‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/:‬‬ ‫التاريخ‬

‫المرفقات‪............................... :‬‬

‫إدارة األمن والسالمة‬

‫الموقع‪............................ :‬‬ ‫الوقت‪.................. :‬‬ ‫‪ 14 /‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬ ‫اليوم‪.................:‬‬

‫أجهزة اإلطفاء‪:‬‬ ‫‪-1‬‬
‫مالحظات‬ ‫الحالة‬ ‫النوع‬
‫طفايات الحريقـ‬
‫خراطيم المياه‬
‫أجهزة اإلنذار‪:‬‬ ‫‪-2‬‬
‫مالحظات‬ ‫الحالة‬ ‫النوع‬
‫لوحات إنذار الحريق‬
‫صناديقـ إنذار الحريق‬
‫كواشف الحريق (دخانـ – حرارة ‪ -‬غاز)‬
‫مسالك الهروب‪:‬‬ ‫‪-3‬‬
‫مالحظات‬ ‫الحالة‬ ‫النوع‬
‫المداخل الرئيسية ومخارج الطوارئ‬
‫الساللم والممرات‬
‫إنارة لوحات مخارج الطوارئ‬
‫نقاطـ التجمع للمبنى‬
‫مسببات الحريق‪:‬‬ ‫‪-4‬‬
‫مالحظات‬ ‫الحالة‬ ‫النوع‬
‫التوصيالت الكهربائية‬
‫المواد القابلة لالشتعال‬
‫التخزين العشوائي‬
‫نظافة الموقع وسالمته‪:‬‬ ‫‪-5‬‬
‫مالحظات‬ ‫الحالة‬ ‫النوع‬
‫الغرف الكهربائية‬
‫الغرف الميكانيكية( المضخة)‬
‫غرف التكييف‬
‫مالحظات أخرى‪:‬‬ ‫‪-6‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫التوقيع‪:‬‬ ‫أسم فني السالمة‪:‬‬
‫التوقيع‪:‬‬ ‫مسؤول السالمة‪:‬‬