‫ملحق رقم (‪)02‬‬

‫اجلمهوريــــــة اجلزائريـــــــة الدميقراطيـــــــة الشعبيـــــــــة‬

‫وزارة الداخلية و اجلماعات احمللية و التهيئة العمرانية‬
‫‪Wilaya:‬‬ ‫…‪….……………………………….‬‬ ‫………‪………………….‬‬ ‫والية ‪:‬‬
‫‪Daira :‬‬ ‫…‪….……………………………….‬‬ ‫………‪………………….‬‬ ‫دائرة ‪:‬‬
‫‪Commune :‬‬ ‫…………………‪….‬‬ ‫………‪………………….‬‬ ‫بلدية ‪:‬‬

‫بطاقة تقنية تتعلق بطلب رخصة استغالل مؤسسة تسلية و ترفيه‬

‫صاحب المؤسسة ‪Propriétaire de l’établissement..............................................................................................:‬‬

‫عنوان المؤسسة ‪Adresse de l’établissement........................................................................................................ :‬‬
‫مساحة المؤسسة ‪Superficie de l’établissement................................................................................................. :‬‬
‫حدود المؤسسة ‪Périmètre de l’établissement..................................................................................................:‬‬
‫‪......................................................................................SUD‬‬ ‫الشمال ‪.........................................................NORD‬الجنوب‬
‫‪................................................................................OUEST‬‬ ‫الشرق ‪..............................................................EST‬الغرب‬
‫نوع الخدمات المقدمة‪Type de prestation................................................................................................................:‬‬
‫قدرة استقبال الجمهور‪Capacité d’accueil de public.........................................................................................:‬‬
‫المستخدمين (العدد)‪Employés (nombre) : ................................................................................................................. :‬‬

‫الوصف التقني للمشروع‪Description technique du projet.....................................................................:‬‬

‫الهياكل و البنايات ‪Structures et immeuble............................................................................................................. :‬‬
‫كتامـــة ‪Etanchéité..............................................................................................................................................................:‬‬
‫التجهيزات و الوسائل ‪Equipements et moyens.......................................................................................................:‬‬
‫العلو و عدد الطوابق ‪Hauteur et nombre d’étages............................................................................................. :‬‬
‫مصادر التموين بالماء ‪Sources d’approvisionnement en eau..................................................................... :‬‬
‫التجهيزات العادية‪Equipements Ordinaires............................................................................................................:1‬‬
‫‪....................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪1‬‬
‫‪ -‬كل األجهزة التي تستعملها مؤسسة التسلية و الترفيه من أجل ممارسة نشاطاتها‪.‬‬
 Equipements d’électricité .................................................................................................. :‫التجهيزات الكهربائية‬
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................

Approvisionnement en Gaz................................................................................................. :‫مصادرالتزود بالغاز‬

....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................

Réseau d’assainissement ................................................................................................ : ‫شبكة الصرف الصحي‬

Equipements anti-incendie.......................................................................................... : ‫معدات مكافحة الحرائق‬
‫عدد مطافئ ثاني أكسيد الكربون‬ ‫عدد مطافئ الماء‬
Nombre d’extincteurs co2 Nombre des extincteurs a Eau

Nombre d’extincteurs à poudre ‫عدد المطافئ الغبارية‬

Nombre d’extincteurs à mousse ‫عدد المطافئ الرغوية‬

Issues de secours ‫عدد مخارج النجدة‬

Détecteurs de feu ‫نظام كشف الحريق‬

Description des issues: ‫وصف وضعية المخارج‬

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Inexistant ‫غير متوفرة‬ Existant ‫متوفرة‬ :Boite à Pharmacie ‫علبة اإلسعافات األولية‬

Inexistant ‫غير متوفرة‬ Existant ‫ متوفرة‬:Couvert anti-incendie ‫غطاء مضاد للحرائق‬

Réservoir d’eau pour le réseau anti-incendie ‫خزان مائي خاص بشبكة مكافحة الحرائق‬
Inexistant ‫غير متوفرة‬ Existant ‫متوفرة‬
La Lance )‫(خرطوم للحرائق مسلح‬

Inexistant ‫غير متوفرة‬ Existant ‫متوفرة‬

Plaques d’indication d’issue de secours ‫الفتات تبين مخارج النجدة‬

Inexistant ‫غير متوفرة‬ Existant ‫متوفرة‬

____________________

‫ في الخانات المناسبة‬x ‫ضع عالمة‬