaie@gmail.com‬‬ ‫‪@firesafetyeng‬‬
 ‫‪No. PS-02-01 v1‬‬
‫أسئلة لماذا الخمسة (لماذا ‪)5‬‬
‫‪(5W) 5 Why Analysis‬‬
‫التحقيق في الحوادث‬
‫‪4‬‬ ‫إعداد ‪ :‬م‪ .‬مرتضى الرويعي‬ ‫الاثنين ‪ 10‬جمادى الثانية ‪1439‬هـ‬

‫تساعد منهجية أسئلة لماذا الخسمة في معرفة الأسباب الجذرية (الرئيسية المخفية) لوقوع‬
‫الحادث‪ .‬إبتكرها الياباني " ساكيشي تويوتا " وهو والد مؤسـس شركة تويوتا‪.‬‬
‫يتم طرح السؤال "لماذا؟"‪ ،‬من الناحية المثالية خمس مرات‪ ،‬مثلا‪:‬‬
‫لماذا حدث الحادث؟ لماذا حدث الآن؟ لماذا حدث بهذا الشكل؟ لماذا لم نتمكن من الوقاية‬
‫منه؟ لماذا لم يتمكن الموظف أو رئيسه من حله أو التقليص من توابعه؟‬

‫سبب مباشر‬ ‫الموظف إنزلق من أرضية دورة المياه‬

‫بسبب‬
‫سبب غير مباشر (بشري)‬ ‫الارضية كانت مبللة بالصابون‬

‫سبب غير مباشر (بشري)‬ ‫عامل النظافة لم ينشف الأرضية‬ ‫لماذا؟‬

‫سبب غير مباشر (بشري)‬ ‫عامل النظافة كان مشغول‬ ‫‪5‬‬
‫سبب جذري (شخصي)‬ ‫عامل النظافة يقوم بأكثر من مهمة (غسيل السيارات‪،‬‬
‫تقديم الشاي‪ ،‬توصيل ظروف البريدية)‬ ‫منهج ياباني الأصل‬

‫سبب جذري (إداري وتنظيمي)‬ ‫راتب عامل النظافة قليل‪ ،‬لا يوجد وصف وظيفي‬
‫للعامل‪ ،،‬نقص في طاقم التشغيل‬

‫السلامة المهنية بسهولة‬

‫‪http://firesafetyeng.blogspot.com/‬‬
‫مدونة الوقاية‬
‫‪alruwaie@gmail.com‬‬ ‫‪@firesafetyeng‬‬
 ‫‪No. PS-02-01 v1‬‬
‫هيكل السمكة‬
‫‪FishBone Diagram‬‬
‫التحقيق في الحوادث‬ ‫‪Cause and Effect Analysis‬‬
‫‪4‬‬ ‫إعداد ‪ :‬م‪ .‬مرتضى الرويعي‬ ‫الاثنين ‪ 10‬جمادى الثانية ‪1439‬هـ‬

‫إبتكره بروفيسور ياباني كارو إيشيكاوا أحد مطوري أدارة الجودة وقد إستخدام المخطط في‬
‫نطاق واسع في الستينات ‪ 1960s‬تحت مسميات مختلفة مثل‪ :‬مخطط السبب والتأثير و‬
‫مخطط إيشيكاوا‪ .‬يعتبر وسيلة جيدة في حصر الأسباب الممكنة و بما فيها الغير متوقعة‬
‫التي قد تؤدي إلى وقوع الحوادث‪.‬‬

‫المواد‬ ‫المعدة‬
‫مساحات الزجاج لاتعمل جيدا‬
‫جودة الإطارات رديئة‬
‫منهج ياباني الأصل‬ ‫الأنوار ضعيفة‬
‫الفرامل غير جيدة‬

‫الأسباب ‪Causes‬‬
‫الناس (من؟)‬
‫حادث مروري‬ ‫جو ممطر وعاصف‬
‫المهمة‬ ‫الطريق مزدحم‬
‫(التأثير ‪)Effect‬‬ ‫نقاط عمياء كثيرة (المباني)‬
‫المشوار طويل‬
‫الوجهة غير مدروسة‬
‫العامل‬ ‫البيئة‬
‫الادارة‬ ‫)أين(‬
‫عدم وجود إشارات تحذرية‬

‫السلامة المهنية بسهولة‬

‫‪http://firesafetyeng.blogspot.com/‬‬
‫مدونة الوقاية‬
‫‪alruwaie@gmail.com‬‬ ‫‪@firesafetyeng‬‬
‫‪No. PS-02-01 v1‬‬
‫تحليل شجرة الأخطاء‪ /‬السلبيات‬
‫)‪Fault Tree Analysis - (FTA‬‬
‫التحقيق في الحوادث‬
‫‪4‬‬ ‫إعداد ‪ :‬م‪ .‬مرتضى الرويعي‬ ‫الاثنين ‪ 10‬جمادى الثانية ‪1439‬هـ‬

‫هو رسم تحليلي يوضح العمليات و الإحتمالات المتاحة أثناء وقوع الحادث‪.‬‬
‫يتم إدراج الإحتمالات المسببة أسفل الحدث الاكبر‪.‬‬

‫كسر موظف يده بعد‬

‫تعثره بكابل كهربائي‬
‫الحدث الأكبر‪.‬‬
‫أو‬

‫تعثر على‬ ‫تدلي الكابل‬

‫لم يرى الكابل‬
‫الكابل‬ ‫على الأرضية‬

‫عدم إدارك‬
‫إعتراض على‬
‫قلة الإضاءة‬ ‫الخطر‬ ‫إهمال المسبب‬
‫طريق المرور‬
‫للمسبب‬

‫المسئول غير‬
‫لا يوجد صيانة‬
‫محدد‬

‫السلامة المهنية بسهولة‬

‫‪http://firesafetyeng.blogspot.com/‬‬
‫مدونة الوقاية‬
‫‪alruwaie@gmail.com‬‬ ‫‪@firesafetyeng‬‬
 ‫‪No. PS-02-01 v1‬‬ ‫تحليل باريتو (قاعدة ‪)20 - 80‬‬
‫‪Pareto Analysis‬‬
‫التحقيق في الحوادث‬
‫‪4‬‬ ‫إعداد ‪ :‬م‪ .‬مرتضى الرويعي‬ ‫الاثنين ‪ 10‬جمادى الثانية ‪1439‬هـ‬

‫هو أسلوب إحصائي للعا ِلم الإقتصادي الإيطالي فيلفريدو باريتو يقول أن ‪ %80‬من الآثار‬
‫الناتجة تكون سبب ‪ %20‬من الأسباب‪ .‬يمكننا التركيز على الأسباب القليلة المسببة لمعظم‬
‫الحوادث والتي يكون لها تأثير كبير على القضاء عليها‪.‬‬
‫مثل‪ %20 :‬من سائقين السيارات يسببوا ‪ %80‬من الحوداث المرورية‬

‫الأسباب‬ ‫التأثيرات‬ ‫التأثيرات‬ ‫النتائج‬

‫منهج إيطالي الأصل‬

‫‪Core Cutting Defect Hours‬‬

‫‪70‬‬ ‫‪100.0%‬‬
‫‪60‬‬ ‫‪80.0%‬‬
‫‪50‬‬
‫‪40‬‬ ‫‪60.0%‬‬
‫‪30‬‬ ‫‪40.0%‬‬
‫‪20‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪20.0%‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.0%‬‬
‫‪Burr‬‬ ‫‪Bent‬‬ ‫‪Dent Scratch Shape‬‬

‫‪Vital Few‬‬ ‫‪Useful Many‬‬ ‫‪Cumulative %‬‬

‫السلامة المهنية بسهولة‬

‫‪http://firesafetyeng.blogspot.com/‬‬
‫مدونة الوقاية‬
‫‪alruwaie@gmail.com‬‬ ‫‪@firesafetyeng‬‬
‫‪No. PS-02-01 v1‬‬ ‫مخطط البعثرة والانحدار‬
‫‪Scatter Chart‬‬
‫التحقيق في الحوادث‬
‫‪4‬‬ ‫إعداد ‪ :‬م‪ .‬مرتضى الرويعي‬ ‫الاثنين ‪ 10‬جمادى الثانية ‪1439‬هـ‬

‫تساعد الرسومات المبعثرة فى التحقق من مدى تأثير السبب الجذري المكتشف في‬
‫الحوادث المهنية المشابهة‪.‬‬

‫‪r = -1‬‬ ‫‪r=0‬‬ ‫‪r=1‬‬ ‫‪r > +0.65 or -0.65 as‬‬

‫دليل على علاقة جيدة‬
‫ترابط سلبي‬ ‫لا يوجد أى ترابط‬ ‫ترابط إيجابي مثالي‬

‫إتجاه البيانات في رسم مبعثر يشير إلى نوع العلاقة‬

‫بسهولة‬
‫المهنية بسهولة‬
‫السلامة المهنية‬
‫السلامة‬
‫‪http://firesafetyeng.blogspot.com/‬‬
‫الوقاية‬
‫مدونةالوقاية‬
‫مدونة‬
‫‪http://firesafetyeng.blogspot.com/‬‬
‫‪alruwaie@gmail.com‬‬
‫‪alruwaie@gmail.com‬‬
‫‪@firesafetyeng‬‬
‫‪@firesafetyeng‬‬
 ‫الوقاية‬
‫‪Protection‬‬

‫علوم البيئة واإلستدامة‬

‫‪Environmental Science and Sustainability‬‬

‫المحافظة‬

‫الوقاية‬
‫‪Protection‬‬

‫جميع المنشورات التعليمية المعروضة في‬

‫المدونة‪ ،‬صالحة للنسخ والتحميل و الطباعة من‬
‫أجل التعليم والتدريب والتوعية‪ ،‬بشرط عدم‬
‫طمس بيانات المدونة‪ .‬في حال وجود خطأ غير‬
‫مقصود في أحد المنشورات‪ ،‬يمكنكم التواصل‬
‫معنا عبر البريد الالكتروني المبين في الأسفل‪.‬‬
‫‪http://firesafetyeng.blogspot.com/‬‬
‫‪alruwaie@gmail.com‬‬
‫‪20 Apr 2019 - 1441‬‬